SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

(SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Atikah, S.Farm.,Apt
No.Anggota : 19081990029916
Tempat, Tanggal lahir : Ntoke, 19 Agustus 1990
Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Amba, RT.018 RW.009 Desa Nunggi Kec. Wera Kab,
Bima
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) sebanyak 1 (Satu) dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Jam Praktik

. Alamat Praktik Praktik*)
Apoteker

1 19900819/SIPA_52.72/2022/2161 Apotek Atikah Praktik 16.00 – 23.00

Farma Pengelolaan
Sarana/Prasar
ana Apotek
Jl. Gatot Subroto (APA)
RT.01 RW.001 Kel.
Mande Kota Bima

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Bima, 07 Juli 2023
Yang membuat pernyataan,

Atikah, S.Farm.,Apt
Jenis Praktik:
• Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
• Praktik Pelayanan Kefarmasian
• Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
• Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Atikah, S.Farm.,Apt
No.Anggota : 19081990029916
Tempat, Tanggal lahir : Ntoke, 19 Agustus 1990
Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Amba, RT.018 RW.009 Desa Nunggi Kec. Wera Kab,
Bima
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik
kefarmasian pada sarana/fasilitas manapun.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Bima, 05 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

Atikah, S.Farm.,Apt