PROPOSAL PENDIRIAN APOTEK

APOTEK ENGGAL WARAS TUBAN

SIDOMULYO TUBAN

NAMA CALON APA : Jessica Nathania,S.Farm.,Apt

I. STATUS PSA
Apotek Enggal Waras Tuban dimiliki oleh Apoteker

II. MODAL APOTEK

Apotek sepenuhnya modal oleh APA

III. SARANA DAN PRASARANA

a. Status bangunan : milik APA, namun tetap dihitung biaya sewa dan dimasukkan dalam
biaya operasional apotek setiap bulan.
b. Lokasi radius ± KM sudah ada apotek, jarak terdekat dengan apotek Ronggolawe dengan
jarak 260 M
c. Area parkir
Memadai luas 8m2, jarak bangunan dengan tepi jalan raya ± 200 m

IV.SUMBER DAYA MANUSIA

a. Apoteker
Jumlah : 1 orang
Praktek : -
Domisili : Jl. Ronggolawe No.6 Sidomulyo Tuban
(waktu tempuh perjalanan darat ± 1 menit dari apotek)

b. Tenaga Teknis Kefarmasian

Jumlah : 1 orang
Praktek : Toko Obat Kiky
Jl. Lukman Hakim No.111 Kebonsari, Tuban
(waktu tempuh perjalanan darat ± 10 menit dari apotek)
Domisili : Jl. Pramuka 2 No.28 Tuban
(waktu tempuh perjalanan darat ± 15 menit dari apotek)
IV. RENCANA PRAKTEK APOTEKER

JADWAL PRAKTIK
Tempat Praktik I : Apotek Enggal Waras Tuban
Hari & Jam Buka : Senin-Sabtu, pukul 07.30 - 21.00 WIB

NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Jessica Nathania,S.Farm.,Apt Senin-Sabtu / 07.30 - 14.30

Status Jumlah Tingkat Jadwal Shift

Apotek Asisten Pendidikan
Apoteker Profesi
Baru buka 1 S1/D3 Farmasi Pagi : 07:30 – 14:30 APA (Apoteker)
(1) Malam : 14:00 – 21:00 AA (S1/D3 farmasi)
Menengah 2 S1/D3 Farmasi Pagi : 07:30 – 14 :30 AA (S1/D3 farmasi)
(1) Malam : 14:00 – 21:00 APA (Apoteker)
D3 Farmasi (1) AA (D3 farmasi)
Berkembang 3 S1/D3 Farmasi Pagi : 07:30 – 14:30 APA (Apoteker)
(1) AA (D3Farmasi)
D3 Farmasi (2) Malam : 14:00 – 21:00 AA (S1/D3 farmasi)
AA (D3 Farmasi)
Maju 4 S1/D3 Farmasi Pagi : 07:30 – 14:30 AA (D3 farmasi)
(1) AA (D3 Farmasi)
D3 Farmasi (3) 08:00 – 13:00 APA (Apoteker)
Malam : 14:00 – 21:00 AA (S1/D3 farmasi)
AA (D3 Farmasi)
19:00 – 21:00 APA (Apoteker)
Pelayanan praktek kefarmasian sesuai undang-undang no 36 tahun 2009 dan
permenkes no 76 tahun 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di apotek dalam
rangka

1. Menjamin mutu pelayanan kefarmasian

2. Menjalankan praktek kefarmasian secara legal
3. Melindungi pasien dan masyarakat dari pengobatan yang tidak rasional dan
mengutamakan patient safety

Kegiatan pengelolaan sediaan farmasi dilakukan melalui jalur legal dan menjalankan
praktek farmasi klinis sesuai kapasitas dan kemampuan SDM.

