PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)

KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. RAMBUTAN NO.95 KEL.SIDOMULYO BARAT. KEC
MARPOYAN DAMAI, PEKANBARU HP. 0812 4253 3008

Keputusan No : 082/PC-IAI/PKU/I/2016

Tentang SOP PemberianRekomendasioleh PC IAI Kota Pekanbaru

1. SOP atau Cek List Rekomendasi SIPA Penanggung Jawab/Aping

No Persyaratan Cek List Keterangan

1 Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin
Praktek Apoteker (WAJIB DIISI)
2 YANG HARUS DILAMPIRKAN :
 FC KTP / Domisili Sampai LURAH (Jika KTP
bukan PEKANBARU)
 KTA / Surat keterangan dalam pengurusan
 FC STRA & SERKOM (minimal 3 bulan
sebelum berakhir)
 FC SIKTTK / SURAT IZIN PRAKTEK ASISTEN
APOTEKER (Yang tertuliskan NO.STRTTK,
Hari dan Jam Praktek, Tempat Praktek)
 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab
(SP2B), tidak akan melanggar KodeEtik,
Pedoman Disiplin,& PO (FORM TERLAMPIR)
(WAJIB DIISI)
 FC Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan
masih berlaku (JIKA PUNYA)
 Surat Pernyataan Terkait
Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2),
yang terdiri dari: (FORM TERLAMPIR)
a. Surat Pernyataan Tentang Kepemilikan
Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
(LAMPIRI SIPA YG BERLAKU JIKA PUNYA,
ISI SEMUA KOLOM, JIKA SIPA DALAM
PENGURUSAN NO.SIPA KOSONGKAN)
b. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal
(WAJIB DIISI JIKA PSA ADALAH
APOTEKER)
c. Surat Izin/Kerjasama Pemanfaatan
Sarana & Prasarana (WAJIB DIISI)
3.  Bagi Apoteker dari luar Provinsi Riau
lampirkan Lolos Butuh dari PD IAI RIAU
  Bagi Apoteker dari luar kota Pekanbaru
lampiri Lolos Butuh dari PC Asal.
4. Bukti transfer asli iuran anggota
(Rp.240.000,-/tahun) via BNI Syariah
No.Rek.837155624 a/n. PD Ikatan Apoteker
Indonesia Provinsi Riau serta Fotokopi Kartu Iuran
(melunasi hingga bulan desember 2020)
5. Form Pernyataan Pimpinan/PSA (PILIH SALAH
SATU FORM PSA APJ/APING)
 Wajib diisi di Sarana Pemirintah maupun
Swasta
 Wajib diisi jika PSA juga APOTEKER
6. Form Pernyataan Apoteker (PILIH SALAH SATU
FORM APJ/APING

7. Jika Pergantian Lampiri Berita Acara Serah Terima :

 Apotek : Saksi PSA & AA
 Klinik : Saksi Dokter Penanggung Jawab &
AA
 RS : Saksi Direktur & AA
 PBF : Saksi Kacab & APJ Alkes / Staff

NB: BIKIN NAMA SAKSI DAN JABATAN, TTD DAN

DICAB BASAH NAMA SARANA

8. Foto Copy Akte Notaris Perjanjian Kerjasama

dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengn modal
milik pihak lain/investor). “ AKTE NOTARIS DIBUAT
SETELAH PEMBINAAN”

NB: DITAMBAHKAN DALAM AKTE NOTARIS JIKA

UMK PADA TAHUN BERIKUTNYA BERUBAH GAJI
APOTEKER 1,5 * UMK PADA TAHUN ITU.
9. Sebutkan Jumlah Gaji didalam Akte Notaris dengan
Ketentuan :
 APJ 1,5*UMK Kota Pekanbaru (Tahun 2020
Sebesar Rp.4.496.956 + THR 1 Bulan Gaji
 APING Rp.18.000,- /Jam + THR 1 Bulan Gaji

Ketua

PENGURUSCABANG
KOTAPEKANBARU

Armon Fernando, M.Si.,Apt

 FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP : 140112470690005
No.KTA : 07061996080654
Nama Lengkap : MUTIARAHMI
Gelar : APOTEKER
Tempat/Tgl/lahir : SENAMA NENEK, 07 Juni 1996
Alamat (ktp/domisili) : Jl.DELIMA, N0 16 DELIMA
Desa/Kelurahan : TOBEKGODANG
Kecamatan : TAMPAN
Kab/Kota : PEKANBARU
Provinsi : RIAU
Handphone : 082284689500
Email : MUTIIARAHMII@GMAIL.COM
No.STRA : 19960607/STRA-UMP/2020/264266
Masa Berlaku s/d : 07 JUNI 2025
No.Sertifikat Kompetensi : 14.5188/PP.IAI-APTFI/III/2020
Masa Berlaku s/d : 07 JUNI 2020

