SURAT KEPUTUSAN PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA

Nomor : PO. 002 / PP.IAI/1418/IX/2016

PERATURAN ORGANISASI TENTANG REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK

APOTEKER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA

Menimbang :
a. Bahwa dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / PER /
MENKES / V / 2011 Tentang Registrasi, Izin Kerja, dan Izin Praktik Tenaga
Kefarmasian maka, Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker
Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan
Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker
Indonesia, dipandang tidak relevan lagi;

b. Bahwa Pencabutan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker

Indonesia No. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Paraturan Organisasi
Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia
telah ditetapkan dalam Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia
yang berlangsung tanggal 26-27 September 2016 di Yogyakarta;

c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b di atas perlu ditetapkan

Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan
Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan.
Mengingat : 1. Pasal 37 ayat (1) huruf g, Anggaran Dasar Ikatan Apoteker Indonesia;
2. Pasal 62 Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia;
Memperhatikan : Hasil Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia pada tanggal 26 sampai
27 September 2016 di Yogyakarta.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No. PO.
002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang
Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker
Indonesia, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Pertama : Peraturan Organisasi tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi

Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker Indonesia ini menjadi
ketentuan yang mengikat bagi Anggota maupun Pengurus Ikatan Apoteker

Hal 1 dari 16
 Indonesia.

Kedua : Mengamanatkan kepada:

1. Pengurus Cabang untuk melakukan tata laksana pemrosesan dan

melakukan koordinasi dalam penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker dengan Dinas Kesehatan/instansi yang berwenang di
Kabupaten/Kota untuk menerbitan Surat Izin Praktek Apoteker.

2. Pengurus Daerah untuk melakukan fasilitasi dan monitoring penerbitan

Rekomendasi Surat Izin Apoteker oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia.
Ketiga : Mencabut Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor:
PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan Organisasi Tentang
Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Yogyakarta Pada

tanggal : 27 September 2016

PENGURUS PUSAT
IAKATAN
APOTEKER
Ketua Umum, INDONESIA

Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt

NA. 23031961010827

Sekretaris Jendral,

Noffendri Roestam, S. Si., Apt

NA. 29111970010829

Hal 2 dari 16
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

PERATURAN ORGANISASI TENTANG REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK

APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA

A. KETENTUAN UMUM

1. Praktik/Pekerjaan Kefarmasian, yang selanjutnya disebut Praktik Apoteker

adalah pembuatan termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi,
pengamanan, pengadaan, penyimpanan, dan pendistribusian atau penyaluran
obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan informasi
obat, serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tradisional.

2. Seritifikat Profesi (Kompetensi) Apoteker yang selanjutnya disingkat SERKOM

adalah adalah surat tanda pengakuan untuk melakukan Praktik Apoteker yang
diperoleh lulusan Pendidikan Apoteker.

3. Surat Tanda Registrasi Apoteker yang selanjutnya disingkat STRA adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh Konsil/Komite Farmasi Nasional (KFN) kepada
Apoteker yang telah diregistrasi.

4. Surat Izin Praktik Apoteker yang selanjutnya disingkat SIPA adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota kepada
Apoteker sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan Praktik Apoteker.

5. Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia adalah Pengurus Pusat IAI yang

selanjutnya disingkat PP IAI, Pengurus Daerah yang selanjutnya disingkat PD
IAI, dan Pengurus Cabang yang selanjutnya disingkat PC IAI.

6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab yang selanjutnya disingkat SP 2B

adalah akan melakukan praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan tidak
akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.

7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan yang selanjutnya

disingkat SPTSP2.

Hal 3 dari 16
B. TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK
APOTEKER

1. Pemohon mengajukan surat permintaan rekomendasi SIPA kepada PC IAI

setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker.

2. Surat Permintaan Rekomendasi harus melampirkan dokumen sebagai berikut:

a. Fotokopi dokumen identitas dan profesi, yaitu:

i. KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan

tempat praktik / kerja; ii. KTA atau SKK yang masih berlaku;

iii. SERKOM Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum

berakhir; iv. STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum
berakhir; dan

v. Melampirkan SIPA yang masih berlaku (jika ada)

b. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B), bermaterai cukup

(dipilih sesuai rencana praktik):

i. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang

Pengelolaan
Sarana/Prasarana Apotek; atau

ii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pelayanan Kefarmasian

di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit; atau

iii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan Perbekalan

Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi / Industri Obat
Tradisional / Industri Kosmetika / Distributor;

c. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2)

bermaterai cukup, yang terdiri dari:

i. Daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan
alamat Praktik-nya beserta lampiran dokumen fotokopi SIPA-nya
(kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja);
dan
d. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek)
atau Izin / kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan
Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
pemilik / penanggungjawab sarana).
e. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Investor (bagi
Apoteker dengan modal milik pihak lain) di Apotek atau Klinik.

