PEDOMAN RE-SERTIFIKASI TENAGA TEKNIS

KEFARMASIAN DAN PENENTUAN NILAI

SATUAN KREDIT PARTISIPASI (SKP)

PENGURUS DAERAH
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
PROVINSI JAMBI
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. SERTIFIKASI DAN RE-SERTIFIKASI

Sertifikat Kompetensi mutlak dibutuhkan oleh setiap Tenaga Teknis Kefarmasian
sebagaimana diatur dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan. Untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi, seorang Tenaga
Teknis Kefarmasian harus melakukan satu tahapan yang disebut Uji Kompetensi
Tenaga Teknis Kefarmasian (UKTTK). Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis
Kefarmasian adalah serangkaian proses sistematis yang dilakukan oleh Organisasi
Profesi (PAFI) untuk menyatakan bahwa seorang Tenaga Teknis Kefarmasian dinilai
telah memenuhi syarat yang ditetapkan dalam Standar Kompetensi Tenaga Teknis
Kefarmasian.
Uji Kompetensi bagi Tenaga Teknis Kefarmasian pada dasarnya hanya
dilakukan satu kali yang merupakan satu-satunya instrumen dalam penatalaksanaan
Sertifikasi Kompetensi. Uji Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian (UKTTK) dilakukan
melalui Computer Based Test (CBT). Setelah dinyatakan Lulus Uji Kompetensi, Tenaga
Teknis Kefarmasian akan memperoleh pengakuan kompetensi dalam bentuk Sertifikat
Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian. Setelah memperoleh Sertifikat seorang
Tenaga Teknis Kefarmasian selanjutnya berhak mengajukan permohonan ke Dinas
Kesehatan Provinsi setempat guna memperoleh Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK).
Sertifikat Kompetensi berlaku selama 5 (lima) tahun. Setelah masa tersebut
Sertifikat dapat diperbarui kembali. Perbaruan atas Sertifikat Kompetensi yang telah
habis masa berlakunya dilakukan melalui uji ulang kompetensi yang disebut Uji Re-
Sertifikasi. Re-Sertifikasi (Sertifikasi Ulang) adalah proses pengakuan ulang atas
kemampuan seorang Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilakukan oleh Organisasi
Profesi (PAFI) setelah memenuhi sejumlah persyaratan dalam Program Pengembangan
Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian Berkelanjutan (P2TTKB). P2TTKB dilakukan
melalui mekanisme pembobotan Satuan Kredit Partisipasi (SKP) berdasarkan ketentuan
yang berlaku.
Re-Sertifikasi sesungguhnya merupakan instrumen untuk mengukur dan
mempertanggungjawabkan pelaksanaan kinerja kompetensi selama waktu tertentu (5
tahun) sekaligus sebagai suatu upaya pendorong untuk menjamin bahwa Tenaga
Teknis Kefarmasian tetap layak menjalankan praktik kefarmasian sesuai ketentuan
yang berlaku.
B. DASAR HUKUM
1. Undang Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang Undang No 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah No 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 889 tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik,
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dan perubahannya.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 006 tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat
Tradisional
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 73 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 74 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
11. Kepmenkes no 649 tahun 1991 tentang Cara Pembuatan Obat Tradisional yang Baik
12. Kepmenkes no 965 tahun 1992 tentang Cara Pembuatan Kosmetika yang Baik
13. Kepmenkes no 573/Menkes/SK/VI/2008 tentang Standar Profesi Asisten Apoteker
14. Pedoman Cara Pembuatan Obat yang Baik
15. Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik
16. Pedoman Cara Pembuatan Kosmetik yang Baik
17. Pedoman Cara Pembuatan Obat Tradisional yang Baik
18. Standar Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia Tahun 2011
19. Kode Etik Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia
20. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
tahun 2018
 BAB II
KETENTUAN UMUM