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana : APOTEK AISYAH
Alamat lengkap : JALAN DELIMA, NO.16 DELIMA
Desa/Kelurahan : TOBEKGODANG
Kecamatan : TAMPAN
Kab/Kota : PEKANBARU
Provinsi : RIAU
Praktik ApotekerBidang : Apotek, SIPA untuk mengurus SIA &
Sebagai untuk praktik pelayanan kefarmasian

√ Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas,

dan Apotek

Perbekalan farmasi di:Unit PerbekalanFarmasi Pemerintah

Industri Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri

Kosmetika, & Distribusi
Status
Kepemilikan : Sarana √ Milik Pihak Lain
Milik Sendiri

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Pekanbaru, 03 JUNI 2020

Pemohon

(APT, MUTIARAHMI, S.FARM)

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : MUTIARAHMI
No.Anggota : 07061996080654
Tempat, Tanggal lahir : SENAMA NENEK, 07 JUNI 1996
Alamat (Sesuai KTP) : DESA SENAMA NENEK, RT 001 RW 002, DESA. SENAMA
NENEK,KEC. TAPUNG HULU, KAB. KAMPAR ,RIAU
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam
rangkamenjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan
masyarakatdimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik PelayananKefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Pekanbaru, 03 JUNI 2020

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

(APT. MUTIARAHMI, S.FARM)

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : MUTIARAHMI
No. Anggota IAI : 07061996080654
Tempat, Tanggal lahir : SENAMA NENEK, 07 JUNI 1996
Alamat (Sesuai KTP PKU : JL. DELIMA NO.16, DELIMA, KEC. TAMPAN, KOTA PEKANBARU,
Atau domisili) RIAU

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak 0. dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik*) Hari &Jam
Alamat Praktik Praktik
Apoteker
1

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEKANBARU, 03 JUNI 2020

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

(APT. MUTIARAHMI, S.FARM)

*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

SURAT PERNYATAAN
 KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap :
No. Anggota IAI :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP PKU atau :
Domisili)

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Pekanbaru,…..........2020

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)

 PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama Lengkap : DR. MARTHINA AUGUSTINE
No. KTP : 1471124808840022
Tempat, Tanggal lahir : PEKANBARU, 08 AGUSTUS 1984
Alamat (Sesuai KTP) : JL. GURAMI RAYA BLOK II NO.4 RT 006 RW 011, KEL.
LIMBUNGAN BARU, KEC. RUMBAI PESISIR, KOTA
PEKANBARU, RIAU

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2.Nama Lengkap : MUTIARAHMI

No. KTP : 140112470690005
No. Anggota IAI : 07061996080654
Tempat, Tanggal lahir : SENAMA NENEK, 07 JUNI 1996
Alamat (Sesuai KTP) : DESA SENAMA NENEK, RT 001 RW 002, DESA. SENAMA
NENEK, KEC. TAPUNG HULU, KAB. KAMPAR, RIAU

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEKANBARU, 03 JUNI 2020

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai Rp.6.000,- materai Rp.6.000,-

(APT. MUTIARAHMI, S.FARM) (DR. MARTHINA AUGUSTINE )

Form Pernyataan Pimpinan/PSA (UNTUK APJ)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DR. MARTHINA AUGUSTINE

TTL : PEKANBARU, 08 AGUSTUS 1984

Alamat : JL. GURAMI RAYA BLOK II NO.4 RT 006 RW 011, KEL. LIMBUNGAN
BARU, KEC. RUMBAI PESISIR, KOTA PEKANBARU, RIAU

Alamat sarana : JL. DELIMA NO.16, DELIMA, KEC. TAMPAN,KOTA PEKANBARU, RIAU
28292

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu
minimal 1,5 x UMK Kota Pekanbaru (tahun 2020 Rp. 4.496.956,-) dan THR sebesar
jasa 1 bulan gaji.
3. Tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang kesehatan dan
kefarmasian.

