UNTUK ANGGOTA

PAKET 1
PEDOMAN DAN TATACARA
PEMBERIAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER
DI APOTEK

Pengantar
Rekomendasi merupakan instrumen organisasi untuk memfasilitasi Anggota dalam mengimplementasikan
kompetensi yang dimiliki. Rekomendasi dapat pula dipandang sebagai bentuk tanggungjawab, kontribusi dan
partisipasi aktif organisasi dalam praktik kefarmasian agar dapat berjalan secara profesional sesuai tujuan Pasal 4,
PP51/2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.
Pedoman dan tatacara pemberian rekomendasi ini dimaksudkan untuk memperlancar dan memperjelas
mekanisme yang harus ditempuh oleh Anggota dalam memperoleh Rekomendasi yang selanjutnya akan bermanfaat
untuk mengurus Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di Apotek. Sebagai suatu Pernyataan Organisasi terkait kesiapan
anggota dalam melaksanakan praktik, Rekomendasi mensyaratkan ruang, waktu, instrument, proses dan komitmen
yang berhubungan dengan pelaksanaan praktik itu sendiri. Sebagai organisasi profesi yang diliputi oleh nilai-nilai
kesejawatan, pemenuhan atas kode etik profesi menjadi bagian penting dalam memperoleh Rekomendasi.
Peningkatan peran Tim Rekomendasi Cabang bermanfaat untuk meningkatkan kualitas rekomendasi yang
selanjutnya diharapkan akan berpengaruh secara signifikan bagi peningkatan kualitas praktik kefarmasian
sebagaimana tuntutan standar pelayanan dan ketentuan mengenai hak pengguna jasa pelayanan yang ditetapkan oleh
pemerintah disamping standar profesi dan strandar kompetensi yang ditetapkan oleh organisasi profesi.
Pekerjaan kefarmasian memiliki kompleksitas tinggi. Apoteker, sesuai PP51/2009 harus menjalankan dan
bertanggungjawab terhadap praktik kefarmasian mulai dari pengadaan, produksi, distribusi dan pelayanan sediaan
farmasi secara kompetens di tengah berbagai kepentingan masyarakat. Kenyataan ini mempengaruhi jenis
rekomendasi yang akan diberikan. Oleh karena itu PD IAI JAWA BARAT menerbitkan Rekomendasi Berbasis Kompetensi
dalam 6 (enam) Paket sebagai berikut :
1. PAKET 1 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-1 (Apotek)
2. PAKET 2 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-2 (Puskesmas, Klinik, BP, RSB, IFRS Tipe C/D)
3. PAKET 3 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-3 (Instalasi Farmasi RS Tipe A/B)
4. PAKET 4 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Distribusi (PBF)
5. PAKET 5 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Farmasi, Kosmetik dan Alat Kesehatan
6. PAKET 6 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Obat Tradisional, Makanan dan Minuman

Untuk mencapai sasaran kompetensi yang diharapkan oleh Standar Kompetensi Apoteker Indonesia Tahun
2010, PD IAI JAWA BARAT melibatkan Himpunan Seminat dalam suatu Tim Rekomendasi (HISFARMA, HISFARSI,
HISFARDIS, HISFARIN dan HISFARIN-OT). Suatu mekanisme yang terstruktur diharapkan mampu membangun interaksi
kompetensi antar generasi guna mengembangkan profesi ini ke arah yang semakin baik. Rekomendasi praktik apoteker
untuk pelayanan dasar diterbitkan oleh Pengurus Cabang; sedangkan rekomendasi praktik apoteker di tingkat lanjut
dan rekomendasi praktik kefarmasian di bidang distribusi dan produksi (industri) diterbitkan oleh Pengurus Daerah.