A. DEFINISI OPERASIONAL
Dalam Pedoman ini, yang dimaksud dengan :
1. Standar Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian adalah seperangkat acuan
tindakan cerdas dan bertanggungjawab yang harus dimiliki seseorang yang dibuat
oleh Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) untuk melaksanakan tugas-tugas
sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian.
2. Sertifikat Kompetensi adalah dokumen profesi (PAFI) yang diberikan kepada
seorang Tenaga Teknis Kefarmasian setelah memenuhi semua persyaratan dalam
proses Sertifikasi dan/atau Re-Sertifikasi guna menyatakan bahwa yang
bersangkutan kompeten untuk menjalankan praktik kefarmasian sesuai Standar
Kompetensi, dan Etika Profesi.
3. Re-Sertifikasi adalah proses untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi bagi seorang
Tenaga Teknis Kefarmasian yang sudah memiliki sertifikat kompetensi yang telah
atau akan habis masa berlakunya melalui pengumpulan Satuan Kredit Partisipasi
(SKP).
4. Program Pengembangan Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian Berkelanjutan
(P2TTKB) adalah serangkaian upaya sistematis pembelajaran diri Tenaga Teknis
Kefarmasian untuk meningkatkan dan mengembangkan kompetensinya sepanjang
hayat.
5. Tim adalah Re-Sertifikasi Daerah, merupakan alat kelengkapan Pengurus Daerah
PAFI (Propinsi) yang diberi tugas untuk melaksanakan Re-Sertifikasi dan Program
Pengembangan Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian Berkelanjutan (Program
P2TTKB) di Daerah dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis sesuai dengan
arahan atau petunjuk yang diberikan oleh PP.
6. Tim Verifikasi adalah alat kelengkapan Pengurus Daerah dan/atau Pengurus
Cabang PAFI yang diberi tugas untuk mengontrol dan menginventarisir dokumen-
dokumen praktik/pekerjaan kefarmasian, dokumen pembelajaran dan dokumen-
dokumen lain Tenaga Teknis Kefarmasian selama proses Re-Sertifikasi.
7. Satuan Kredit Partisipasi (SKP) adalah ukuran partisipasi atas kegiatan praktik
profesi, kegiatan pengabdian, kegiatan pembelajaran berkelanjutan, kegiatan
pengembangan ilmu dan kegiatan publikasi ilmiah yang dilakukan oleh Tenaga
Teknis Kefarmasian selama kurun waktu berlakunya Sertifikat Kompetensi.
 8. Portofolio adalah sekumpulan informasi pribadi yang berisi catatan atau dokumen
atas pencapaian prestasi dalam menjalankan praktik profesi dan/atau pendidikan
profesinya.
9. Pengurus Pusat adalah Pengurus Persatuan Ahli Farmasi Indonesia di Tingkat
Pusat.
10. Pengurus Daerah adalah Pengurus Persatuan Ahli Farmasi Indonesia di Tingkat
Propinsi.
11. Pengurus Cabang adalah Pengurus Persatuan Ahli Farmasi Indonesia di tingkat
Kab/Kota.

B. PENYELENGGARA RE-SERTIFIKASI
Re-Sertifikasi diselenggarakan oleh Tim Re-Sertifikasi Daerah sesuai dengan
kebutuhan berdasarkan Pedoman ini.

C. BIAYA PENYELENGGARAAN RE-SERTIFIKASI

Biaya Re-Sertifikasi ditanggung oleh pemohon yang terdiri dari biaya Sertifikat
Kompetensi, biaya registrasi dan verifikasi yang ditentukan dari hasil Rapat Pengurus
Daerah PAFI setempat.

D. KETENTUAN ADMINISTRATIF RE-SERTIFIKASI

Untuk mengikuti Program Re-Sertifikasi, Tenaga Teknis Kefarmasian harus memenuhi
ketentuan administratif sebagai berikut :
a. Melampirkan photo copy Sertifikat Kompetensi Profesi Tenaga Teknis Kefarmasian
yang telah atau akan habis masa berlakunya.
b. Mengisi borang Permohonan Re-Sertifikasi kepada Pengurus Daerah melalui Tim
Re-Sertifikasi.
c. Mengisi borang-borang.
d. Mengisi berkas-berkas dalam Portofolio Pembelajaran.
e. Membayar biaya registrasi dan verifikasi Re-Sertifikasi.
f. Membayar Sertifikat Kompetensi bila dinyatakan Lolos Re-Sertifikasi.
Pengisian borang dan berkas dapat dilakukan dengan berkonsultasi kepada Pengurus
Cabang serta Tim Verifikasi Pengurus Daerah
Untuk mengajukan permohonan Re-Sertifikasi, Tenaga Teknis Kefarmasian memenuhi
ketentuan :
1. Memiliki sekurangnya 12 SKP-Unsur Utama (Pembelajaran dengan penyelenggara
PAFI) dan Praktik, dan
2. Memiliki maksimal sekurangnya 13 SKP- Unsur Tambahan terdiri dari:
 a. Memiliki Maksimal 2 SKP-Pembelajaran dengan SK PAFI diluar penyelenggara
PAFI, materi Kefarmasian
b. Memiliki Maksimal 1 SKP-Pembelajaran dengan SK PAFI diluar penyelenggara
PAFI, Materi kesehatan umum.
c. Memiliki sekurangnya 5 SKP- Konversi penghargaan masa kerja yang di nilai dari
SIPTTK utama (Wajib untuk yang berpraktek di pelayanan kefarmasian)
Maksimal).
d. Memiliki sekurangnya 1 SKP- dari Kegiatan Bhakti Profesi (Wajib untuk seluruh
anggota PAFI Babel).
Pencapaian SKP untuk keperluan Re-Sertifikasi tercermin seperti dalam Tabel 1.

