UNTUK ANGGOTA

PAKET 1
PEDOMAN DAN TATACARA
PEMBERIAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

Pengantar
Rekomendasi merupakan instrumen organisasi untuk memfasilitasi Anggota dalam mengimplementasikan kompetensi yang dimiliki. Rekomendasi dapat pula dipandang sebagai bentuk tanggungjawab, kontribusi dan partisipasi aktif organisasi dalam praktik kefarmasian agar dapat berjalan secara profesional sesuai tujuan Pasal 4, PP51/2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian. Pedoman dan tatacara pemberian rekomendasi ini dimaksudkan untuk memperlancar dan memperjelas mekanisme yang harus ditempuh oleh Anggota dalam memperoleh Rekomendasi yang selanjutnya akan bermanfaat untuk mengurus Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di Apotek. Sebagai suatu Pernyataan Organisasi terkait kesiapan anggota dalam melaksanakan praktik, Rekomendasi mensyaratkan ruang, waktu, instrument, proses dan komitmen yang berhubungan dengan pelaksanaan praktik itu sendiri. Sebagai organisasi profesi yang diliputi oleh nilai-nilai kesejawatan, pemenuhan atas kode etik profesi menjadi bagian penting dalam memperoleh Rekomendasi. Peningkatan peran Tim Rekomendasi Cabang bermanfaat untuk meningkatkan kualitas rekomendasi yang selanjutnya diharapkan akan berpengaruh secara signifikan bagi peningkatan kualitas praktik kefarmasian sebagaimana tuntutan standar pelayanan dan ketentuan mengenai hak pengguna jasa pelayanan yang ditetapkan oleh pemerintah disamping standar profesi dan strandar kompetensi yang ditetapkan oleh organisasi profesi. Pekerjaan kefarmasian memiliki kompleksitas tinggi. Apoteker, sesuai PP51/2009 harus menjalankan dan bertanggungjawab terhadap praktik kefarmasian mulai dari pengadaan, produksi, distribusi dan pelayanan sediaan farmasi secara kompetens di tengah berbagai kepentingan masyarakat. Kenyataan ini mempengaruhi jenis rekomendasi yang akan diberikan. Oleh karena itu PD IAI JAWA BARAT menerbitkan Rekomendasi Berbasis Kompetensi dalam 6 (enam) Paket sebagai berikut : 1. PAKET 1 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-1 (Apotek) 2. PAKET 2 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-2 (Puskesmas, Klinik, BP, RSB, IFRS Tipe C/D) 3. PAKET 3 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-3 (Instalasi Farmasi RS Tipe A/B) 4. PAKET 4 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Distribusi (PBF) 5. PAKET 5 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Farmasi, Kosmetik dan Alat Kesehatan 6. PAKET 6 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Obat Tradisional, Makanan dan Minuman Untuk mencapai sasaran kompetensi yang diharapkan oleh Standar Kompetensi Apoteker Indonesia Tahun 2010, PD IAI JAWA BARAT melibatkan Himpunan Seminat dalam suatu Tim Rekomendasi (HISFARMA, HISFARSI, HISFARDIS, HISFARIN dan HISFARIN-OT). Suatu mekanisme yang terstruktur diharapkan mampu membangun interaksi kompetensi antar generasi guna mengembangkan profesi ini ke arah yang semakin baik. Rekomendasi praktik apoteker untuk pelayanan dasar diterbitkan oleh Pengurus Cabang; sedangkan rekomendasi praktik apoteker di tingkat lanjut dan rekomendasi praktik kefarmasian di bidang distribusi dan produksi (industri) diterbitkan oleh Pengurus Daerah. Paket-1 Rekomendasi ini meliputi : A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI
Halaman 1 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD dari 33 IAI JAWA BARAT

D. E. F. G. H.

KOMITMEN MENJALANKAN PRAKTIK APOTEKER PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAAN REKOMENDASI LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT LAMPIRAN POLA PERJANJIAN PENGGUNAAN MODAL UNTUK PENYELENGGARAAN APOTEK LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)

A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI

Sebelum memperoleh SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) secara definitif dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, berdasarkan Pasal 23, 98(2) dan 108(1) UU 36/2009; Pasal 55 PP51/2009 dan Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 Apoteker yang bersangkutan belum memiliki wewenang teknis untuk menjalankan/melaksanakan tugas (praktik kefarmasian di tempat yang dimaksud). SIPA diterbitkan oleh Dinas Kesehatan/Kabupaten setelah memperoleh Rekomendasi Dari Organisasi Profesi (Cabang/Daerah).

Empat Langkah Cara Memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker

Langkah 1 (PENGURUS CABANG) dalam map warna Kuning

Pengajuan Permohonan :
1) Mengajukan dengan mengisi Surat Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Praktik Apoteker (Form tersedia) 2) Menyerahkan Copy KTP dan KTA IAI yang masih berlaku (bukan KTA ISFI) Bagi yang berpindah dari Luar Kota/Kab : Fotokopi Surat Keterangan Bebas Praktik (SKBP) dari PC IAI Kab/Kota sebelumnya dan Keterangan Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota sebelumnya), atau Fotokopi Surat Keterangan Lolos Butuh dari PD IAI Provinsi sebelumnya dan Keterangan Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota provinsi sebelumnya ) 3) Menyerahkan Copy STRA yang sah dan masih berlaku 4) Menyerahkan Copy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku 5) Mengisi Form Surat Permohonan untuk mendapatkan Notifikasi Praktik Apoteker (tersedia) Yang dilakukan oleh PC : a. Melakukan Verifikasi Pendahuluan tentang Domisili Apoteker yang bersangkutan b. Menandatangani Surat Permohonan Notifikasi yang telah diisi lengkap untuk diajukan kepada PD IAI JAWA BARAT. Langkah 2 (PENGURUS DAERAH) dalam map warna Biru

Verifikasi Kompetensi, Komitmen (dan Pola Kerjasama Modal) :

1) Menyerahkan Surat Permohonan Notifikasi Praktik Apoteker sudah ditandatangani oleh PC 2) Menyerahkan Copy Rekomendasi terakhir yang pernah diperoleh sebelumnya ( khusus bagi Apoteker lama) 3) Menyerahkan Copy Sertifikat SKP yang dimiliki (selama 2 tahun terakhir) 4) Penandatanganan Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker 5) Penandatanganan Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi 6) Verifikasi Permodalan : Bila menggunakan modal sendiri : Pernyataan bahwa Apoteker mendirikan Apotek dengan menggunakan modal milik sendiri sepenuhnya. Bila Apoteker menggunakan modal dari Pemodal : membawa Usulan Akta Notaris Perjanjian Penggunaan Modal dan berkas-berkas Lampirannya. 7) Khusus Pengajuan Notifikasi sebagai Apoteker Pendamping : harus menyertakan SK Pengangkatan dari Apoteker Penanggungjawab ( dan Fotokopi SIPA Pendamping yang dimiliki sebelumnya). 8) PD IAI JABAR menerbitkan Notifikasi Praktik Apoteker Langkah 3 (TIM REKOMENDASI) dalam map warna Merah

Verifikasi dan Wawancara Kesiapan Praktik.

