SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : FLAMBOYAN AYU SETYA KANTISI, S.Farm., Apt

No.Anggota : 28061995065447

Tempat, Tanggal lahir : SURABAYA, 28 JUNI 1995

Alamat (Sesuai KTP) : JL CEMARA RAYA B70, TASIKMADU, PALANG, TUBAN

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktik*) Jam Praktik
. Praktik Apoteker
1 19950628/SIPA- PUSKESMAS PRAKTIK 07.00-14.00
414.103/2021/2046 SUMURGUNG PELAYANAN
DESA SUMURGUNG, KEFARMASIAN
KECAMATAN PALANG,
KAB. TUBAN

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TUBAN, 16 JANUARI 2023

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

FLAMBOYAN AYU SETYA KANTISI

Jenis Praktik:
 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)