Tabel 1. Pencapaian Bobot SKP

Proporsi Jumlah SKP Jumlah SKP
No Kegiatan
Capaian dalam 1 tahun dalam 5 tahun
1. Seminar/workshop/kursus
singkat dengan SKP 48%- 60% 3 SKP Minimal 12 SKP
penyelenggara PAFI
2. Seminar/workshop/kursus
singkat dengan SKP SK PAFI 8%
0,4 SKP Maximal 2 SKP
diluar penyelenggara PAFI,
Khusus Kefarmasian
3. Seminar/workshop/kursus
singkat dengan SKP SK PAFI, 4% 0,2 SKP Maximal 1 SKP
diluar Umum Kesehatan
4. Penghargaan SKP dari Masa 20% 1 SKP Maximal 5 SKP
Kerja
5. Pengabdian sebagai bhakti 20% 1 SKP Maksimal 5 SKP
profesi;

Satuan Kredit Partisipasi dibobot dalam bentuk Sertifikat-SKP yang diterbitkan oleh
Organisasi Profesi (Pengurus Pusat dan/atau Pengurus Daerah).
Pengaturan :
1. Penentuan bobot SKP hanya dapat ditetapkan melalui SK Pengurus Pusat /
Pengurus Daerah PAFI.
2. Penentuan mengenai besarnya konversi bobot SKP dilakukan oleh Tim Re-
Sertifikasi.

E. PENANGANAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN YANG BELUM MEMILIKI

SERTIFIKAT KOMPETENSI
Untuk Tenaga Teknis Kefarmasian lulusan sebelum tahun 2015 dan yang belum
memiliki sertifikat kompetensi, dapat memperoleh sertifikat kompetensi melalui uji
resertifikasi
Pelaksanaannya diatur sebagai berikut :
1. Kegiatan ujian dilaksanakan selama 2 hari meliputi pembekalan 1 hari dan ujian
(test) resertifikasi 1 hari atau 1 hari full day meliputi pree test, pembekalan, test dan
remedial.
2. Kompetensi yang diujikan sebanyak 3 macam meliputi Peran Tenaga Teknis
Kefarmasian di farmasi komunitas (toko obat, Apotek, Puskesmas, Instalasi
Farmasi), Peran Tenaga Teknis Kefarmasian di farmasi Rumah Sakit, dan Peran
Tenaga Teknis Kefarmasian di Farmasi Industri (Industri, BPOM)
3. Tiga kompetensi tersebut diujikan meliputi kompetensi utama dan pendukung serta
pemahaman, kemampuan analisis kerja mandiri, dan komunikasi.
4. Lama ujian 70 menit (70 soal).
5. Pelaksana Uji Resertifikasi adalah Panitia yang ditunjuk dengan Surat Keputusan
Ketua Pengurus Daerah Persatuan Ahli Farmasi Indonesia Provinsi Jambi.
 BAB III
BORANG RE-
SERTIFIKASI

A. PENILAIAN DIRI
Pada dasarnya penilaian dalam Re-Sertifikasi Tenaga Teknis Kefarmasian
dipercayakan pada integritas masing-masing Tenaga Teknis Kefarmasian.
Muatan/bobot kegiatan pribadi dan kegiatan internal dihitung sendiri (perhitungan
mandiri) untuk bersama dokumen pendukung diserahkan ke Tim Verifikasi. Setelah Tim
Verifikasi menyelesaikan tugasnya, selanjutnya Tim Re-Sertifikasi Daerah akan
melakukan verifikasi administratif diberi Kode Pendaftaran Pemohon Re-Sertifikasi
dan Biodata.