Halaman 2 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD dari 33 IAI JAWA BARAT

1) Verifikasi dokumen-dokumen untuk Pelaksanaan Praktik ( SOP dan berkas instrument Praktik) 2) Verifikasi perlengkapan fisik (Ruang Praktik & Papan Praktik) untuk Pelaksanaan Praktik 3) Wawancara Kesiapan instrument administratif untuk Pelaksanaan Praktik 4) Wawancara Kesiapan teknis prosedural Pelaksanaan Praktik Jika Sidang Tim Rekomendasi menyatakan Lolos, : Tim Rekomendasi menerbitkan SK Ketetapan Tim Rekomendasi

Langkah 4 (PENGURUS CABANG) dalam map warna Hijau

Penerbitan Rekomendasi :
Menyerahkan Pasfoto warna, terbaru 3x4 @ 2 lembar Menyerahkan Surat Notifikasi Praktik Apoteker dari PD IAI JAWA BARAT. Menyerahkan SK Ketetapan Hasil Sidang Tim Rekomendasi Menyerahkan Copy Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker Copy Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi (asli ke dinas) (6) Copy Pernyataan mempunyai tempat untuk menjalankan Praktik Profesi (asli ke Dinas) Membayar Biaya Rekomendasi sebesar Rp 150.000,- (melalui Rekening/Bendahara PC) Selanjutnya PC IAI Kab/kota menerbitkan Rekomendasi, rangkap 2 (dua) : 1 untuk Anggota yang bersangkutan 1 untuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat (1) (2) (3) (4) (5)

B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI

Setelah menerima SIPA, anggota wajib melaporkan dokumen (dalam map warna hijau): 1. Copy Rekomendasi Praktik Apoteker yang telah diperoleh 2. Copy SIPA yang telah diperoleh 3. Menyampaikan : a. Contoh Etiket, Contoh Copy Resep, Contoh Surat Pesanan Obat, Contoh Lembar Skrining, Komponding dan PMR yang telah dicetak sesuai dengan legalitas (SIPA) yang dimiliki. b. Contoh Cap/Stempel STRA dan SIPA c. Foto Papan Praktik Apoteker yang sudah lengkap dengan SIPA dan sudah dipasang di depan Apotek dan Foto Ruang Praktik Apoteker Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap 2 (dua), masing dimasukkan dalam amplop warna biru : 1 berkas diserahkan kepada PC IAI Kab/Kota 1 berkas diserahkan/dikirimkan ke PD IAI JAWA BARAT

C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI :

a) Apoteker yang telah memperoleh Rekomendasi berhak menjalankan Praktik Kefarmasian setelah memperoleh SIPA dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. b) Praktik Apoteker adalah praktik kefarmasian atas pasien yang dijalankan secara langsung oleh Apoteker yang bersangkutan. c) Jabatan sebagai Apoteker Penanggungjawab hanya dapat diberikan oleh Organisasi Profesi dan Dinas Kesehatan berdasarkan Tingkat Kompetensi yang bersangkutan. d) Hak sebagai Apoteker Penanggungjawab tidak dapat diwakilkan/dilimpahkan kepada siapapun termasuk kepada Apoteker Pendamping. e) Apoteker Pendamping dapat menjalankan Praktik Apoteker sesuai dengan hak dan kewenangan yang dimiliki berdasarkan job desc yang ditentukan oleh Apoteker Penanggungjawab. f) Apoteker yang berdomisili :
Halaman 3 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD dari 33 IAI JAWA BARAT

- Di luar Daerah Jawa Barat, atau - Di luar Kabupaten/Kota (kecuali dalam radius kurang dari 10 Km) Tidak dapat diberikan Rekomendasi karena alasan teknis praktik kefarmasian sebagaimana ketentuan perundangan yang berlaku serta akan membuka peluang terjadinya penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat dibenarkan. g) Tugas-tugas Apoteker Penanggung Jawab : - Memimpin dan mengendalikan seluruh pelaksanaan Praktik Kefarmasian di fasilitas pelayanan yang bersangkutan. - Melakukan dan menandatangani pemesanan obat, penyimpanan, pengamanan dan pengendalian sediaan farmasi di fasilitas pelayanan yang bersangkutan. - Mengangkat dan menentukan job desc bagi Apoteker Pendamping, TTK dan petugas lain yang terlibat sesuai dengan kewenangan berdasarkan peraturan perundangan di bidang kefarmasian. - Bertindak sebagai jurubicara atas praktik kefarmasian baik di dalam atau di luar pengadilan. - Menyetujui perjanjian-perjanjian dengan pihak ketiga dengan tetap berpegang pada ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. h) Apoteker Penanggung Jawab yang: - Menandatangani blangko Surat Pesanan Obat (bodong), atau - Menjalankan Panel Distribusi (menjalankan Apotek Panel) kepada pihak lain, atau - Meninggalkan Apotek dalam keadaan kosong Apoteker dan Apotek tetap beroperasi sehingga dan/atau - Membiarkan TTK atau petugas lain ( non tenaga kefarmasian) melakukan penyerahan Resep Obat. - Tidak membuat Laporan Tugas Profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut Berdasarkan penilaian Tim Rekomendasi, akan memperoleh peringatan dan/atau sangsi dari Organisasi (PC). Bentuk sangsi Organisasi : - Jika Anggota menandatangani blangko SP bodong atau menjalankan Panel Distribusi kepada pihak lain; maka Rekomendasi dapat dibekukan atau di- recall (sesuai Surat Edaran PP IAI) - Jika Anggota meninggalkan Apotek dalam keadaan kosong Apoteker dan Apotek tetap beroperasi atau sengaja membiarkan TTK atau petugas lain ( non kefarmasian) melakukan penyerahan Obat Keras (pelayanan resep); maka akan mendapatkan sangsi berupa pengurangan kredit SKP Praktik (Bobot SKP Praktiknya negative). Dalam hal ini, per 1 (satu) hari, SKP Praktik akan berkurang 3 poin ( atau minus 3) - Jika Anggota tidak membuat laporan tugas profesi selama 3 (tiga) kali berturutturut, akan mendapatkan Peringatan dari Organisasi Profesi (PC) i) Kewajiban Anggota atas Rekomedasi : - Menjaga dan memelihara Rekomendasi yang telah diterimanya dengan menjalankan tugas-tugas Profesi sesuai dengan kompetensi dan komitmen. - Membuat Laporan tertulis atas Tugas Profesi setiap 3 (tiga) bulan sekali ( sesuai format) untuk diteruskan kepada PD IAI JAWA BARAT guna memperoleh Sertifikat SKP Praktik.

D. KOMITMEN PRAKTIK APOTEKER :

1. Berkomitmen mengenakan Baju Praktik Standar sesuai Ketetapan Organisasi. 2. Berkomitmen menyiapkan Ruang Praktik untuk dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya. 3. Berkomitmen melakukan praktik pelayanan kefarmasian (jurai dan penyerahan obat) di Ruang Praktik yang layak dan memenuhi syarat minimal. (jurai = penjelasan dan penguaraian) 4. Berkomitmen menjalankan prosedur pelayanan resep (SPO = standar prosedur operasional) sesuai Standar Kepmenkes 1027/MENKES/SK/V/2004. 5. Berkomitmen mengumumkan/memberitahukan kepada publik tentang keberadaan riilnya di apotek (hari dan jam praktik)
Halaman 4 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD dari 33 IAI JAWA BARAT

6. Berkomitmen mentaati dan memelihara prinsip-prinsip jasa pelayanan kefarmasian yang dibuat dan ditetapkan bersama (Organisasi) 7. Berkomitmen menjaga dan memelihara independensi profesi dan mencegah intervensi pihak manapun masuk ke Ruang Praktik Apoteker. ( termasuk tetapi tidak hanya terbatas pada investor) 8. Berkomitmen menjaga dan memelihara etika kesejawatan, standar profesi dan standar kompetensi selama menjalankan praktik kefarmasian. 9. Berkomitmen tidak lalai meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker. 10. Berkomitmen tidak lalai menyerahkan tanggungjawab praktik pelayanan kefarmasian kepada TTK dan/atau petugas lain yang tidak memiliki kewenangan sah untuk itu pada saat tidak ada di tempat. 11. Berkomitmen tidak membuat SP kosong (bodong) 12. Berkomitmen tidak menjalankan/terlibat dalam praktik panel dispensing (menyalurkan perbekalan kepada pihak lain) yang dapat merusak tatanan pelayanan kefarmasian secara benar. 13. Berkomitmen tidak memberi kesempatan kepada pihak manapun untuk terlibat baik langsung ataupun tidak langsung dalam pelaksanaan praktik kefarmasian. 14. Menyadari bahwa tatatertib ini merupakan bagian penting dalam pemeliharaan rekomendasi yang diterbitkan oleh Organisasi. 15. Berkomitmen menjalankan tatatertib ini dengan tidak ada pengecualian atasnya.

