Pekanbaru

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Kepada Yth :
Toko Obat (IPTO) DPN PTSP
Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Evi Sanora
Jabatan : S. Farmasi
Izin Kerja Nomor :
Alamat : Sumber Makmur, RT 016 / RW 008 Kec Tapung, Kota Kampar

2. Nama : Roma TTO Lumban Gaol

Jabatan : S1 Farmasi
Alamat : Jl. Tengku Kasim Perkasa, RT 001/ RW 001 Kel Maharani Kec Rumbai
Kota Pekanbaru

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pedagang Eceran Obat untuk :

Nama Toko Obat : ROMA FARMA
Alamat : Jl.Tengku Kasim Perkasa, RT 001 / RW 001 Kel Maharani Kec Rumbai

Kota Pekanbaru
Seleanjutnya untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan syarat – syarat sebagai berikut :
1. Denah ruangan lokasi bangunan
2. Surat pernyataan dari pengecer Toko Obat untuk mentaati ketentuan
3. Surat pernyataan Asisten Apoteker untuk menjadi Penanggung Jawab Toko Obat
4. Surat Izin Tenaga Teknis Keafarmasian
5. Foto Copy KTP Asisten Apoteker dan Pemilik Toko Obat
6. Foto Copy Ijazah Asisten Apoteker dan Surat Izin Atasan
7. Pas Foto Ukuran 4 x 6 (berwarna) 3 lembar
8. Surat pernyataan tidak akan memperjualbelikan obat – obatan daftar “G” dan “O”
9. Surat Perjanjian kerjasama Antar Asisten Apoteker dengan pemilik Toko Obat
10. Fotocopy SITU
11. Berita acara Pemeriksaan Toko Obat dari Dinas Kesehatan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuaannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Asisten Apoteker Pemilik Toko Obat

Sebagai Penanggung Jawab

Materai 10.000
(....................................) (.................................)