Paket-1 Rekomendasi ini meliputi :

A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI
B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI
C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI
D. KOMITMEN MENJALANKAN PRAKTIK APOTEKER
E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAAN REKOMENDASI
F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT
G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSI
H. LAMPIRAN POLA KERJASAMA PENYERTAAN MODAL UNTUK PENYELENGGARAAN APOTEK
I. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)
A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI
Sebelum memperoleh SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) secara definitif dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
berdasarkan Pasal 23, 98(2) dan 108(1) UU 36/2009; Pasal 55 PP51/2009 dan Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011
Apoteker yang bersangkutan belum memiliki wewenang teknis untuk menjalankan/melaksanakan tugas (praktik

Halaman 1 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
kefarmasian di tempat yang dimaksud). SIPA diterbitkan oleh Dinas Kesehatan/Kabupaten setelah memperoleh
Rekomendasi Dari Organisasi Profesi (Cabang/Daerah).

Empat Langkah Cara Memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker

Langkah 1 (PENGURUS CABANG) dalam map warna Kuning
Pengajuan Permohonan :
1) Mengajukan dengan mengisi Surat Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Praktik Apoteker (Form
tersedia)
2) Menyerahkan Copy KTP dan KTA IAI yang masih berlaku (bukan KTA ISFI)
Bagi yang berpindah dari Luar Kota/Kab :
Fotokopi Surat Keterangan Bebas Praktik (SKBP) dari PC IAI Kab/Kota sebelumnya dan Keterangan
Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota sebelumnya), atau
Fotokopi Surat Keterangan Lolos Butuh dari PD IAI Provinsi sebelumnya dan Keterangan Pindah
Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota provinsi sebelumnya)
3) Menyerahkan Copy STRA yang sah dan masih berlaku
4) Menyerahkan Copy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku
5) Mengisi Form Surat Permohonan untuk mendapatkan Notifikasi Praktik Apoteker (tersedia)

Yang dilakukan oleh PC :

a. Melakukan Verifikasi Pendahuluan tentang Domisili Apoteker yang bersangkutan
b. Menandatangani Surat Permohonan Notifikasi yang telah diisi lengkap untuk diajukan kepada PD IAI JAWA
BARAT.

Langkah 2 (PENGURUS DAERAH) dalam map warna Biru

Verifikasi Kompetensi, Komitmen (dan Pola Kerjasama Modal) :
1) Menyerahkan Surat Permohonan Notifikasi Praktik Apoteker sudah ditandatangani oleh PC
2) Menyerahkan Copy Rekomendasi terakhir yang pernah diperoleh sebelumnya (khusus bagi Apoteker lama)
3) Menyerahkan Copy Sertifikat SKP yang dimiliki (selama 2 tahun terakhir)
4) Penandatanganan Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker
5) Penandatanganan Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
6) Verifikasi Permodalan :
Bila menggunakan modal sendiri : Pernyataan bahwa Apoteker mendirikan Apotek dengan
menggunakan modal milik sendiri sepenuhnya.
Bila Apoteker melakukan Kerjasama dengan Pemodal : membawa Usulan Akta Notaris Perjanjian
Kerjasama Penyertaan Modal dan berkas-berkas Lampirannya.
7) Khusus Pengajuan Notifikasi sebagai Apoteker Pendamping : harus menyertakan SK Pengangkatan dari
Apoteker Penanggungjawab (dan Fotokopi SIPA Pendamping yang dimiliki sebelumnya).
8) PD IAI JABAR menerbitkan Notifikasi Praktik Apoteker

Langkah 3 (TIM REKOMENDASI) dalam map warna Merah

Verifikasi dan Wawancara Kesiapan Praktik.
1) Verifikasi dokumen-dokumen untuk Pelaksanaan Praktik (SOP dan berkas instrument Praktik)
2) Verifikasi perlengkapan fisik (Ruang Praktik & Papan Praktik) untuk Pelaksanaan Praktik
3) Wawancara Kesiapan instrument administratif untuk Pelaksanaan Praktik
4) Wawancara Kesiapan teknis prosedural Pelaksanaan Praktik
Jika Sidang Tim Rekomendasi menyatakan Lolos, :
Tim Rekomendasi menerbitkan SK Ketetapan Tim Rekomendasi