E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAKAN REKOMENDASI

Anggota yang telah memperoleh pengakuan kompetensi berupa Sertifikat Kompetensi Profesi berkewajiban untuk menjalankan tugas-tugas profesi sesuai dengan Standar Kompetensi Apoteker Indonesia. Parameter obyektif untuk mengukur pelaksanaan kompetensi (pasca Rekomendasi) ditunjukkan dengan pencapaian angka Satuan Kredit Profesi (SKP) yang berbentuk Sertifikat SKP. Satuan Kredit Profesi (SKP) menjadi prasyarat dalam menempuh Uji Kompetensi yang dilakukan oleh Organisasi Profesi guna memperoleh Perpanjangan Sertifikat Kompetensi pada periode selanjutnya (Pasal 11 ayat (1), Permenkes-889). Pedoman-pedoman mengenai penyelenggaraan Uji Kompetensi dan besaran angka Satuan Kredit Profesi untuk pelaksanaan pengembangan pendidikan berkelanjutan ditetapkan oleh Komite Farmasi Nasional (Pasal 11 ayat (2) dan Pasal 28 ayat (2) huruf c, Permenkes-889). Guna mengantisipasi tetapan yang akan dikeluarkan oleh Komite, PD IAI JAWA BARAT berupaya mendorong anggota untuk senantiasa meningkatkan kompetensi melalui Penerapan SKP berdasarkan Petunjuk dan Pedoman yang diterbitkan oleh Pengurus Pusat. Selanjutnya, perincian dan penguraian unit-unit SKP dibuat berdasarkan aspek-aspek praktis/teknis sesuai dengan bidang-bidang pekerjaan tiap-tiap anggota serta tujuantujuan lain Organisasi yang dipandang perlu. Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia menetapkan capaian SKP tidak kurang dari 150 poin selama 5 (lima) tahun sebagai salah satu syarat untuk memperpanjang Sertifikat Kompetensi. Penilaian SKP didasarkan pada beberapa kelompok kegiatan pokok profesi sebagai berikut : 1. Kegiatan Praktik Profesi : SKP-Praktik/Skill (51%) - Melaksanakan Praktik Kefarmasian sesuai bidang masing-masing. 2. Kegiatan Pengembangan Keilmuan dan Pengetahuan : SKP-Knowledge (40%) - Seminar, lokakarya, workshop, menulis buku, jurnal ilmiah, penelitian, pembimbingan mahasiswa, terlibat dalam kelompok belajar bersama dll - Menjadi pembicara dalam suatu seminar, moderator, dosen penguji, pembimbing praktik dll 3. Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Kesejawatan : SKP-Attitude (9%) - Terlibat dalam penanggulangan bencana, terlibat dalam organisasi massa terkait masalah obat/kefarmasian/kesehatan dll - Terlibat dalam kepengurusan dan kepanitiaan IAI di berbagai level - Pembinaan kader kesehatan, menjadi pendamping minum obat, penyuluhan hiv/aids/narkoba, promosi kesehatan masyarakat dll
Halaman 5 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD dari 33 IAI JAWA BARAT

Kecuali kelompok kegiatan 2, anggota harus menyampaikan laporan pelaksanaan rekomendasi kepada Pengurus Cabang setelah mendapatkan verifikasi dari Tim Rekomendasi Cabang atas dasar penilaian dokumen-dokumen praktik di lapangan. Selanjutnya Pengurus Cabang meneruskan laporan kepada Pengurus Daerah guna menerbitkan Sertifikat SKP Praktik sesuai bobot yang diperoleh anggota yang bersangkutan. SKP Praktik merupakan salah satu elemen penilaian portofolio kompetensi untuk memperoleh Perpanjangan Sertifikat Kompetensi periode berikutnya. Dalam hal tertentu, Pengurus Daerah dapat meminta keterangan anggota terkait dengan data dan fakta di lapangan. Beberapa Kegiatan lain seperti menulis buku, jurnal ilmiah dan penelitian, pembimbingan mahasiswa, terlibat dalam kelompok belajar, keterlibatan dalam suatu organisasi, kepengurusan/kepanitiaan dan lain-lain dapat diusulkan secara langsung oleh anggota yang bersangkutan atau oleh pimpinan lembaga atau kelompok itu untuk dinilai sebagai SKP jika ada bukti otentik mengenainya. Laporan dilakukan dengan mengisi formulir yang telah disiapkan oleh Sekretariat PD IAI JAWA BARAT (Perangkat Kendali SKP untuk mengukur Kompetensi Anggota )

F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT

LAMPIRAN-LAMPIRAN PAKET 1 FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)
Kepada Yth, FORMULIR PC IAI KAB/KOTA RPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri) MODEL RPA-P : untuk Apoteker Pendamping RPA01 / P Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas nama : 1. Nama Lengkap & Gelar : 2. No Anggota IAI Nasional : 3. No Anggota IAI Jabar *) Masih berlaku : 4. No. Sertifikat Kompetensi Tertanggal : : 5. No. STRA Tertanggal : : 6. No. Notifikasi Praktik *) Tertanggal : : 7. No. SK Tim Rekomendasi Tertanggal : :
*) 8. No. KTP 9. Alamat domisili/mukim 10. Alamat tempat praktik 11. Kelengkapan 12. Peruntukan (pilih/lingkari) 13. Hari dan Jam Praktik

: : : : :

Jalan .. Jalan ..

Catatan : Harus dlm satu Kab/Kota

Terlampir (sebagaimana tahap 4) a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.15)

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab : :

Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR (untuk sementara belum diberlakukan) a) Apoteker Bebas b) PNS/Puskesmas di

14. Kompetensi Pendukung

KHUSUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING

15. Pekerjaan Utama saat ini (pilih)

Halaman 6 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD dari 33 IAI JAWA BARAT

URAIAN Nama & No. SIPA - Apoteker Penanggungjawab No. & tgl SK Pengangkatan sbg Apoteker Pendamping Hari dan Jam Praktik

c) Lainnya, sebutkan . Pendamping ke-1 Pendamping ke-2

Pendamping ke-3

: : :

PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan. 2. Saya saggup melaksanakan tugas-tugas profesi (Praktek Apoteker) sesuai Standar Kompetensi yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi , ..20 Tanda tangan dan Nama Jelas

(..)

*) diisi setelah memperoleh Notifikasi dan SK Penetapan Lolos dari Sidang Tim Rekomendasi.

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN NOTIFIKASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)

Nomor Tanggal : : FORMULIR Kepada Yth, NPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri) MODEL PD IAI JAWA BARAT NPA-P : untuk Apoteker Pendamping NPA01 / P Di Bandung Guna memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini PC IAI Kab/Kota Mengajukan Permohonan Notifikasi Praktik untuk dan atas nama : 1. Nama Lengkap & Gelar : 2. No Anggota IAI Nasional : 3. No Anggota IAI Jabar *) Masih berlaku : 4. No. Sertifikat Kompetensi Tertanggal : : 5. No. STRA Tertanggal : : 6. No. KTP Catatan : : Harus dlm satu Kab/Kota 7. Alamat domisili/mukim : Jalan .. 8. 9. Rencana alamat tempat praktik Capaian SKP

: : :

Jalan ..
SKP Praktik SKP Seminar + Pengabdian poin poin Fotokopi Sertifikat SKP yang sah atau disahkan oleh PD IAI JABAR a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.16)

10. Peruntukan (pilih/lingkari)

11. Hari dan Jam Praktik

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab/Mandiri Dengan Modal Sendiri : Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab Dengan Modal Dari Investor : Sebagian berupa penyertaan modal dari pemilik modal : Induk Perjanjian Penggunaan Modal (PPM)
Rencana Usaha dan Permodalan Lampiran 1, Lampiran 2 dan Lampiran 3 Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR (sementara belum diberlakukan/situasional sesuai perkembangan )

12. Konfigurasi Modal 13. Draft PPM Penggunaan Modal (Lampirkan)

14. Kompetensi Pendukung

: :

15. Hari dan Jam Praktik

Halaman 7 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD dari 33 IAI JAWA BARAT

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Pendamping (Lampirkan Bukti Pendukung) [Ajuan sebagai Apoteker Pendamping hanya dapat dilakukan setelah Apoteker Penanggung Jawab yang bersangkutan memperoleh SIPA (Pasal 24, PP51/2009)]
16. Pekerjaan Utama saat ini (pilih) URAIAN Nama & No. SIPA - Apoteker Penanggungjawab No. & tgl SK Pengangkatan sbg Apoteker Pendamping *) Hari dan Jam Praktik a) Apoteker Bebas b) PNS/Puskesmas di c) Lainnya, sebutkan . Pendamping ke-1 Pendamping ke-2

Pendamping ke-3

: : : VALIDASI

PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA KAB/KOTA .. Tanda tangan dan Nama Jelas Cap & Tandatangan

(...)

