SURAT KEPUTUSAN

PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA

Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015

TENTANG

PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang

berkualitas bagi anggota dalam pemberian
rekomendasi ijin praktik atau kerja telah dilakukan
penyempurnaan Surat Keputusan Pengurus Pusat
Ikatan Apoteker Indonesia No.007/PO/PP-IAI/V/2010
tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja, dalam
forum Rapat Kerja Nasional yang berlangsung tanggal
8-9 Mei 2015 di Bukittinggi.
b. Bahwa sehubungan dengan butir a diatas perlu
ditetapkan Keputusan Pengurus Pusat Ikatan
Apoteker Indonesia tentang Peraturan Organisasi
Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja.
Mengingat : 1. Anggaran Dasar Ikatan Apoteker Indonesia
2. Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia
Memperhatikan : Hasil Rapat Kerja Nasional yang berlangsung tanggal 8-9
Mei 2015 di Bukittinggi .

Memutuskan

Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan
Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja .

Pertama ………

Hal 1 dari 2 - PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau
Kerja
 Pertama : Peraturan Organisasi tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau
Kerja secara lengkap sebagaimana tercantum dalam lampiran
dan merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Peraturan Organisasi tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau
Kerja ini merupakan pedoman dan aturan yang mengikat bagi
seluruh Apoteker di Indonesia
Ketiga : Dengan diberlakukannya keputusan ini maka Surat
Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
No.007/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Rekomendasi Ijin Praktek
atau Kerja dinyatakan TIDAK BERLAKU.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku tanggal 1 Agustus 2015 dan
akan diperbaiki apabila terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : JAKARTA
Pada tanggal : 20 MEI 2015

PENGURUS PUSAT
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Ketua Umum Sekretaris Jenderal

Drs. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt Noffendri, S.Si., Apt

NA. 23031961010827 NA. 29111970010829

Hal 2 dari 2 - PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau
Kerja
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA

A. KETENTUAN UMUM
1. Rekomendasi ijin praktik/kerja hanya diberikan kepada Apoteker anggota
Ikatan Apoteker Indonesia.
2. Permohonan rekomendasi ijin praktik/kerja oleh anggota ditujukan kepada
Pengurus Cabang setempat dimana praktik/pekerjaan kefarmasian akan
dilaksanakan.
3. Surat Rekomendasi ijin praktik/kerja ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dimana Pengurus Cabang tersebut
berada dan memberikan tembusan kepada Pengurus Daerah sebagai
laporan.
4. Setiap permohonan rekomendasi ijin praktik/kerja dikenakan biaya
sebesar Rp 50.000., (lima puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.,
(seratus ribu rupiah).
5. Surat rekomendasi ijin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus
dikembalikan kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan sejak diterbitkannya surat tersebut.
6. Surat rekomendasi ijin praktik/kerja khusus yang terkait dengan
ketersediaan tenaga Apoteker pada daerah tertentu, dikoordinasikan oleh
pengurus cabang dengan pemerintah daerah setempat.
7. Proses permohonan rekomendasi ijin praktik/kerja dapat dilakukan secara
online.
8. Penerbitan rekomendasi oleh pengurus cabang diselesaikan dalam waktu
paling lama 15 (lima belas hari) hari sejak berkas diterima dengan
persyaratan telah lengkap.

B. REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

DI APOTEK/KLINIK
Pemohon mengajukan permohonan rekomendasi kepada Pengurus Cabang
setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin
Praktik/Kerja dengan melampirkan :
1. Fotokopi KTA atau SKK yang masih berlaku
2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai
dengan tempat praktik/kerja
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3
bulan sebelum berakhir,

Hal 1 dari 6
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3

bulan sebelum berakhir,
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab
dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan
organisasi.
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat
praktik/kerja sarana kefarmasian lain.
7. Surat ijin/rekomendasi atasan bagi apoteker yang akan praktik pada
Apotek/ Klinik di luar waktu pekerjaan utamanya,
8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah asal anggota, yang
ditujukan ke Pengurus Daerah dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota luar
propinsi).
9. Surat Keterangan Mutasi dari Pengurus Cabang asal anggota, yang
ditujukan ke Pengurus Cabang dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota dalam
satu propinsi)
10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker
yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi).
11. Surat Pernyataan Kepemilikan sarana bermaterai cukup (bagi Apoteker
dengan modal milik sendiri)
12. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan
modal milik pihak lain/investor)
13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon
sebagai Apoteker Penanggung Jawab Klinik)
14. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian
Apoteker Penanggung Jawab)

C. REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING DI

APOTEK/KLINIK
Pemohon mengajukan permohonan rekomendasi kepada Pengurus Cabang
setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin
Praktik/Kerja dan melampirkan :
1. Fotokopi KTA atau SKK yang masih berlaku
2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai
dengan tempat praktik/kerja
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3
bulan sebelum berakhir,
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3
bulan sebelum berakhir.
5. Fotokopi SIPA Pendamping dari tempat praktik sebelumnya (bagi pemohon
SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