Langkah 4 (PENGURUS CABANG) dalam map warna Hijau

Penerbitan Rekomendasi :
(1) Menyerahkan Pasfoto warna, terbaru 3x4 @ 2 lembar
(2) Menyerahkan Surat Notifikasi Praktik Apoteker dari PD IAI JAWA BARAT.
(3) Menyerahkan SK Ketetapan Hasil Sidang Tim Rekomendasi
(4) Menyerahkan Copy Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker
(5) Copy Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi (asli ke dinas)
(6) Copy Pernyataan mempunyai tempat untuk menjalankan Praktik Profesi (asli ke Dinas)
Membayar Biaya Rekomendasi sebesar Rp 150.000,- (melalui Rekening/Bendahara PC)

Selanjutnya PC IAI Kab/kota menerbitkan Rekomendasi, rangkap 2 (dua) :

1 untuk Anggota yang bersangkutan

Halaman 2 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 1 untuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat

B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI

Setelah menerima SIPA, anggota wajib melaporkan dokumen (dalam map warna hijau):
1. Copy Rekomendasi Praktik Apoteker yang telah diperoleh
2. Copy SIPA yang telah diperoleh
3. Menyampaikan :
a. Contoh Etiket, Contoh Copy Resep, Contoh Surat Pesanan Obat, Contoh Lembar Skrining, Komponding
dan PMR yang telah dicetak sesuai dengan legalitas (SIPA) yang dimiliki.
b. Contoh Cap/Stempel STRA dan SIPA
c. Foto Papan Praktik Apoteker yang sudah lengkap dengan SIPA dan sudah dipasang di depan Apotek dan
Foto Ruang Praktik Apoteker

Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap 2 (dua), masing dimasukkan dalam amplop warna biru :
1 berkas diserahkan kepada PC IAI Kab/Kota
1 berkas diserahkan/dikirimkan ke PD IAI JAWA BARAT

C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI :

a) Apoteker yang telah memperoleh Rekomendasi berhak menjalankan Praktik Kefarmasian setelah
memperoleh SIPA dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
b) Praktik Apoteker adalah praktik kefarmasian atas pasien yang dijalankan secara langsung oleh Apoteker yang
bersangkutan.
c) Jabatan sebagai Apoteker Penanggungjawab hanya dapat diberikan oleh Organisasi Profesi dan Dinas
Kesehatan berdasarkan Tingkat Kompetensi yang bersangkutan.
d) Hak sebagai Apoteker Penanggungjawab tidak dapat diwakilkan/dilimpahkan kepada siapapun termasuk
kepada Apoteker Pendamping.
e) Apoteker Pendamping dapat menjalankan Praktik Apoteker sesuai dengan hak dan kewenangan yang dimiliki
berdasarkan job desc yang ditentukan oleh Apoteker Penanggungjawab.
f) Apoteker yang berdomisili :
- Di luar Daerah Jawa Barat, atau
- Di luar Kabupaten/Kota (kecuali dalam radius kurang dari 10 Km)
Tidak dapat diberikan Rekomendasi karena alasan teknis praktik kefarmasian sebagaimana ketentuan
perundangan yang berlaku serta akan membuka peluang terjadinya penyimpangan-penyimpangan yang tidak
dapat dibenarkan.
g) Tugas-tugas Apoteker Penanggung Jawab :
- Memimpin dan mengendalikan seluruh pelaksanaan Praktik Kefarmasian di fasilitas pelayanan yang
bersangkutan.
- Melakukan dan menandatangani pemesanan obat, penyimpanan, pengamanan dan pengendalian
sediaan farmasi di fasilitas pelayanan yang bersangkutan.
- Mengangkat dan menentukan job desc bagi Apoteker Pendamping, TTK dan petugas lain yang terlibat
sesuai dengan kewenangan berdasarkan peraturan perundangan di bidang kefarmasian.
- Bertindak sebagai jurubicara atas praktik kefarmasian baik di dalam atau di luar pengadilan.
- Menyetujui perjanjian-perjanjian dengan pihak ketiga dengan tetap berpegang pada ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.