B. Borang Re-Sertifikasi
Borang Re-Sertifikasi dimaksudkan untuk mendapatkan data anggota pemohon
Re- Sertifikasi Tenaga Teknis Kefarmasian. Berdasarkan data yang tercantum dalam
borang, Tim Re-Sertifikasi akan mulai melaksanakan proses Re-Sertifikasi
sebagaimana mestinya. Borang Re-Sertifikasi dapat diisi oleh Tenaga Teknis
Kefarmasian dan dilaporkan kepada Tim Verifikasi Cabang Setempat setelah Tenaga
Teknis Kefarmasian/Pemohon melengkapinya dengan berkas lampiran yang disertakan
padanya.
Setelah Borang Re-Sertifikasi di lengkapi dan di setujui serta diketahui oleh
Ketua Pengurus Cabang diajukan ke Tim Verifikasi Re-Sertifikasi Pengurus Daerah.
Tim Verifikasi Pengurus daerah akan melaksanakan validasi dan evaluasi terhadap
borang usulan. Setelah Borang di teliti oleh Tim Verifikasi Re-Sertifikasi Pengurus
Daerah akan diajukan kepada Ketua Pengurus Daerah untuk disetujui dan di tetapkan.

C. Alur Proses Re- Sertifikasi

Pemohon Tim Verifikasi Ketua

Borang PC
Cabang

Ketua Tim
PD Verifikasi
Daerah
D. Proses Penyampaian Borang
Borang di sampaikan oleh TTK/Pemohon minimal 6 bulan sebelum STRTTK
Habis masa berlakunya atau minimal 3 bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat
kompetensi. Setelah borang di hitung dan dievaluasi terdapat 2 kemungkinan, yaitu:
1. Lulus Re-Sertifikasi melalui pemenuhan SKP
2. Wajib ikut Ujian Re-Sertifikasi
Bagi pemohon yang lulus Re-Sertifikasi melalui pemenuhan SKP dapat
mengajukan penerbitan sertifkat kompetensi tanpa melalui uji Re-sertifikasi dan
melunasi kewajiban serta kontribusi penerbitan dan biaya administrasi penerbitan
Sertifikat Kompetensi.
Bagi pemohon yang tidak lulus Re-Sertifikasi melalui pemenuhan SKP serta
wajib ikut Uji Resertifikasi dapat mendaftarkan diri untuk mengikuti uji Re-sertifikasi
dengan terlebih dahulu melunasi kewajiban sebagai anggota PAFI serta kontribusi Uji
Resertifikasi yang dihitung berdasarkan perkalian antara kekurangan SKP dengan
besar kontribusi/pembiayaan per SKP yang kurang berdasarkan putusan hasil rapat Tim
Verifikasi Pengurus Daerah yang di tetapkan dalam Surat Keputusan Ketua Daerah
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia Provinsi Jambi. Sehingga setiap pemohon uji
Resertifikasi akan berbeda beban kontribusi nya masing-masing. Untuk pemohon yang
kekurangan kecukupan SKP nya banyak akan menanggung beban biaya kontribusi
yang lebih besar dibandingkan pemohon yang kekurangan kecukupan SKP nya sedikit.
Dokumen Pendukung Untuk SKP Konversi dari Pekerjaan
1. SK atau Surat Keterangan dari atasan langsung
2. SIPTTK yang masih berlaku
3. Absensi atau jadwal kedinasan sesuai dengan SKP yang di usulkan

Note :
- SKP Pekerjaan dapat diajukan setiap tahun dengan melengkapi syarat agar dapat
diusulkan penerbitan SK SKP nya.
1. Permohonan Re-sertifikasi dan Biodata

Jambi, .........…………………

Perihal : Permohonan Re-Sertifikasi Kompetensi Tahun ……..

Kepada : Yth. Tim Validasidan Verifikasi
Re-Sertifikasi Kompetensi
PD PAFI JAMBI
Melalui : Ketua PC PAFI Kota Jambi.
di
TEMPAT

DenganHormat,
Untuk keperluan dan memenuhi salah satu persyaratan perpanjangan/registrasi ulang
Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK), dengan ini saya
mengajukan berkas re- sertifikasi kompetensi melalui pemenuhan SKP dengan
data sebagai berikut :
1. Nama (lengkap) :
2. Nomor KTAN (NIAN) :
3. Tempat/ Tanggal lahir :
4. Alamat :
5. Nomor HP/ Telpon :
6. Alamat e-mail :
7. Sarana Tempat Bekerja :
8. Alamat Tempat Kerja :
9. Nomor Telepon :
10. Keanggotaan PAFI Cabang :

Kelengkapan yang saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku
3. Fotokopi KTAN yang masih berlaku
4. Fotokopi STRTTK terakhir
5. 1 (satu) berkas isian lengkap borang dalam buku log (log book)
6. Asli & Copy Sertifikat SKP.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya terimakasih.