(.. ..) *) Lampirkan SK Pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping (Pasal 24, PP51/2009)

BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,

FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU Contoh Format SK PENGANGKATAN NAMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN NOMOR SIPA dan ALAMAT PRAKTIK

SURAT KEPUTUSAN
APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN Nomor : . Tentang
PENGANGKATAN SEBAGAI (APOTEKER PENDAMPING / TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN) ATAS NAMA .
Berdasarkan Pasal 20 dan Pasal 24 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, saya ., dengan SIPA Nomor : , dengan ini mengangkat Saudara : Nama (dan gelar Lengkap) Tempat, Tanggal Lahir Nomor STRA/STRTTK Nomor SIPA/SIKTTK Alamat tinggal/domisili : : : : : .. .. Berlaku s/d : . . .... . . Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian

Sebagai

Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut : 1. Membantu menerima resep (atau copy resep) dan selanjutnya menyerahkannya kepada saya atau kepada Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik

Halaman 8 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD dari 33 IAI JAWA BARAT

2. Membantu melaksanakan penyiapan/peracikan/komponding sediaan obat dan selanjutnya menyerahkannya kepada saya atau kepada Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik. 3. Membantu melaksanakan administrasi pembelian, penyimpanan dan pengamanan sediaan di gudang obat 4. Membantu melaksanakan dokumentasi pelayanan kefarmasian. 5. Membantu melaksanakan informasi dan komunikasi kepada pasien ( khusus bagi Apoteker Pendamping) 6. Lainnya . (sesuai kewenangan berdasarkan peraturan perundangan ) Dimana semua pekerjaan kefarmasian tersebut di atas hanya dapat dilakukan pada saat saya dan/atau Apoteker Praktik sedang ada di tempat serta di bawah tanggungjawab saya dan/atau Apoteker Praktik yang bersangkutan. Di tempat saya melaksanakan praktik di alamat : .. Demikian, Surat Keputusan ini saya buat dengan menjunjung tinggi Sumpah Jabatan saya selaku Apoteker. Kab/Kota, .. .20

Tandatangan dan Stempel SIPA APJ

NAMA DAN GELAR LENGKAP Nomor STRA

PETUNJUK PENGISIAN FORM SK PENGANGKATAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING/TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

1. Nomenklatur SK : cukup jelas

2. Nomor SK : <nomor urut SK> / SK-APJ / <insial nama Anda>/<inisial kota/kab>/ Aping / <angka arab bulan>/<angka arab tahun> Contoh : 001/SK-APJ/AMS/PWK/Aping/10/2011 002/SK-APJ/AMS/PWK/TTK/10/2011 3. Kolom lain : cukup jelas 4. Tugas : apa yang menjadi tugas Aping, tidak dapat/tidak boleh dilakukan oleh TTK. Meskipun berdasarkan pengalaman dan pengamatan yang bersangkutan mampu, akan tetapi TTK tersebut tidak diberi kewenangan yang semain luas yang dapat melampauai hak undang-undang baginya. Bahkan diharapkan supaya Apoteker Penanggungjawab dapat terus memperluas/memperbanyak tugas bagi Apoteker Pendamping (termasuk penyerahan obat dan konseling) dalam rangka untuk membantu mempersiapkan diri melaksanakan Praktik secara mandiri/bebas dan memimpin Apotek sendiri.

Halaman 9 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD dari 33 IAI JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah : Nama dan gelar lengkap Alamat domisili Nomor STRA .. : .. : .. ..berlaku

sampai

dengan

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat melaksanakan Praktik Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek. Alamat tempat Praktik : Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker.

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 10 dari 33 IAI JAWA BARAT

Kab/Kota.., 20..

Yang Membuat Pernyataan, Tandatangan diatas materai Rp 6000,-

SURAT KETERANGAN APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN TENTANG TEMPAT PRAKTIK PROFESI BAGI APOTEKER ..

Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah : Nama dan gelar lengkap : .. Nomor SIPA : .. tertanggal .. Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Alamat Tempat Praktik : . Dengan ini menerangkan bahwa tempat/alamat tersebut dapat dipergunakan oleh : Nama dan gelar lengkap : .. Nomor STRA : .. berlaku sampai dengan .. Untuk melaksanakan Praktik Profesi sebagai (pilih): a. Apoteker Mandiri/Bebas b. Apoteker Pendamping
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 11 dari 33 IAI JAWA BARAT

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker atas nama yangbersangkutan. Terima kasih !

Kab/Kota.., 20..

Yang Membuat Keterangan, Tandatangan dan Stempel SIPA-APJ

SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN

SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ATAS NAMA ..

Berdasarkan Pasal 14 ayat (2) huruf d Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah : Nama dan gelar lengkap : .. Nomor STRA : .. berlaku sampai dengan .. Setelah melakukan penilaian terhadap kemampuan dalam bidang *): a. Orientasi Pengetahuan bahan/obat/material b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK c. Aspek orientasi administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar d. Orientasi Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat e. Orientasi Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing f. Aspek orientasi penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 12 dari 33 IAI JAWA BARAT

g. Aspek orientasi pemeliharaan kualitas obat h. Kebersihan, kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja Dengan ini menyatakan memberikan REKOMENDASI kepada : Nama dan gelar lengkap : .. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi) Tempat, tanggal lahir : .... Alamat domisili : .telp/hp : . Lulusan Sekolah/PTF/Tahun : . Sebagai salah satu syarat guna memperoleh Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Rekomendasi ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih !

Kab/Kota.., 20..

Yang Menerbitkan Rekomendasi, Tandatangan

Nomor STRA

*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.

SURAT PERNYATAAN
BAHWA .(NAMA) SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Berdasarkan Pasal 22 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah : Nama dan gelar lengkap : .. Nomor STRA : .. berlaku sampai dengan .. Setelah melakukan penilaian terhadap kesiapan teknis dalam bidang *): a. Pengetahuan bahan/obat/material b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 13 dari 33 IAI JAWA BARAT

c. Aspek teknik administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar ( tekanan untuk ke Toko Obat Berizin) d. Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat ( diutamakan dg tes praktik) e. Standar pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat) f. Dokumentasi/pencatatan pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat) g. Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing (diutamakan dg tes praktik) h. Aspek teknik penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang i. Aspek teknik pemeliharaan kualitas obat j. Kebersihan dan kesehatan lingkungan kerja Bahwa : Nama dan gelar lengkap Farmasi) Tempat, tanggal lahir Nomor STRTTK dengan Alamatdomisili Dengan ini dinyatakan : SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN. Di Fasilitas (pilih) : a. Tempat Praktik Pelayanan Kefarmasian (Apotek/Puskesmas/Klinik/BP/RSB/IFRS) yang saya pimpin b. Sarana Distribusi Kefarmasian (PBF) di bawah tanggungjawab saya c. Sarana Produksi (Farmasi/IOT/IKOT/IKOSMAKMIN) di bawah tanggungjawab saya d. Toko Obat Berizin, dimana TTK tersebut berada di bawah asuhan saya. Nama Sarana/Perusahaan Alamat : :

: .. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana : .... : .

Berlaku

sampai

: .telp/hp : .

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu persyaratan guna memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK). Terima kasih ! Kab/Kota.., 20.. Yang Membuat Pernyataan, Tandatangan di atas Materai Rp 6000, Nomor STRA *) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.

BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,

FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU

CONTOH PAPAN APOTEK

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 14 dari 33 IAI JAWA BARAT

CONTOH PAPAN PRAKTIK APOTEKER Berikut adalah dokumen Personal dalam melaksanakan Praktik Apoteker di Sarana Pelayanan Kefarmasian :

KOP SURAT-MENYURAT dan STEMPEL (1) Surat Pesanan, Etiket, Copy Resep, Lembar Skrining, Komponding PMR ber-KOP atas nama Diri Sendiri

Obat dan

(2) Stempel/Cap Nama atas Diri Sendiri (2 buah), Standar

Stempel-SIPA : utk penerbitan Surat Pesanan, Resep yg telah di-skrining, Copy Resep dll Stempel-SIKA : utk penerbitan Surat Pesanan, Faktur Penjualan dari ApotekerPBF ke Apoteker di Pelayanan dll (3) Copy Resep ber-KOP atasnama Diri Sendiri, seperti (1) (4) Etiket ber-KOP atasnama Diri Sendiri, seperti (1) (5) Lembar Skrining, Komponding dan PMR ber-KOP atasnama Diri Sendiri, seperti (1) (6) Lain-lain yang diperlukan, atasnama Diri Sendiri, seperti (1)

G. LAMPIRAN POLA PERJANJIAN PENYERTAAN MODAL UNTUK PENYELENGGARAAN APOTEK

Contoh :

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 15 dari 33 IAI JAWA BARAT

NOTARIS PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

SK MENTERI KEHAKIMAN DAN HAM REPUBLIK INDONESIA NOMOR : TANGGAL SK KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR : .

JALAN :.Kota-Kode Pos TELP / FAX : (0)

AKTA PERJANJIAN
ANTARA APOTEKER DENGAN PEMILIK MODAL MENGENAI PENGGUNAAN MODAL

NOMOR

: .....................................

TANGGAL : .....................................

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 16 dari 33 IAI JAWA BARAT

AKTA PERJANJIAN NOMOR ..... ANTARA APOTEKER DENGAN PEMILIK MODAL MENGENAI PENGGUNAAN MODAL

Pada hari ini, .., tanggal bulan............tahun ..(00-000000), pukul Waktu Indonesia Bagian Barat (00.00 WIB).---------------------------------------------------------------menghadap kepada saya, , Notaris di , dengan hadirnya saksi-saksi yang saya, notaris, kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir Akta ini;-----------------------------------------------------------1. Tuan/Nyonya/Nona..........Apoteker di Kota, dewasa, seorang Apoteker sah berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) nomor .......... dikeluarkankan oleh ........... di ........... tartanggal...............bulan....... tahun......... (00-00-000) berlaku sampai dengan tanggal ........ bulan ....... tahun ....... (00-00-000) lahir di, pada tanggal bulan..tahun (0000-0000), Warga Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor; .., yang dikeluarkan oleh Camat selaku Kepala Wilayah Kecamatan, dan selama ini nyata-nyata bertempat tinggal di jalan nomor....., kampung......... Rukun Tetangga , Rukun Warga, Kelurahan/Desa., Kecamatan.., Kota, Kabupaten........ Provinsi............... yang untuk keperluan ini saat ini nyata-nyata telah berada di jalan nomor....., kampung......... Rukun Tetangga , Rukun Warga, Kelurahan/Desa., Kecamatan.., Kota, Kabupaten........ Provinsi...............-----------------------------------------------------------------------------------Selanjutnya dalam Akta ini disebut ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------APOTEKER -----------------------------------------------------2. Tuan/Nyonya/Nona ------------, lahir di , pada tanggal---------------dewasa, Warga

Bulan------------------tahun------------------------------(00-00-0000),

Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor :-----------------------yang dikeluarkan oleh Camat Kepala Wilayah Kecamatan--------------- bertempat tinggal di Jalan --------------14, Rukun Tetangga ----, Rukun Warga ----, Kelurahan-----------, Kecamatan------------, Kota . Untuk dan atas nama (diri sendiri atau perusahaan PT/CV.........); [perinci kejelasan status kedudukan dan dasar kewenangannya atas Selanjutnya perusahaan dalam akta ini yang disebut bersangkutan]------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------PEMILIK MODAL-----------------------------------------------------

Sehubungan dengan kesepakatan penggunaan modal untuk keperluan suatu apotik yang didirikan oleh APOTEKER, para penghadap sepakat untuk
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 17 dari 33 IAI JAWA BARAT

mengadakan

Perjanjian

dengan

ketentuan-ketentuan

sebagai

berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 1----------------------------------------------------------Perjanjian ini disusun dan disepakati atas dasar kecakapan hukum dan kesadaran penuh kedua belah pihak serta saling percaya satu sama lain atas suatu penggunaan modal tertentu yang akan digunakan untuk penyelenggaraan suatu praktik kefarmasian berupa Apotik yang didirikan dan dikuasai sepenuhnya oleh APOTEKER guna mendapatkan sejumlah tertentu Keuntungan Investasi yang akan disebut pada bagian tersendiri dalam Perjanjian ini sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 2--------------------------------------------------------Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian dilakukan sendiri oleh APOTEKER dan dapat bersama-sama dengan staf/karyawan yang membantunya sesuai dengan Peraturan Pemerintah nomor 20 tahun 1962 tentang Sumpah Jabatan APOTEKER, Peraturan Pemerintah nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian Pasal 25, dan Kode Etik APOTEKER Indonesia berikut implementasi-jabarannya, serta Peraturan Perundang-undangan lain yang berlaku.-------------------------------------------------------------------BAGIAN KESATU : KEDUDUKAN DAN MATERI PERJANJIAN-------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 3-------------------------------------------------------Perjanjian ini hanya ditujukan terbatas pada penggunaan modal dan/atau aset dari PEMILIK MODAL oleh APOTEKER untuk sebuah Apotik yang didirikan oleh APOTEKER dengan nama : APOTIK...... dan berlokasi di jalan..... No Republik Indonesia Nomor Kefarmasian, 36 Tahun RtRw...Kelurahan................. pada Undang-Undang 2009 tentang Kesehatan, Peraturan Kecamatan................Kota................berdasarkan

Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, Dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian serta Peraturan Perundang-undangan lain yang terkait dan berlaku agar mana PEMILIK MODAL memperoleh Keuntungan Investasi dari modal dan/atau aset yang digunakan oleh APOTEKER -----PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 18 dari 33 IAI JAWA BARAT

---------------------------------------------------------------Pasal 4---------------------------------------------------------(1)Di hadapan saya............, Notaris, PEMILIK MODAL :-------------------------------------------------------a. telah menyatakan kesediaan dan siap menyerahkan modal berupa dana dengan nominal sebesar dengan senilai bukti yang Rp............. (terbilang........ rupiah) Notaris saksikan sendiri tersebut; saya..........., sebagaimana

berupa.............. (pilih : uang kontan, cek, bilyet giro, atau sejenisnya ) dan/atau------------------------------------------------b. telah menyatakan menyiapkan, menyediakan dan siap menyerahkan kekuasaan atas penggunaan aset berupa [tanah, bangunan, dst ........... (sebutkan secara rinci pada suatu lampiran )] dengan nilai sewa sebesar Rp ........... (terbilang........ rupiah) dengan bukti yang saya..........., Penyerahan Notaris Kuasa saksikan sendiri Aset berupa selama Surat masa Pernyataan Perjanjian Penggunaan

ini.------------------------------------------------c. telah menyatakan dalam bentuk tertulis berupa pernyataan bahwa tidak akan melibatkan diri dan/atau meminta orang-orang lain siapapun juga untuk melibatkan diri dalam hal apapun juga dalam pengelolaan -----------------d. menyatakan haknya berupa kesempatan untuk menginvestasikan modal-modal lain yang dimilikinya diluar Perjanjian ini untuk keperluan apoteker-apoteker oleh APOTEKER-----------------------------------------------------------------------------------------(2)Di hadapan saya............, Notaris, APOTEKER :---------------------------------------------------------------a. telah menerima modal berupa dana dengan nominal sebesar Rp............. (terbilang........ rupiah) dengan bukti yang saya..........., Notaris saksikan sendiri berupa.............. (pilih : uang kontan, cek, bilyet giro, atau sejenisnya) senilai sebagaimana tersebut; dan/atau-----b. telah menerima kekuasaan atas penggunaan aset berupa [tanah, bangunan, dst ........... (sebutkan secara rinci pada suatu lampiran)]
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 19 dari 33 IAI JAWA BARAT

