DAFTAR TILIK MONITORING DAN EVALUASI KETERSEDIAAN LOGISTIK COVID-19

INSTALASI FARMASI KABUPATEN / KOTA

LOKASI :
TANGGAL :
KAB/KOTA :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

PENGELOLAAN VAKSIN
1 Jumlah Vaksin Yang diterima
a. Sinovac
b. Astrazeneca
c. Moderna
d. Sinopharm
e. Lainnya

2 Jumlah Vaksin Yang digunakan

3 Sisa Stok Vaksin

a. Sinovac
b. Astrazeneca
c. Moderna
d. Sinopharm
e. Lainnya
PERALATAN PENDUKUNG DAN LOGISTIK LAINNNYA
BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai)
-Alkohol Swab
5
-Disposafe safety box
-Syringe / ADS
6 Anafilaktik Syock Kit
Jumlah Kejadian Anafilaktik
7 Syock

PENGELOLAAN APLIKASI SMILE JUMLAH VAKSIN BESERTA LOGISTIK PENUNJANG

Keterisian Data Penerimaan dan

Pengeluaran

- Jumlah Stok pada SMILE

8

- Jumlah Stok Fisik

9 Kendala Penggunaan Aplikasi

SMILE

Tim Monev Logistk Covid - 19

Mengetahui 1. ___________________
NIP.

2. ___________________
NIP.

….............................. 3. ___________________
NIP.

4.___________________
NIP.
 DAFTAR TILIK MONITORING DAN EVALUASI KETERSEDIAAN LOGISTIK COVID-19
PUSKESMAS

LOKASI :
TANGGAL :
KAB/KOTA :

NO URAIAN ADA TIDAK JUMLAH KETERANGAN

SUMBERDAYA MANUSIA
1. Jumlah Vaksinator
Dokter
Perawat
Bidan
TEMPAT PELAKSANAAN VAKSINASI
2 Ruang Pelaksanaan Vaksinasi
Ruang Tunggu Setelah Pelaksanaan
Vaksinasi
PENGELOLAAN VAKSIN

3 Jumlah Vaksin Yang diterima

4 Jumlah Vaksin Yang digunakan

5 Sisa Stok Vaksin

Stok Vaksin dengan ED Maret 2021

6 dan ED Mei 2021

7 Kapasitas penyimpanan Vaksin

8 Suhu Refrigerator vaksin (2 - 8 c)

9 Ketersediaan Alat Pemantau Suhu

(thermometer muller, fridge tag, dll)
*terkalibrasi minimal satu kali/tahun
 NO URAIAN ADA TIDAK JUMLAH KETERANGAN
10 Ketersediaan Grafik Suhu (harian)

11 ketersediaan vaccine carrier / cold

box / cool pack

12 SOP Penerimaan Vaksin

13 SOP Penyimpanan Vaksin

14 SOP Pendistribusian Vaksin

15 Penanggungjawab penyimpan vaksin

(SK)

16 Ketersediaan kartu stok vaksin

(pencatatan penerimaaan pengeluaran
vaksin)

17 Ketersediaan Generator yang berfungsi

dengan baik untuk menjamin jika
terjadi listrik padam

18 Ketersediaan Alat Pemadam

Kebakaran

19 Ketersediaan Dokumentasi Laporan

Penerimaan dan Pemakaian Vaksin

PERALATAN PENDUKUNG DAN LOGISTIK LAINNNYA

20 BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)

-Alkohol Swab
-Disposafe safety box
-Syringe / ADS
21 Anafilaktik Syock Kit
Pengelolaan Limbah Imunisasi Covid
22 Tatalaksana Pembuangan Limbah
Imunisasi Covid

PENGELOLAAN APLIKASI SMILE

23 Keterisian Data Penerimaan dan
Pengeluaran

- Jumlah Stok pada SMILE

- Jumlah Stok Fisik
 NO URAIAN ADA TIDAK JUMLAH KETERANGAN

24 Kendala Penggunaan Aplikasi SMILE

Tim Monev Logistik Covid 19

TTD
1. ___________________
NIP.

Mengetahui,

2. ___________________
NIP.

3. ___________________
NIP.

…..............................................................
4. ___________________
NIP.
 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI KETERSEDIAAN LOGISTIK COVID-19
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

LOKASI :
TANGGAL :
KAB/KOTA :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

TEMPAT PELAKSANAAN VAKSINASI
1 Puskesmas
2 Rumah Sakit
3 Sentra Vaksinasi
PENGELOLAAN VAKSIN

4 Jumlah Vaksin Yang diterima

a. Sinovac
b. Astrazeneca
c. Moderna
d. Sinopharm
e. Lainnya

5 Jumlah Vaksin Yang

digunakan

a. Sinovac
b. Astrazeneca
c. Moderna
d. Sinopharm
e. Lainnya

6 Sisa Stok Vaksin

a. Sinovac
b. Astrazeneca
c. Moderna
d. Sinopharm
e. Lainnya
PERALATAN PENDUKUNG DAN LOGISTIK LAINNNYA
8 BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai)
-Alkohol Swab
-Disposafe safety box
-Syringe / ADS
9
Anafilaktik Syock Kit
10 Jumlah Kejadian Anafilaktik
Syock

PENGELOLAAN APLIKASI SMILE

13 Keterisian Data Penerimaan
dan Pengeluaran

- Jumlah Stok pada SMILE

- Jumlah Stok Fisik

14 Kendala Penggunaan
Aplikasi SMILE

Tim Monev Logistik Covid 19

Mengetahui, 1. ___________________
NIP.

2. ___________________
NIP.

….............................
3. ___________________
NIP.

4. ___________________
NIP.