Mengimplementasikan Permenkes no 9 tahun 2017 tentang Apotek sebagai bagian dari

rencana prektek profesi yang profesional, papan nama apotek dan papan praktek
diharapkan menjadi informasi yang bermanfaat untuk masyarakat yang menerima
layanan kefarmasian, tidak hanya sekedar mendapatkan produk tetapi juga informasi
yang benar terkait produk yang berupa perbekalan farmasi maupun alat kesehatan.
Dengan harapan apotek Enggal Waras sebagai sarana pelayanan kefarmasian baru
dapat menunjukkan eksistensi dan kehadirannya memberikan manfaat secara langsung
kepada masyarakat. Sebagai sarana pelayanan kefarmasian apotek Enggal Waras siap
menerima segala bentuk pembinaan dan pengawasan sesuai yang diatur dalam
permenkes No 9 tahun 2017.

Pengelolaan keuangan apotek menggunakan tabel dan pelaporan akuntansi sederhana

secara fisik/buku dan komputerisasi dibantu oleh aplikasi penjualan apotek, dengan
harapan laporan cash flow apotek lebih mudah di temukan, dibaca ulang, dan
meminimalkan kehilangan data, sehingga mudah dalam melakukan kontrol dan
pengawasan perkembangan.
TABEL AKUNTANSI DAN PLEPORAN KEUANGAN

Tabel Harian (pengisian dan pelaporan dapat dilimpahkan kepada karyawan)

Penjualan cash Rp.
Penjualan BPJS Rp.
Penjualan BON Rp.
Pembelian Cash (kontan) Rp.
Pembelian Tempo (tagihan faktur kredit) Rp.
Gestun uang cash (DEBET) Rp.
Gestun uang bank (KREDIT) Rp.
TOTAL PENJUALAN Rp.

Tabel Bulanan ( pengisian oleh pemilik apotek)

NERACA APOTEK
ACTIVA PASSIVA
CASH

PIUTANG

PERSEDAAN

BAYAR DI MUKA

PERALATAN

DAGANG
HUTANG

HUTANG BANK

HUTANG PAJAK

MODAL AWAL

TAMBAH MODAL
Saldo laba/rugi bersih = +/ -
TOTAL = TOTAL =

Tabel laba harian

Tgl. Laba bersih Laba ditahan ( 60-80%)

Tabel Tahunan ( Pengisian unsur bersama karyawan dan perhitungan final oleh pemilik)
Penjualan HPP Biaya

HPP = persediaan awal barang dagangan + pembelian bersih – persediaan akhir

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Jessica Nathania
Alamat : Jl.Ronggolawe No.6 Tuban
No KTP : 3523166210910005

Tempat Praktik SIPA I : Apotek Enggal Waras Tuban

Alamat Praktik SIPA I : Jl. Ronggolawe No.6 Tuban
Wilayah IAI PC : Tuban
No SIPA I :-

Tempat Praktik SIPA II :-

Alamat Praktik SIPA II :-
Wilayah IAI PC :-
No SIPA II :-

Sehubungan dengan pengajuan SIPA I/II/III untuk praktik profesi saya sebagai apoteker di
sarana pelayanan kefarmasian apotek di Apotek Enggal Waras Tuban bersama ini saya
menyatakan bahwa:
1. Saya akan melaksanakan kewajiban saya sebagai apoteker praktik bertanggung jawab di
sarana pelayanan yang menjadi tanggung jawab saya sesuai jadwal yang sudah saya buat
(terlampir)
2. Saya sudah memastikan tidak ada overlap waktu diantara masing-masing sarana
kefarmasian yang menjadi tempat praktik
3. Saya sudah memastikan jarak tempuh antar masing-masing tempat praktik dapat
ditempuh maksimum dalam waktu 1 (satu) jam
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika saya tidak melaksanakan kewajiban
praktik sesuai jadwal yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
rekomendasi oleh IAI PC Tuban kepada Dinas Kesehatan Kota Tuban untuk:
1. Dilakukan teguran
2. Pencabutan SIPA
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tuban, 26 Juli 2019
Menyetujui,
Pemilik Sarana Praktik,
 JADWAL PRAKTIK
Tempat Praktik I : Apotek Enggal Waras Tuban
Hari & Jam Buka : Senin-Sabtu, pukul 07.30 - 21.00 WIB
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK
Jessica Nathania,S.Farm.,Apt Senin-Sabtu /08.00-14.30

Tempat Praktik II :-
Hari & Jam Buka :-
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Tempat Praktik III :-

Hari & Jam Buka :-
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Keterangan: Mohon menuliskan hari dan jam praktik saudara serta apoteker lain yang berpraktik
pada tempat yang sama.