Hormat saya,
Mengetahui
Ketua PC PAFI Kota Jambi

NIAN …………………………
SUSANTI, S. Farm
NIAN 1571011019722056852
Note:
Isi sesuai data yang dimiliki
 2. Rekapitulasi Perolehan SKP

I. Data Umum
1. Nama lengkap :
2. Pendidikan Terakhir :
3. Nomor KTAN (NIAN) :
4. PAFI Cabang :
5. Nomor STRTTK :
6. Tanggal Masa Berlaku :
7. Tempat Bekerja :
8. Alamat Tempat Bekerja :
9. Nomor SIPTTK :
10. Tanggal Masa Berlaku :
11. Nama Apoteker Penanggungjawab :
12. Nomor STRA Apoteker :

II. Nilai SKP Unsur Utama

Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP penyelenggara PAFI (= Sekurangnya, 12 SKP)

No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PAFI Jumlah

SKP

USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon) *

PEROLEHAN SKP (** hasil verifikasi dan validasi) **
 III. Nilai SKP dari Unsur Tambahan
III.1 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP SK PAFI diluar penyelenggara PAFI, Khusus
Kefarmasian (Max = 2 SKP)
No Tahun NamaKegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PAFI Jumlah
SKP

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,5)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon) *
PEROLEHAN SKP (** hasil verifikasi dan validasi) **

III.2 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP SK PAFI, diluar Umum Kesehatan (Max = 1 SKP)
No Tahun NamaKegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PAFI Jumlah
SKP

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,25)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon) *
PEROLEHAN SKP (** hasil verifikasi dan validasi) **
III.3 Konversi penghargaan SKP dari Masa Kerja;

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Sarana Pelayanan/
No Pekerjaan Kefarmasian (Tempat Alamat No. SIPTTK Lama Bekerja
Bekerja)

Total Masa Kerja dari tahun ………….. sampai dengan tahun ………… adalah ……………

KONVERSI MASA KERJA SESUAI PEMBOBOTAN : (* di isi oleh pemohon, sesuai ketentuan dibawah)
a. Masa kerja ≥ 5 tahun secara terus menerus di satu sarana pelayanan/pekerjaan
*)… 5 SKP (**)……………
kefarmasian
b. Masa kerja total keseluruhan ≥ 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian *)… 4 SKP (**) ……………
c. Masa kerja ≥ 2 - 5 tahun secara terus menerus di satu sarana pelayanan/pekerjaan *)… 3 SKP (**) ….…………
kefarmasian
d. Masa kerja total keseluruhan ≥ 2 - 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian *)… 2 SKP (**) ……………
e. Masa kerja ≤ 2 tahun secara terus menerus di satu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian *)… 1 SKP (**) ……………
NILAI SKP DARI MASA KERJA (** hasil verifikasi dan validasi) **
III.4 Konversi penghargaan SKP dari Kegiatan Pengabdian sebagai bhakti profesi; ( 1-2 SKP/ kegiatan, max = 5 SKP)

DAFTAR KEGIATAN
No Nama Kegiatan Jenis Lokasi No. SK/ Surat Penugasan/ Waktu
Kegiatan

Usulan SKP Pemohon; (jumlah kegiatan x 1 SKP)

SKP hasil Verifikasi dan validasi
 JUMLAH REKAP PEROLEHAN SKP :
JUMLAH SKP USULAN BOBOT
NO. URAIAN
PEMOHON PANITIA SKP (**)
1. Jumlah SKP Unsur Utama
2. Jumlah SKP unsur Tambahan
Point. III. 1
Point. III. 2
Point. III. 3
Point. III. 4
TOTAL SKP YANG DIKUMPULKAN

(**) Bobot SKP, hasil verifikasi dan validasi Tim Panitia yang setelah persetujuan
Ketua PD PAFI
DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA DATA DAN BERKAS YANG SAYA
SAMPAIKAN DAN ISIKAN ADALAH YANG SEBENARNYA DAN DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN. APABILA TERJADI KEBOHONGAN SAYA SIAP
DIADUKAN SECARA HUKUM YANG BERLAKU.

………………., …………………………….
Pemohon,

Materai

NIAN……………………………

Mengetahui dan menyetujui :

Ketua PC PAFI Tim Verifikasi dan Validasi

KOTA JAMBI 1.

TASRIP, Amd. Farm.

SUSANTI, S. Farm NIAN. 1571230519771035649
NIAN
1571011019722056852 2.

DWI HERY POERNOMO,SKM,MKM

NIAN 157101311823

Diperiksa dan ditetapkan : Ketua PD PAFI JAMBI

Tanggal : ………………………..

HALIK ASHARI, SE, MM

NIAN 157101051722