h) Apoteker Penanggung Jawab yang:

- Menandatangani blangko Surat Pesanan Obat (bodong), atau
- Menjalankan Panel Distribusi (menjalankan Apotek Panel) kepada pihak lain, atau
- Meninggalkan Apotek dalam keadaan kosong Apoteker dan Apotek tetap beroperasi sehingga dan/atau
- Membiarkan TTK atau petugas lain (non tenaga kefarmasian) melakukan penyerahan Resep Obat.
- Tidak membuat Laporan Tugas Profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut
Berdasarkan penilaian Tim Rekomendasi, akan memperoleh peringatan dan/atau sangsi dari Organisasi (PC).
Bentuk sangsi Organisasi :
- Jika Anggota menandatangani blangko SP bodong atau menjalankan Panel Distribusi kepada pihak lain;
maka Rekomendasi dapat dibekukan atau di-recall (sesuai Surat Edaran PP IAI)
- Jika Anggota meninggalkan Apotek dalam keadaan kosong Apoteker dan Apotek tetap beroperasi atau
sengaja membiarkan TTK atau petugas lain (non kefarmasian) melakukan penyerahan Obat Keras
(pelayanan resep); maka akan mendapatkan sangsi berupa pengurangan kredit SKP Praktik (Bobot SKP
Praktiknya negative). Dalam hal ini, per 1 (satu) hari, SKP Praktik akan berkurang 3 poin (atau minus 3)

Halaman 3 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 - Jika Anggota tidak membuat laporan tugas profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut, akan mendapatkan
Peringatan dari Organisasi Profesi (PC)

i) Kewajiban Anggota atas Rekomedasi :

- Menjaga dan memelihara Rekomendasi yang telah diterimanya dengan menjalankan tugas-tugas Profesi
sesuai dengan kompetensi dan komitmen.
- Membuat Laporan tertulis atas Tugas Profesi setiap 3 (tiga) bulan sekali (sesuai format) untuk diteruskan
kepada PD IAI JAWA BARAT guna memperoleh Sertifikat SKP Praktik.

