Nomor : 40 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Apotek Kota Samarinda
Di –
Kota Samarinda

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Apotik dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama Pemohon : Muh. Riswanto, Apt.
Nomor STRA : 19800224/STRA-UII/31736
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 64050805090001
Alamat : Jl. Kampung Rambutan, RT. 006, RW.001, Desa Aji
Kuning, Kec. Sebatik Tengah
Nomor Telepon : 082255326526
2. Apotik
Nama Apotik : Apotik Themis
Alamat : Jl. Sambaliung, No.45, Sempaja Selatan, Kec. Samarinda
Utara, Kota Samarinda, Kalimantan Timur
Nomor Telepon : (0541) 849432
Kecamatan : Samarinda Utara
3. Sarana
Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri
Nama Pemilik Sarana : Muh. Riswanto, Apt.
Alamat : Jl. Kampung Rambutan, RT. 006, RW.001, Desa Aji
Kuning Kec. Sebatik
Tengah
Nomor Pokok Wajib Pajak : 33.222.543.1-101.000

Sebagai kelengkapan dengan ini kami lampirkan :

1. Fotokopi NIB.
2. Fotokopi Ijazah Apoteker.
3. Fotokopi STRA Apoteker.
4. Fotokopi KTP.
5. Surat Rekomendasi dari IAI.
6. Denah Bangunan.
7. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akta hak milik/sewa/kontrak.
8. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan Nama, Alamat, Tanggal Lulus, Pengalaman
Kerja dan Nomor Surat Izin Kerja (SIKTTK).
9. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik.
10. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik Lain (bermaterai 6000).
11. Asli surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan Pegawai Instansi
lainnya.
12. Akta Notaris tentang Perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana
Apotik (Apabila sarana bukan milik apoteker).
13. Surat Pernyataan Pemilik Sarana (bermaterai 6000) bahwa :
i. Tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan dibidang obat/sediaan
farmasi lain.
ii. Kesanggupan bahwa tidak akan melaksanakan penjual-belian obat yang melanggar
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami sampaikan terimakasih.

Apoteker
Samarinda, 11 September 2028

(MUH. RISWANTO, Apt)

SIPA : 557/1264/2538/2-27
STRA : 19800224/STRA-UII/31736