ataupun

pengendalian

ataupun

operasional

apotik.-----------------------------------------------------------------------------------------

lainnya

dengan

atau

tanpa

sepengetahuan

APOTEKER tanpa mengurangi hak penggunaan modal dan/atau aset

dengan nilai sewa sebesar Rp ........... (terbilang........ rupiah) dengan bukti yang saya..........., Notaris saksikan sendiri berupa Surat Pernyataan Penyerahan Kuasa Penggunaan Aset selama masa Perjanjian ini.-----------c. telah menyatakan akan berwenang penuh untuk melakukan segala pengendalian atas dana, aset-aset, sarana, prasarana, personalia dan seluruh sistem yang ada di apotik secara sah (legal) melalui praktik dan pelayanan kefarmasian dengan bukti telah memiliki bukti legal berupa Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang masih berlaku serta berjanji kepada PEMILIK MODAL dan di hadapan saya..........., Notaris untuk akan segera menyelesaikan Surat sesuai -----------------d. menyatakan haknya berupa kesempatan untuk memperoleh dan/atau menggunakan modal untuk keperluan apotik ini dari sumber-sumber permodalan lainnya dengan atau tanpa sepengetahuan PEMILIK MODAL tanpa mengurangi hak keuntungan investasi dari PEMILIK MODAL ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BAGIAN PERJANJIAN--------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 5---------------------------------------------------------------(1) Perjanjian ini memberi manfaat bagi APOTEKER karena dapat memperoleh modal berupa dana dan/atau bentuk modal lain dari PEMILIK MODAL secara sah yang akan digunakan untuk memperlancar dalam menjalankan praktik kefarmasian -----------------(2) Perjanjian ini memberi manfaat bagi PEMILIK MODAL karena memperoleh perlindungan dan jaminan hukum berupa perolehan kesempatan untuk berpartisipasi dari dalam modal permodalan yang apotek serta akan memperoleh kepada Keuntungan Investasi sebesar .......% (persentase tertentu) setiap tahun diserahkan APOTEKER---------------------------------------------(3) Perjanjian ini tidak dapat dimanfaatkan dan/atau dijadikan alasan bagi PEMILIK MODAL dan/atau orang-orang yang dikuasainya untuk meminta, menyuruh dan/atau mengatur dengan cara-cara lain apapun saja kepada siapapun untuk ikut terlibat dalam bentuk dan cara apapun dalam
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 20 dari 33 IAI JAWA BARAT

Izin Praktik Apoteker (SIPA) yang

peraturan

perundangan

berlaku--------------------------------------------------------------------------------------------

KEDUA

KEMANFAATAN

sesuai

peraturan

perundangan

yang

berlaku.----------------------------------------------------------------------------------------------

pelaksanaan praktik kefarmasian karena akan dapat menjadi sebab terjadinya pelanggaran peraturan KETIGA perundangan : yang berlaku---------------------------------------------------------------------------------------------BAGIAN APOTEKER-------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 6---------------------------------------------------------------(1)APOTEKER berkewajiban menerbitkan suatu Bukti Tanda Terima dana dan/atau aset-aset yang telah diserahkan PEMILIK MODAL dengan dilengkapi hari dan tanggal diterbitkannya sebanyak 2 (dua) rangkap untuk dokumen masing-masing-----------------------------------------------(2)Dalam Bukti Tanda Terima sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicantumkan pula tanggal diterimanya modal; jenis dan besarnya modal yang diterima serta keterangan mengenai kondisi umum aset yang bersangkutan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 7--------------------------------------------------------------(1)APOTEKER berkewajiban memberikan Bukti Komitmen Pemberian Keuntungan Investasi (KPKI) atas modal yang digunakan kepada pihak PEMILIK MODAL pada setiap 1 (satu) tahun takwin yang dihitung sejak beroperasionalnya Apotik secara nyata-----------------------------------(2)Besarnya Komitmen Pemberian Keuntungan Investasi (KPKI) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam bentuk prosentase dari nilai investasi setiap tahun sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 Perjanjian ini atau dalam bentuk nominal sebesar Rp................ (terbilang................rupiah)-------------------------------------------------------------------------------------(3)Besarnya Komitmen Pemberian Keuntungan Investasi (KPKI) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah tidak kurang dari besarnya bunga deposito serta tidak lebih dari bunga pinjaman bank yang berlaku umum pada bank komersial pada saat Perjanjian disepakati--------------------------------------------------------------------Pasal 8---------------------------------------------------------(1)Pemberian keuntungan investasi kepada PEMILIK MODAL oleh APOTEKER dilakukan dengan cara menunjukkan Bukti Asli Komitmen Pemberian Keuntungan Investasi (KPKI) sesuai dengan jadwal pemberian keuntungan yang telah disepakati------------------------------------------------------PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 21 dari 33 IAI JAWA BARAT

KEWAJIBAN

(2)Pemberian keuntungan yang sisa waktu pembagiannya kurang dari 1 (satu) tahun yang disebabkan karena akan berakhirnya Perjanjian, maka akan dihitung secara proporsional atas investasi tersebut sesuai dengan persentase yang telah disepakati------------------------------------------------------Pasal 9------------------------------------------------------------------(1)APOTEKER berkewajiban menyampaikan Pemberitahuan secara tertulis mengenai Besarnya Keuntungan Investasi yang akan diberikan kepada PEMILIK MODAL selambat-lambatnya ...... (..........) hari sejak tanggal kesepakatan jatuh tempo dengan disertai hari dan tanggal pencairannya serta pernyataan bahwa modal yang digunakan berada dalam keadaan aman.--(2)Dalam keadaan dimana APOTEKER tidak menyampaikan pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PEMILIK MODAL berhak mengajukan Permintaan -----------------(3)Dalam hal PEMILIK MODAL telah mengajukan permintaan keterangan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan jeda waktu masing-masing .......(.....) bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) serta APOTEKER tidak memberikan tanggapan seperti yang diharapkan; PEMILIK MODAL berhak mengajukan tuntutan pengembalian modal yang telah diserahkan ditambah dengan hak keuntungan investasi berdasarkan hukum ----------------------------------------------------------------------------Pasal 10-------------------------------------------------------------------------------------------------BAGIAN KEEMPAT : PENGEMBALIAN MODAL--------------------------------Pengembalian (1)berakhirnya modal dilakukan pada masa saat :-------------------------------------------------------------------------Perjanjian-------------------------------------------------------------------------------------(2)salah satu pihak meninggal dunia dalam masa berlakunya Perjanjian ini-----------------------------(3)salah satu pihak mengundurkan diri berdasarkan Perjanjian ini-----------------------------------------PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 22 dari 33 IAI JAWA BARAT

Keterangan

secara

tertulis------------------------------------------------------------------------------------------------

yang

berlaku

di

Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------

(4)terjadi

kegagalan

memberikan

keuntungan

investasi

sesuai

yang

diperjanjikan---------------------------------------------------------------------------Pasal 11--------------------------------------------------------------(1)Pengembalian a. modal dilakukan dengan cara sebagai berikut :------------------------------------------Terhadap modal yang berupa uang, maka besarnya pengembalian adalah sesuai dengan nominal seperti pada saat modal tersebut pertama kali diserahkan kepada APOTEKER.----b. dan/atau pengembalian ----------------c. Terhadap modal yang berupa tanah dan/atau bangunan maka tanah atau bangunan tersebut diserahkan kembali sesuai dengan kondisi terakhir.--------------------------------------d. Terhadap modal yang berupa barang-barang bergerak maka barang-barang bergerak tersebut diserahkan kembali sesuai dengan kondisi terakhir.--------------------------------------e. Terhadap modal yang berupa barang-barang lainnya maka barang-barang lainnya tersebut diserahkan kembali sesuai dengan kondisi terakhir.--------------------------------------------------(2)Atas barang-barang berupa peralatan dan/atau perlengkapan yang telah dikembalikan dalam bentuk uang oleh APOTEKER, maka barang-barang tersebut -------------------(3)Rincian dan jadual pengembalian modal dituangkan di dalam lampiran tersendiri yang tidak terpisah dari Perjanjian ini atas sepengetahuan dan kesaksian ---------------------------------------------------------------Pasal 12--------------------------------------------------------Atas modal yang telah dibelanjakan oleh APOTEKER ke dalam bentuk sediaan farmasi dan/atau alat-alat kesehatan dan/atau perbekalan farmasi lainnya
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 23 dari 33 IAI JAWA BARAT