Jika memiliki jadwal bergantian/shift berikut adalah Simulasi Jadwal Praktik selama
seminggu
Tempat Jam Praktik
Praktik Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
“Apotek 07.30- 07.30- 07.30- - - - Libur
Enggal 14.30 14.30 14.30 14.00- 14.00- 14.00-
Waras 21.00 21.00 21.00
Tuban”

Tuban, 26 Juli 2019

Apoteker

Jessica Nathania,S.Farm., Apt.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jessica Nathania,S.Farm.,Apt

Alamat : Jl.Ronggolawe No.6 Tuban

No. KTP : 3523166210910005

Telp/HP : 082232345802

Selaku Apoteker Penanggung Jawab Apotek Enggal Waras Tuban di Jl. Ronggolawe No.6
Tuban, Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia turut aktif dalam
kegiatan – kegiatan organiasai Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Tuban.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tuban, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Jessica Nathania,S.Farm.,Apt
NAMA SARANA PELAYANAN KEFARMASIAN : Apotek Enggal Waras Tuban
NAMA APOTEKER : Jessica Nathania,S.Farm.,Apt

FORM CEKLIST PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTEK APOTEKER DI SARANA KEFARMASIAN BARU
IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS CABANG TUBAN

No Komponen Penilaian Skor Skor Dokumen

. Standar Perolehan Pendukung
1. Status PSA
a.PSA sekaligus APA 5
b.PSA non Apoteker 1
2. Modal Apotek Perjanjian Kerja Sama
a.APA 10
b.Profit Sharing 5
c.PSA 1
3. Sarana dan Prasarana
a.Status bangunan
 Milik Sendiri 5
 Sewa 2
b.Lokasi (radius 1 km) Denah lokasi
 Belum ada apotek 5
 Sudah ada apotek 2
c.Area parkir
 Ada 5
 Tidak ada 2
4. SDM
a.Apoteker
Jumlah Tenaga
 > 1 orang 5
 1 orang 2
Praktek STRA
 Tidak praktek di sarana kefarmasian lain 10 SIPA
 Merangkap di sarana kefarmasian lain 5 Sertifikat Kompetensi
Domisili Surat Ket. Domisili
 Tuban 10 KTP
 Luar Tuban 5
 FORM CEKLIST PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTEK APOTEKER DI SARANA KEFARMASIAN BARU
IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS CABANG TUBAN

No. Komponen Penilaian Skor Skor Dokumen

Standar Perolehan Pendukung
SDM
b.Tenaga Teknis Kefarmasian
Jumlah Tenaga
 > 1 orang 5
 1 orang 2
Praktek STRTTK
 Tidak praktek di sarana kefarmasian lain 10 SIPTTK
 Merangkap di sarana kefarmasian lain 5
Domisili Surat Ket.domisili
 Tuban 10 KTP
 Luar Tuban 5
5. Pemahaman Praktek Profesi Apoteker
a. Komitmen berpraktek 10 Surat Penyataan
b. Peraturan perundang-undangan kefarmasian 10
c. Orientasi pelayanan 10
d. Komitmen keaktifan dalam organisasi IAI 10 Surat Pernyataan
e. Pengelolaan perbekalan farmasi 10
f. Cash flow analysis 10
g. Kode etik profesi 10
TOTAL SKOR

Keterangan
Skor maksimal : 150
Skor minimal untuk mendapatkan rekomendasi : 105

Tuban, .............................................
1. Henny Nur Fatmawati,S.Farm.,Apt
2. Desy Amediayu Wardhani,M.Sc.,Apt
3. Elly Setyawati,S.Si.,Apt
4. Rina Dwi Astuti,S.Si.,Apt
5. Laily Nur Khintamiasih,S.Farm.,Apt

Catatan dari Tim Rekomendasi : .....................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................