Hal 4 dari 16
B. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Rekomendasi SIPA hanya diberikan kepada Apoteker anggota IAI.

2. Permohonan permintaan Rekomendasi SIPA oleh anggota ditujukan kepada PC

IAI setempat dimana praktik apoteker akan dilaksanakan.

3. Penerbitan Rekomendasi SIPA ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota setempat dimana PC IAI tersebut berada dan memberikan
tembusan kepada PD IAI sebagai laporan.

4. Masa berlaku Rekomendasi SIPA selama 6 (enam) bulan.

5. Penerbitan Rekomendasi SIPA oleh PC IAI diselesaikan dalam waktu paling lama
7 (tujuh) hari kerja sejak berkas diterima dengan persyaratan telah lengkap.

6. Proses permohonan Rekomendasi SIPA dapat dilakukan secara online.

7. Setiap permohonan Rekomendasi SIPA dikenakan biaya maksimal sebesar Rp.

100.000., (seratus ribu rupiah).

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 27 September 2016

PENGURUS PUSAT
IAKATAN APOTEKER
Ketua Umum, INDONESIA

Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt

NA. 23031961010827

Sekretaris Jendral,

Noffendri Roestam, S. Si., Apt NA.

29111970010829

Hal 5 dari 16
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

- -

(Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat/Tgl/lahir
Alamat

(sesuai KTP)

Handphone
Email
No.STRA

Hal 6 dari 16
 Desa/Kelurahan
Masa
Kecamatan
Berlaku s/d Kab/Kota
- Provinsi

No.Sertifikat
Kompetensi
Masa Berlaku s/d
-

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

Praktik SIPA Apotek, untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Milik Pihak Lain Milik

Kepemilikan Sendiri
Sarana

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan

yang masih berlaku

Hal 7 dari 16
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku

4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP 2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)

5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP 2), yang terdiri dari:

a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan

b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).

6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

…………………………………………., …………………..
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,

……………………………………………………………
lembar pertama untuk pengurus

Hal 8 dari 16
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB ( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No.Anggota : ........................................................................... Tempat,
Tanggal lahir : ........................................................................... Alamat (Sesuai
KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri
Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Hal 9 dari 16
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun.

Yang membuat pernyataan,

materai
Rp.6.000,-
............................................
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEMPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK

APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

Nama Sarana & Alamat

No. Nomor SIPA Jenis Praktik*) Jam Praktik
Praktik Apoteker
1.

2.

3.

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya. ....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun.

Hal 10 dari 16
 Yang membuat pernyataan,

materai
Rp.6.000,-

................................................

*) Jenis Praktik:
 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat
Ijin Praktik Apoteker

Contoh

Hal 11 dari 16
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun.

Yang membuat pernyataan,

materai
Rp.6.000,-

................................................

*) coret salah satu

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat
Ijin Praktik Apoteker

Contoh

Hal 12 dari 16
 SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN SARANA &
PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat
dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas
kefarmasian.
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hal 13 dari 16
 ....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun.

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA materai Rp.6.000,-

materai Rp.6.000,-
.................................................. ...................................................

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/X/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

Contoh Surat Rekomendasi

KOP SURAT PENGURUS CABANG

………………………………………………………………………………………….

Hal 14 dari 16
 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK/KERJA
No.Rek-000/PC IAI/Nama Kab-Kota/Bulan/Tahun

Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang ................................................. dengan

ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama :
.......................................................................................
No.KTP :
.......................................................................................
No. Anggota :
.......................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi :
.......................................................................................
berlaku sampai dengan
......................................................
No. STRA :
.......................................................................................
berlaku sampai dengan.......................................................
Tempat/Tgl.lahir :
.......................................................................................
Alamat :
.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................
No. Handphone :
.......................................................................................
Alamat email :
.......................................................................................

Sesuai peraturan perundang-undangan bertindak sebagai Apoteker Praktik*):

 Pengelola Sarana dan Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan

Kefarmasian)
 Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor 
Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Hal 15 dari 16
Di Sarana Praktik Kefarmasian:
Nama :
.......................................................................................
Alamat :
.......................................................................................

……………………………………………………………………………………

Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun.

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG .................................

Ketua Sekretaris,

................................................ ...............................................

Catatan :
*) pilih yang sesuai dan hapus yang tidak dipilih
- Surat Rekomendasi izin praktik/kerja ini dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian:1
(satu) rangkap untuk pemohon, 1 (satu) rangkap untuk Pengurus Daerah sebagai
laporan dan 1 (satu) rangkap untuk Arsip Pengurus Cabang.
- Surat rekomendasi izin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan
kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak diterbitkannya surat tersebut.

Hal 16 dari 16