Terhadap modal yang berupa barang-barang peralatan perlengkapan adalah yang sesuai dapat diuangkan, kondisi maka terakhir besarnya barang dengan

tersebut.----------------------------------------------------------------------------------------

adalah

menjadi

hak

milik

APOTEKER-------------------------------------------------------------------------------------------

saya........notaris

pada

saat

perjanjian

ini

disepakati.------------------------------------------------------------------------------------------

tidak dapat diserahkan kepada PEMILIK MODAL dengan alasan dan cara apapun juga pada saat proses pengembalian modal.------------------------------------------------------------------------------Pasal 13----------------------------------------------------------(1)Kecuali dinyatakan lain, dalam keadaan APOTEKER meninggal dunia selama masa Perjanjian, pengembalian modal diselesaikan oleh ahli waris APOTEKER--------------------------------------------(2)Kecuali dinyatakan lain, dalam keadaan PEMILIK MODAL meninggal dunia selama masa Perjanjian, pengembalian modal dilakukan oleh APOTEKER kepada ahli waris PEMILIK MODAL-----------------------------------------------------------Pasal 14----------------------------------------------------------(1)Dalam keadaan APOTEKER atau PEMILIK MODAL mengundurkan diri dari Perjanjian selama masa berlaku Perjanjian, maka dilakukan penjadwalan pengembalian modal sesuai kesepakatan kedua belah pihak dengan atau tanpa ----------(2)Dalam keadaan APOTEKER atau PEMILIK MODAL mengundurkan diri dari Perjanjian selama masa berlaku Perjanjian, maka pengembalian modal dilakukan menurut cara sebagaimana dimaksud pada Pasal 11 dan Pasal 12----------------------------------------------------------------------------------------------------BAGIAN KELIMA : KEWAJIBAN PEMILIK MODAL-------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 15-------------------------------------------------------(1)PEMILIK MODAL berkewajiban menjamin bahwa dana yang diserahkan kepada APOTEKER adalah dana yang sah dan halal serta tidak sedang berada dalam sengketa, tidak sedang dalam keadaaan dikuasai oleh dan/atau dikendalikan oleh termasuk tetapi tidak hanya terbatas keluarga dan/atau pihak-pihak manapun selama masa Perjanjian--------------------------(2)PEMILIK MODAL berkewajiban menjamin bahwa aset-aset yang diserahkan kepada APOTEKER adalah aset-aset yang sah, tidak sedang berada dalam sengketa, tidak sedang dalam keadaaan dikuasai oleh dan/atau dikendalikan serta tidak sedang dalam keadaan terikat dengan pihak manapun termasuk tetapi tidak hanya terbatas pada bank dan/atau lembaga-lembaga lain yang semacamnya selama masa Perjanjian ------------------------------------------------------------------PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 24 dari 33 IAI JAWA BARAT

ditambah

komitmen

keuntungan

investasi

yang

diperjanjikan----------------------------------------------------------------------------------------

(3)Pembuktian mengenai keabsahan dana dan/atau aset-aset sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) dinyatakan dalam bentuk tertulis serta menjadi ---------------------------------------------------------------Pasal 16-----------------------------------------------------------PEMILIK MODAL berkewajiban mengikuti Ketentuan dan Tatacara Pencairan Keuntungan Investasi sebagaimana yang ditentukan oleh APOTEKER sebagaimana dimaksud pada Pasal 8-------------------bagian tak terpisahkan dari Perjanjian ini.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------BAGIAN

KEENAM

MENGENAI

WANPRESTASI---------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 17-------------------------------------------------------------Perjanjian ini menyepakati mengenai wan prestasi terbatas pada hal-hal yang berhubungan dengan status dan besarnya komitmen permodalan, jadwal dan besarnya pemberian keuntungan investasi serta proses pengembalian modal---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 18-------------------------------------------------------------(1)Terjadinya penyimpangan dan/atau ketidaksesuaian mengenai status dan besarnya komitmen permodalan yang akan diinvestasikan kepada APOTEKER sebagaimana dimaksud pada Pasal 15 dan Pasal 4 ayat (1) merupakan bentuk dari wan prestasi PEMILIK MODAL.---------------------(2)Wan prestasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menjadi alasan bagi APOTEKER untuk melakukan penyesuaian-penyesuaian atas status dan besarnya modal yang diinvestasikan dan/atau bahkan dapat membatalkan Perjanjian ini.-----------------------------------(3)Ketentuan mengenai cara-cara penyesuaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sedapat mungkin dilakukan secara musyawarah untuk mufakat sedemikian sehingga kedua belah pihak dapat menerima dengan baik tanpa ada pretensi untuk merugikan masing-masing pihak.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(4)Wan prestasi PEMILIK MODAL yang berakibat pada pembatalan Perjanjian harus dilakukan di hadapan Notaris sedemikian sehingga kedua belah pihak
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 25 dari 33 IAI JAWA BARAT

terbebas ------

dari

segala

perikatan

sesuai

hukum

di

Indonesia.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 19-----------------------------------------------------------(1)Kegagalan APOTEKER dalam memberikan keuntungan investasi kepada PEMILIK MODAL setelah dilakukan penjadwalan ulang sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 ayat (1) merupakan bentuk dari wan prestasi APOTEKER.---------------------------------------------------------------------------(2)Wan prestasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menjadi alasan bagi PEMILIK MODAL untuk membatalkan Perjanjian ini--------------------------------------------------------------------(3)Wan prestasi APOTEKER yang berakibat pada pembatalan Perjanjian harus dilakukan dihadapan Notaris dengan memperhatikan ketentuan Pasal 11 dan Pasal 12 sedemikian sehingga kedua belah pihak terbebas dari segala perikatan sesuai hukum di Indonesia---------------------------------------------BAGIAN PRAKTIK------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 20------------------------------------------------------------Perjanjian ini tidak menyangkutpautkan kejadian mala praktik yang dilakukan dan/atau yang disangkutkan dengan kewenangan kepada APOTEKER PEMILIK dalam MODAL menjalankan praktik/ pekerjaan kefarmasian KETUJUH : MENGENAI MALA

sepanjang PEMILIK MODAL dan/atau orang-orang yang dikuasainya tidak melakukan intervensi dalam bentuk dan cara apapun dalam praktik/pekerjaan kefarmasian -----------------------------------------------------------------------------Pasal 21----------------------------------------------------------Dalam hal APOTEKER dan/atau orang-orang yang dikuasainya melakukan tindakan mala praktik profesi yang berakibat pada kerugian material maupun non material, maka hal tersebut merupakan tanggungjawab APOTEKER sepenuhnya serta tidak akan berpengaruh terhadap status dan besarnya modal yang diinvestasikan kepada APOTEKER serta tidak akan berpengaruh pada hak-hak yang harus diterima oleh PEMILIK MODAL menurut Perjanjian ini--------------------------------PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 26 dari 33 IAI JAWA BARAT