Pekanbaru, 03 JUNI 2020

Yang menyatakan,

Materai 6000

(DR. MARTHINA AUGUSTINE)

 PAKAI KOP INSTANSI/APOTEK/KLINIK

Form Pernyataan Pimpinan/PSA (UNTUK APING)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Alamat sarana :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu
minimal Rp.18.000,- /Jam, dan THR sebesar jasa 1 bulan.
3. Tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang kesehatan dan
kefarmasian.

Pekanbaru, 2020
Yang menyatakan,

Materai 6000

.............................
Form Pernyataan Apoteker Penanggung Jawab

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUTIARAHMI

TTL : SENAMA NENEK, 07 JUNI 1996

Alamat : JL. DELIMA NO.16, DELIMA, KEC. TAMPAN, KOTA PEKANBARU,

RIAU 28292

Tempat Praktek Ke-1 : APOTEK AISYAH

Hari & Jam Praktek : SENIN-SABTU (16:30-22:00)

Tempat Praktek Ke-2 :

Hari & Jam Praktek :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru
2. Tidak / sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di
sarana kesehatan manapun. *coret salah satu
3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 03 JUNI 2020

Yang menyatakan, Mengetahui PSA

(Materai 6000)

(APT. MUTIARAHMI, S.FARM) (DR. MARTHINA AUGUSTINE)

 PAKAI COP INSTANSI/APOTEK/KLINIK/PBF/RS

Form Pernyataan Apoteker Pendamping

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Tempat Praktek Ke-1 :

Hari & Jam Praktek :

Tempat Praktek Ke-2 :

Hari & Jam Praktek :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru
2. Tidak sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di
sarana kesehatan manapun.
3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 2020
Yang menyatakan, Mengetagui PSA

TTD/CAP BASAH

(Materai 6000)
 PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)
KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. DUYUNG NO.39 A KEC.MARPOYAN DAMAI
HP. 0812 4253 3008

2. SOP Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)

No Persyaratan Cek list Keterangan

1 Pemilik Sarana Apotek (PSA) wajib
datang sendiri (jika tidak datang, tidak
akan dilayani, kecuali ada surat kuasa
(form terlampir).
2 Membuat surat pernyataan PSA (form
terlampir).
3. Membayar biaya rekomendasi SIA:
Rp 100.000.,
4. Membayar biaya papanisasi Praktik
Apoteker:
Rp 100.000.,
5. Foto Copy SIPA Apoteker Penanggung
Jawab

Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

PENGURUS CABANG
KOTAPEKANBARU

Armon Fernando, M.Si.,Apt

Form Pernyataan Pemilik Sarana

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DR. MARTHINA AUGUSTINE

TTL : PEKANBARU, 08 AGUSTUS 1984

Alamat : JL. GURAMI RAYA BLOK II NO.4 RT 006 RW 011, KEL. LIMBUNGAN
BARU, KEC. RUMBAI PESISIR, KOTA PEKANBARU, RIAU

Alamat sarana : JL. DELIMA NO.16, DELIMA, KEC. TAMPAN, KOTA PEKANBARU, RIAU
28292

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu
minimal 1,5 x UMK Kota Pekanbaru (tahun 2020 Rp. 4.496.956,-) dan THR sebesar
jasa 1 bulan gaji.
3. Tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang
kesehatan dan kefarmasian.

Pekanbaru, 03 JUNI 2020

Yang menyatakan,

Matrai 6000

(DR. MARTHINA AUGUSTINE)

 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : DR. MARTHINA AUGUSTINE
No.KTP : 1471124808840022
TTL : PEKANBARU, 08 AGUSTUS 1984
Alamat : JL. GURAMI RAYA BLOK II NO.4 RT 006 RW 011, KEL. LIMBUNGAN BARU,
KEC. RUMBAI PESISIR, KOTA PEKANBARU, RIAU

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : MUTIARAHMI
No.KTP : 140112470690005
TTL : SENAMA NENEK, 07 JUNI 1996
Alamat : JL. DELIMA NO. 16,DELIMA, KEC. TAMPAN. KOTA PEKANBARU, RIAU

Untuk Pengurusan Rekom SIA Apotek AISYAH yang berlamat JL. DELIMA NO.16 Kel
TOBEKGODANG Kec TAMPAN Kota PEKANBARU

Demikianlah surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Terima
Kasih

Pekanbaru, 03 JUNI 2010

Materai 6000

(DR. MARTHINA AUGUSTINE) (APT. MUTIARAHMI, S.FARM)