D. KOMITMEN PRAKTIK APOTEKER :

1. Berkomitmen mengenakan Baju Praktik Standar sesuai Ketetapan Organisasi.
2. Berkomitmen menyiapkan Ruang Praktik untuk dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
3. Berkomitmen melakukan praktik pelayanan kefarmasian (jurai dan penyerahan obat) di Ruang Praktik yang
layak dan memenuhi syarat minimal. (jurai = penjelasan dan penguaraian)
4. Berkomitmen menjalankan prosedur pelayanan resep (SPO = standar prosedur operasional) sesuai Standar
Kepmenkes 1027/MENKES/SK/V/2004.
5. Berkomitmen mengumumkan/memberitahukan kepada publik tentang keberadaan riilnya di apotek (hari
dan jam praktik)
6. Berkomitmen mentaati dan memelihara prinsip-prinsip jasa pelayanan kefarmasian yang dibuat dan
ditetapkan bersama (Organisasi)
7. Berkomitmen menjaga dan memelihara independensi profesi dan mencegah intervensi pihak manapun
masuk ke Ruang Praktik Apoteker. (termasuk tetapi tidak hanya terbatas pada investor)
8. Berkomitmen menjaga dan memelihara etika kesejawatan, standar profesi dan standar kompetensi selama
menjalankan praktik kefarmasian.
9. Berkomitmen tidak lalai meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker.
10. Berkomitmen tidak lalai menyerahkan tanggungjawab praktik pelayanan kefarmasian kepada TTK dan/atau
petugas lain yang tidak memiliki kewenangan sah untuk itu pada saat tidak ada di tempat.
11. Berkomitmen tidak membuat SP kosong (bodong)
12. Berkomitmen tidak menjalankan/terlibat dalam praktik panel dispensing (menyalurkan perbekalan kepada
pihak lain) yang dapat merusak tatanan pelayanan kefarmasian secara benar.
13. Berkomitmen tidak memberi kesempatan kepada pihak manapun untuk terlibat baik langsung ataupun tidak
langsung dalam pelaksanaan praktik kefarmasian.
14. Menyadari bahwa tatatertib ini merupakan bagian penting dalam pemeliharaan rekomendasi yang
diterbitkan oleh Organisasi.
15. Berkomitmen menjalankan tatatertib ini dengan tidak ada pengecualian atasnya.
E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAKAN REKOMENDASI
Anggota yang telah memperoleh pengakuan kompetensi berupa Sertifikat Kompetensi Profesi berkewajiban
untuk menjalankan tugas-tugas profesi sesuai dengan Standar Kompetensi Apoteker Indonesia. Parameter
obyektif untuk mengukur pelaksanaan kompetensi (pasca Rekomendasi) ditunjukkan dengan pencapaian angka
Satuan Kredit Profesi (SKP) yang berbentuk Sertifikat SKP. Satuan Kredit Profesi (SKP) menjadi prasyarat dalam
menempuh Uji Kompetensi yang dilakukan oleh Organisasi Profesi guna memperoleh Perpanjangan Sertifikat
Kompetensi pada periode selanjutnya (Pasal 11 ayat (1), Permenkes-889). Pedoman-pedoman mengenai
penyelenggaraan Uji Kompetensi dan besaran angka Satuan Kredit Profesi untuk pelaksanaan pengembangan
pendidikan berkelanjutan ditetapkan oleh Komite Farmasi Nasional (Pasal 11 ayat (2) dan Pasal 28 ayat (2) huruf
c, Permenkes-889).
Guna mengantisipasi tetapan yang akan dikeluarkan oleh Komite, PD IAI JAWA BARAT berupaya mendorong
anggota untuk senantiasa meningkatkan kompetensi melalui Penerapan SKP berdasarkan Petunjuk dan Pedoman
yang diterbitkan oleh Pengurus Pusat. Selanjutnya, perincian dan penguraian unit-unit SKP dibuat berdasarkan
aspek-aspek praktis/teknis sesuai dengan bidang-bidang pekerjaan tiap-tiap anggota serta tujuan-tujuan lain
Organisasi yang dipandang perlu.
Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia menetapkan capaian SKP tidak kurang dari 150 poin selama 5
(lima) tahun sebagai salah satu syarat untuk memperpanjang Sertifikat Kompetensi.
Penilaian SKP didasarkan pada beberapa kelompok kegiatan pokok profesi sebagai berikut :
1. Kegiatan Praktik Profesi : SKP-Praktik/Skill (51%)
- Melaksanakan Praktik Kefarmasian sesuai bidang masing-masing.

2. Kegiatan Pengembangan Keilmuan dan Pengetahuan : SKP-Knowledge (40%)

- Seminar, lokakarya, workshop, menulis buku, jurnal ilmiah, penelitian, pembimbingan
mahasiswa, terlibat dalam kelompok belajar bersama dll
- Menjadi pembicara dalam suatu seminar, moderator, dosen penguji, pembimbing praktik dll

Halaman 4 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 3. Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Kesejawatan : SKP-Attitude (9%)
- Terlibat dalam penanggulangan bencana, terlibat dalam organisasi massa terkait masalah
obat/kefarmasian/kesehatan dll
- Terlibat dalam kepengurusan dan kepanitiaan IAI di berbagai level
- Pembinaan kader kesehatan, menjadi pendamping minum obat, penyuluhan hiv/aids/narkoba,
promosi kesehatan masyarakat dll