di

Apotik------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------Pasal 22---------------------------------------------------------Dalam hal PEMILIK MODAL dan/atau orang-orang yang dikuasianya melakukan tindakan berupa mempengaruhi, mengatur, menyuruh dan/atau melarang melakukan hal-hal yang akan berhubungan dengan praktik/pekerjaan kefarmasian di yang dikuasai oleh APOTEKER, maka hal tersebut dapat dikategorikan bahwa PEMILIK MODAL telah melakukan tindakan mala praktik permodalan----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 23--------------------------------------------------------(1)Dalam hal PEMILIK dan/atau orang-orang yang dikuasainya melakukan tindakan mala praktik permodalan sebagaimana dimaksud pada Pasal 22 yang berakibat apapun termasuk tetapi tidak hanya terbatas pada kerugian material maupun non material, maka hal tersebut serta merta akan berakibat berakhirnya Perjanjian ini disertai konsekuensi hangusnya seluruh nilai modal dan hak-hak PEMILIK MODAL menurut Perjanjian ini.---------------------------------------------(2)Dalam hal berakhirnya Perjanjian disertai hangusnya seluruh nilai modal dan hak-hak PEMILIK MODAL sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka aset-aset yang berupa tanah/bangunan yang berstatus sebagai milik dari PEMILIK MODAL dikembalikan sebagaimana mestinya--------(3)Segala akibat hukum dari terjadinya mala praktik permodalan merupakan tanggungjawab PEMILIK MODAL sepenuhnya serta tidak akan berpengaruh terhadap ----------------------------------------------------------------Pasal 24--------------------------------------------------------Dalam hal PEMILIK dan/atau orang-orang yang dikuasainya melakukan tindakan mala praktik permodalan sebagaimana dimaksud pada Pasal 22 yang diakibatkan oleh kelalaian APOTEKER karena tidak melaksanakan termasuk tetapi tidak hanya terbatas profesinya sesuai peraturan kewajiban APOTEKER menurut Perjanjian ini------------------------------------------------------------------------------------------------------

perundangan, maka hal tersebut akan berakibat hukum kefarmasian menurut Perjanjian ini--------------------------------------------------------------------------------------------------------------PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 27 dari 33 IAI JAWA BARAT

------------------------------------BAGIAN KEDELAPAN : BERAKHIRNYA PERJANJIAN---------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 25-----------------------------------------------------1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu .... (.) bulan terhitung sejak ditandatanganinya -----------(maksimal seumur dengan sisa usia STRA terakhir yang masih berlaku) 2. Perjanjian a. Berakhirnya jangka ini waktu yang berakhir ditentukan, karena :------------------------------------------------------------------------------------dan/atau-------------------------------------------------b. Salah satu pihak meninggal dunia dalam jangka waktu perjanjian, dan/atau --------------------c. Salah satu pihak mengundurkan diri dari perjanjian dalam jangka waktu perjanjian, ----d. Surat Tanda Registrasi APOTEKER (STRA) telah berakhir dan tidak diperpanjang lagi berdasarkan ketentuan yang berlaku, dan/atau---------------------------------------------------------e. Izin Praktik atas nama APOTEKER (SIPA) dicabut oleh yang berwajib, dan/atau ----------------f. PEMILIK MODAL melakukan pelanggaran komitmen jadwal penyerahan modal dan/atau terbukti ikut terlibat dalam praktik kefarmasian menurut peraturan ----------------------------------------------------------------------------Pasal 26-----------------------------------------------------------Pada saat Perjanjian ini berakhir karena sebab-sebab sebagaimana dimaksud pada Pasal 25 huruf a sampai dengan huruf e, APOTEKER harus menyelesaikan kewajiban-kewajiban dan segala sesuatu yang menjadi tanggungjawabnya
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 28 dari 33 IAI JAWA BARAT

akta

ini.------------------------------------------------------------------------------------------------------

dan/atau

------------------------------------------------------------------------------------------------------

perundangan

yang

berlaku--------------------------------------------------------------------------------------------

sesuai

Perjanjian

ini

dan

sesuai

Peraturan

Perundang-undangan :

yang

berlaku.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BAGIAN MEMAKSA-----------------------------------------------------------------------------------------Pasal 27------------------------------------------------------------------(1)Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat diduga sebelumnya ketika Perjanjian ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya situasi dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada peristiwa bencana alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan, kebijaksanaan dan aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini baik sebagian ataupun seluruhnya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu yang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus memberitahukan Pihak yang lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta memperoleh persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Perjanjian menghadapi -----(2)Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal mungkin untuk meminimalisasi risiko kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut;------------(3)Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak dapat bersepakat untuk menunda pelaksanaan Perjanjian atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau mengakhiri Perjanjian dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan masingmasing Pihak.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 28------------------------------------------------------------(1) Segala sesuatu yang tidak atau tidak cukup diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan dan diatur oleh APOTEKER dan PEMILIK MODAL secara musyawarah dengan tetap tidak boleh menyimpang dari peraturan perundangan yang berlaku --(2) Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan diantara APOTEKER dan PEMILIK MODAL, yang tidak dapat diselesaikan dengan cara seperti tersebut diatas, maka perselisihan tersebut dapat diselesaikan oleh Badan Arbitrase, Badan Arbitrase ini terdiri dari :---------------PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 29 dari 33 IAI JAWA BARAT

KESEMBILAN

KEADAAN

situasi

Keadaan

Memaksa---------------------------------------------------------------------------------------------

3 (tiga) Arbiter yaitu masing-masing pihak mengangkat seorang Arbiter dan dua orang Arbiter yang dipilih memilih seorang Arbiter.----------------------------------------------------------Satu Arbiter yang ditunjuk bersama (Arbiter Tunggal) yaitu (Notaris atau Pejabat Ikatan Apoteker Indonesia Cabang............... atau Pejabat Ikatan Apoteker -------------------(3) Jika dalam waktu 2 (dua) minggu setelah diminta oleh pihak yang satu, diantara para pihak tidak ada persesuaian mengenai pengangkatan Arbiter Tunggal atau bilamana diputuskan untuk mengangkat 3 (tiga) orang Arbiter pihak yang lain menunjuk seorang Arbiter atau diantara dua orang Arbiter yang diangkat oleh masing-masing pihak tidak ada persesuaian paham mengenai pengangkatan Arbiter yang ketiga, maka salah satu pihak dapat meminta pada Hakim yang berwenang untuk menunjuk 3 (tiga) orang Arbiter. ---------------------------------Dalam hal demikian maka terserah kepada 3 (tiga) orang Arbiter tersebut untuk memutuskan soal atau soal-soal yang menjadi perselisihan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------APOTEKER dan PEMILIK MODAL memilih tentang hal ini dan segala akibatnya tempat kediaman yang sah dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di ..------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dibuat dan dilangsungkan di .., pada hari dan tanggal tersebut diatas dengan dihadiri oleh :------------Tuan/Nyonya/Nona---------- bertempat tinggal di .., Rukun Tetangga----, Rukun Warga----, Kelurahan , Kecamatan ., Kabupaten/ Kota ., dan -----------Tuan/Nyonya/Nona ---------------,bertempat tinggal di , Rukun Tetangga----, Rukun Warga------, Kelurahan---------, Kecamatan --------------, Kota .; --------------------------------------------------------------------------------------------Keduanya adalah pegawai kantor saya, Notaris sebagai saksiDEMIKIANLAH PERJANJIAN INI Pasal 29

Indonesia

Daerah........................)--------------------------------------------------------------------

saksi.-------------------------------------------- ----------------------------------------Akta ini dengan segera setelah saya, notaris, bacakan kepada para penghadap dan saksi-saksi, ditandatangani oleh para penghadap, kemudian oleh saksi-saksi dan saya, notaris.-----------------------------PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 30 dari 33 IAI JAWA BARAT

Dibuat dengan ........ perubahan, yaitu .............. karena coretan dengan penggantian dan ............. karena coretan tanpa penggantian. -------------------------------------------------------------------------------------------Akta aslinya telah ditandatangani

secukupnya.----------------------------------------------------------------------Dikeluarkan sebagai salinan.

---------------------------------------------------------------------------------------------

Para Arbiter tersebut akan memu di...................

Notaris

()

H. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 31 dari 33 IAI JAWA BARAT

Yang perlu diperhatikan adalah prinsip penataan yang dapat menjamin keamanan sediaan dan mekanisme pelayanan kefarmasian yang beorientasi pada Pharmaceutical Care.

1) RUANG PRAKTIK APOTEKER (Mandiri/Individual)

2) RUANG PRAKTIK DALAM SUATU APOTEK LENGKAP

3) STANDAR PROSEDUR PELAYANAN (Kepmenkes 1027/2004)

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 32 dari 33 IAI JAWA BARAT

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD Halaman 33 dari 33 IAI JAWA BARAT