Hal 2 dari 6
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

6. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab

dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan
organisasi.
7. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat
praktik/kerja sarana kefarmasian lain.
8. Surat ijin/rekomendasi atasan bagi apoteker yang akan praktik pada
Apotek/ Klinik di luar waktu pekerjaan utamanya.
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah asal anggota, yang
ditujukan ke Pengurus Daerah dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota luar
propinsi).
10. Surat Keterangan Mutasi dari Pengurus Cabang asal anggota, yang
ditujukan ke Pengurus Cabang dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota dalam
satu propinsi)
11. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker
yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi).
12. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker
Penanggung Jawab setempat
13. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab
ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau
ketiga)
14. Surat Pengantar dari Pengurus Cabang asal pemohon (bagi pemohon SIPA
Pendamping kedua atau ketiga di daerah perbatasan antara
kabupaten/kota atau propinsi)

D. REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

DI RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
Pemohon mengajukan permohonan rekomendasi kepada Pengurus Cabang
setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin
Praktik/Kerja dan melampirkan :
1. Fotokopi KTA atau SKK yang masih berlaku
2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik/kerja
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3
bulan sebelum berakhir,
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3
bulan sebelum berakhir,
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab
dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan
organisasi.
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat
praktik/kerja sarana kefarmasian lain.

Hal 3 dari 6
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

7. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah asal anggota, yang ditujukan
ke Pengurus Daerah dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan
(bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota luar propinsi).
8. Surat Keterangan Mutasi dari Pengurus Cabang asal anggota, yang
ditujukan ke Pengurus Cabang dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota dalam satu
propinsi)
9. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan
rumah sakit / puskesmas.
10. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian
Apoteker Penanggung Jawab)

E. REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING DI

RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
Pemohon mengajukan permohonan rekomendasi kepada Pengurus Cabang
setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin
Praktik/Kerja dan melampirkan :
1. Fotokopi KTA atau SKK yang masih berlaku
2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik/kerja
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3
bulan sebelum berakhir,
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3
bulan sebelum berakhir.
5. Fotokopi SIPA Pendamping dari tempat praktik sebelumnya (bagi pemohon
SIPA Pendamping kedua atau ketiga)
6. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab
dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan
organisasi.
7. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat
praktik/kerja sarana kefarmasian lain.
8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah asal anggota, yang ditujukan
ke Pengurus Daerah dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan
(bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota luar propinsi).
9. Surat Keterangan Mutasi dari Pengurus Cabang asal anggota, yang
ditujukan ke Pengurus Cabang dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota dalam satu
propinsi)
10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan
rumah sakit / puskesmas.
11. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker
Penanggung Jawab setempat

Hal 4 dari 6
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

12. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab
ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau
ketiga)
13. Surat Pengantar dari Pengurus Cabang asal pemohon (bagi pemohon SIPA
Pendamping kedua atau ketiga di daerah perbatasan antara
kabupaten/kota atau propinsi)

F. REKOMENDASI IJIN KERJA DI INDUSTRI FARMASI (OBAT/OBAT

TRADISIONAL/KOSMETIKA) / PEDAGANG BESAR FARMASI
Pemohon mengajukan permohonan rekomendasi kepada Pengurus Cabang
setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin
Praktik/Kerja dan melampirkan :
1. Fotokopi KTA yang masih berlaku
2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik/kerja
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3
bulan sebelum berakhir,
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3
bulan sebelum berakhir,
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab
dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan
organisasi.
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat
praktik/kerja sarana kefarmasian lain.
7. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah asal anggota, yang ditujukan
ke Pengurus Daerah dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan
(bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota luar propinsi).
8. Surat Keterangan Mutasi dari Pengurus Cabang asal anggota, yang
ditujukan ke Pengurus Cabang dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota dalam satu
propinsi)
9. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan
perusahaan.
10. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian
Apoteker Penanggung Jawab)
11. Surat perjanjian kerja antara Pimpinan perusahaan dan apoteker dengan
menggunakan materai

Ditetapkan ………………

Hal 5 dari 6
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

Ditetapkan di : JAKARTA
Pada tanggal : 20 MEI 2015

PENGURUS PUSAT
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Ketua Umum Sekretaris Jenderal

Drs. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt Noffendri, S.Si., Apt

NA. 23031961010827 NA. 29111970010829

Hal 6 dari 6
Lampiran. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)

Tempat, Tgl lahir - -

Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Apotek Klinik Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Pihak Lain
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain
7. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu
pekerjaan utamanya )
8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)

1
 10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja
di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
11. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
12. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)
13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker
Penanggung Jawab Klinik)
14. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)
15. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)
16. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya
(bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

…………………………………………., …………………..
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,

……………………………………………………………

lembar pertama untuk pengurus

TANDA TERIMA BERKAS

2
 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………

dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak ada
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana
kefarmasian lain
7. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu
pekerjaan utamanya )
8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
10.Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja
di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
11.Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
12.Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik
pihak lain/investor)
13.Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker
Penanggung Jawab Klinik)
14.Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker
Penanggung Jawab)
15.Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)
16.Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya
(bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

…………………………………………., …………………..

Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

lembar kedua untuk pemohon

3
Lampiran. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Rumah Sakit / Puskesmas
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)

Tempat, Tgl lahir - -

Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Rumah Sakit Puskesmas
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain
7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan Rumah Sakit / Puskesmas
8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
10. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

1
 11. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)
12. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya
(bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

(di isi oleh petugas) …………………………………………., …………………..

Diterima - - (nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,
Berkas Lengkap Belum lengkap

……………………………………………………………

lembar pertama untuk pengurus

TANDA TERIMA BERKAS

2
 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………

dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak ada
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja
sarana kefarmasian lain
7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan Rumah Sakit / Puskesmas
8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
10.Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker
Penanggung Jawab)
11.Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)
12.Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya
(bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

…………………………………………., …………………..

Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

lembar kedua untuk pemohon

3
Lampiran. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Industri Farmasi & Pedagang Besar Farmasi
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin kerja dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)

Tempat, Tgl lahir - -

Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Industri Obat Industri Obat Tradisonal Industri Kosmetika Pedagang Besar Farmasi
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain
7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan perusahaan.
8. Surat perjanjian kerja antara Pimpinan perusahaan dan apoteker bermaterai cukup
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
10. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
11. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

1
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

…………………………………………., …………………..
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,

……………………………………………………………

lembar pertama untuk pengurus

TANDA TERIMA BERKAS

2
 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)
Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………
dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak ada
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana
kefarmasian lain
7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan perusahaan.
8. Surat perjanjian kerja antara Pimpinan perusahaan dan apoteker bermaterai cukup
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
10. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
11. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker
Penanggung Jawab)

…………………………………………., …………………..

Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

lembar kedua untuk pemohon

3
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Ijin Praktik atau Kerja

Contoh

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KODE ETIK DAN PEDOMAN DISIPLIN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................

No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Dan Pedoman

Disiplin Apoteker Indonesia.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Dan Pedoman
Disiplin Apoteker Indonesia dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan

sepenuh hati.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

.........................................................................
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Ijin Praktik atau Kerja

Contoh

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................

No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek/Klinik*

tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000

.........................................................................

*) coret salah satu

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Ijin Praktik atau Kerja

Contoh

SURAT PENGANGKATAN
APOTEKER PENDAMPING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Apoteker Penanggung Jawab
Apotek/Klinik/IFRS/Puskesmas * ...............................................................
yang beralamat di ........................................................................................

Dengan ini mengangkat sejawat :

Nama Lengkap : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
sebagai Apoteker Pendamping di Apotek/Klinik/IFRS/Puskesmas * .............
..................................................................................................................

Demikianlah surat pengangkatan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

....................................., ........................

.......................................................................
NA............................................................
......
*) coret salah satu
NA : Nomor Anggota
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Ijin Praktik atau Kerja

Contoh

SURAT KETERANGAN
JADWAL PRAKTIK APOTEKER PENDAMPING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Apoteker Penanggung Jawab
Apotek/Klinik/IFRS/Puskesmas * .......... .....................................................
yang beralamat di .........................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa sejawat :

Nama Lengkap : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Menjalankan praktik sebagai Apoteker Pendamping di
Apotek/Klinik/IFRS/Puskesmas * ................................................................
setiap hari ........................................................ jam .....................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya..

....................................., ......................

.......................................................................

NA..................................................................
*) coret salah satu
NA = Nomor Anggota
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Ijin Praktik atau Kerja

Contoh

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : ..........................................................................

No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/bekerja sebagai

Apoteker Penanggung Jawab di sarana kefarmasian lainnya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000

.........................................................................
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

Contoh Surat Rekomendasi

KOP SURAT PENGURUS CABANG

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTIK/KERJA

No.Rek-000/PC IAI/Nama Kab-Kota/Bulan/Tahun
(Contoh : No.Rek-007/PC IAI/Jakarta Pusat/V/2015)

Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang .................................................

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : .........................................................................................
No.KTP : .........................................................................................
No.Anggota : .........................................................................................
No.Sertifikat
Kompetensi : .........................................................................................
Masa berlaku Sertifikat Kompetensi sampai dengan ..........................................
No.STRA : .........................................................................................
Masa berlaku STRA sampai dengan ..................................................................
Tempat/Tgl.lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
No Handphone : .........................................................................................
Alamat email : .........................................................................................

Untuk melaksanakan praktik/kerja di :

Nama Sarana Kefarmasian : .................................................................
Alamat : .................................................................
Sebagai Apoteker /Apoteker Penanggung Jawab /Apoteker Pendamping *,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

............................................., ....................
IKATAN APOTEKER INDONESIA
PENGURUS CABANG .................................
Ketua, Sekretaris,

........................................ ..............................
NA. NA.

Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai
NA = Nomor Anggota

- Surat Rekomendasi ijin praktik/kerja ini dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian :1 (satu)
rangkap untuk pemohon, 1 (satu) rangkap untuk Pengurus Daerah sebagai laporan dan
1 (satu) rangkap untuk Arsip Pengurus Cabang.
- Surat rekomendasi ijin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan
kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-lambatnya 6 (enam) bulan
sejak diterbitkannya surat tersebut