Kecuali kelompok kegiatan 2, anggota harus menyampaikan laporan pelaksanaan rekomendasi kepada
Pengurus Cabang setelah mendapatkan verifikasi dari Tim Rekomendasi Cabang atas dasar penilaian dokumen-
dokumen praktik di lapangan. Selanjutnya Pengurus Cabang meneruskan laporan kepada Pengurus Daerah guna
menerbitkan Sertifikat SKP Praktik sesuai bobot yang diperoleh anggota yang bersangkutan. SKP Praktik
merupakan salah satu elemen penilaian portofolio kompetensi untuk memperoleh Perpanjangan Sertifikat
Kompetensi periode berikutnya. Dalam hal tertentu, Pengurus Daerah dapat meminta keterangan anggota
terkait dengan data dan fakta di lapangan.
Beberapa Kegiatan lain seperti menulis buku, jurnal ilmiah dan penelitian, pembimbingan mahasiswa,
terlibat dalam kelompok belajar, keterlibatan dalam suatu organisasi, kepengurusan/kepanitiaan dan lain-lain
dapat diusulkan secara langsung oleh anggota yang bersangkutan atau oleh pimpinan lembaga atau kelompok itu
untuk dinilai sebagai SKP jika ada bukti otentik mengenainya.
Laporan dilakukan dengan mengisi formulir yang telah disiapkan oleh Sekretariat PD IAI JAWA BARAT
(Perangkat Kendali SKP untuk mengukur Kompetensi Anggota)

F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT

LAMPIRAN-LAMPIRAN PAKET 1

FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)
Kepada Yth,
RPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri) FORMULIR MODEL
PC IAI KAB/KOTA
RPA-P : untuk Apoteker Pendamping RPA01 / P

Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas nama :
1. Nama Lengkap & Gelar :
2. No Anggota IAI Nasional :
3. No Anggota IAI Jabar : *) Masih berlaku
4. No. Sertifikat Kompetensi : Tertanggal :
5. No. STRA : Tertanggal :
6. No. Notifikasi Praktik *) : Tertanggal :
7. No. SK Tim Rekomendasi *) : Tertanggal :
8. No. KTP : Catatan :
9. Alamat domisili/mukim : Jalan .. Harus dlm satu Kab/Kota

10. Alamat tempat praktik : Jalan ..

11. Kelengkapan : Terlampir (sebagaimana tahap 4)

12. Peruntukan (pilih/lingkari) : a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker
b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.15)
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab
13. Hari dan Jam Praktik :

14. Kompetensi Pendukung : Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR
(untuk sementara belum diberlakukan)
KHUSUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING

Halaman 5 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 15. Pekerjaan Utama saat ini a) Apoteker Bebas
(pilih) b) PNS/Puskesmas di
c) Lainnya, sebutkan .
URAIAN Pendamping ke-1 Pendamping ke-2 Pendamping ke-3
Nama & No. SIPA - Apoteker :
Penanggungjawab

No. & tgl SK Pengangkatan sbg :

Apoteker Pendamping

Hari dan Jam Praktik :

PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER

, ..20
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta
Tanda tangan dan Nama Jelas
dapat dipertanggungjawabkan.
2. Saya saggup melaksanakan tugas-tugas profesi (Praktek Apoteker) sesuai
Standar Kompetensi yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi
(..)
*) diisi setelah memperoleh Notifikasi dan SK Penetapan Lolos dari Sidang Tim Rekomendasi.

FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN NOTIFIKASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth,
NPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri) FORMULIR MODEL
PD IAI JAWA BARAT
NPA-P : untuk Apoteker Pendamping NPA01 / P
Di Bandung
Guna memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini PC IAI Kab/Kota
Mengajukan Permohonan Notifikasi Praktik untuk dan atas nama :
1. Nama Lengkap & Gelar :
2. No Anggota IAI Nasional :
3. No Anggota IAI Jabar : *) Masih berlaku
4. No. Sertifikat Kompetensi : Tertanggal :
5. No. STRA : Tertanggal :
6. No. KTP : Catatan :
7. Alamat domisili/mukim : Jalan .. Harus dlm satu Kab/Kota

8. Rencana alamat tempat : Jalan ..

praktik
9. Capaian SKP : poin SKP Praktik poin SKP Seminar + Pengabdian
Fotokopi Sertifikat SKP yang sah atau disahkan oleh PD IAI JABAR
10. Peruntukan (pilih/lingkari) : a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker
b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.16)
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab/Mandiri Dengan Modal Sendiri
11. Hari dan Jam Praktik :

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab Dengan Modal Dari Investor

12. Konfigurasi Modal
13. Draft PKS Penyertaan Modal
(Lampirkan)
14. Kompetensi Pendukung
15. Hari dan Jam Praktik
: Sebagian berupa penyertaan modal dari pemilik modal
: Induk Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal
Rencana Usaha dan Permodalan
Lampiran 1, Lampiran 2 dan Lampiran 3
: Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR
(sementara belum diberlakukan/situasional sesuai perkembangan)
:

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Pendamping (Lampirkan Bukti Pendukung)

Halaman 6 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 [Ajuan sebagai Apoteker Pendamping hanya dapat dilakukan setelah Apoteker Penanggung Jawab yang bersangkutan
memperoleh SIPA (Pasal 24, PP51/2009)]
16. Pekerjaan Utama saat ini a) Apoteker Bebas
(pilih) b) PNS/Puskesmas di
c) Lainnya, sebutkan .
URAIAN Pendamping ke-1 Pendamping ke-2 Pendamping ke-3
Nama & No. SIPA - Apoteker :
Penanggungjawab
No. & tgl SK Pengangkatan sbg :
Apoteker Pendamping *)
Hari dan Jam Praktik :

VALIDASI
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA ..
Tanda tangan dan Nama Jelas

Cap & Tandatangan

(...) (....)
*) Lampirkan SK Pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping (Pasal 24, PP51/2009)
BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,
FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU

Contoh Format SK PENGANGKATAN

NAMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
NOMOR SIPA dan ALAMAT PRAKTIK

SURAT KEPUTUSAN
APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
Nomor : .
Tentang
PENGANGKATAN SEBAGAI (APOTEKER PENDAMPING / TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN)
ATAS NAMA .

Berdasarkan Pasal 20 dan Pasal 24 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, saya
., dengan SIPA Nomor : , dengan ini mengangkat Saudara :
Nama (dan gelar Lengkap) : ..
Tempat, Tanggal Lahir : ..
Nomor STRA/STRTTK : . Berlaku s/d : .
Nomor SIPA/SIKTTK : ....
Alamat tinggal/domisili : .
.
Sebagai : Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian

Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :

1. Membantu menerima resep (atau copy resep) dan selanjutnya menyerahkannya kepada saya atau kepada
Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik
2. Membantu melaksanakan penyiapan/peracikan/komponding sediaan obat dan selanjutnya menyerahkannya
kepada saya atau kepada Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik.
3. Membantu melaksanakan administrasi pembelian, penyimpanan dan pengamanan sediaan di gudang obat
4. Membantu melaksanakan dokumentasi pelayanan kefarmasian.
5. Membantu melaksanakan informasi dan komunikasi kepada pasien (khusus bagi Apoteker Pendamping)
6. Lainnya . (sesuai kewenangan berdasarkan peraturan perundangan)

Dimana semua pekerjaan kefarmasian tersebut di atas hanya dapat dilakukan pada saat saya dan/atau Apoteker
Praktik sedang ada di tempat serta di bawah tanggungjawab saya dan/atau Apoteker Praktik yang bersangkutan.
Di tempat saya melaksanakan praktik di alamat :

Halaman 7 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 ..

Demikian, Surat Keputusan ini saya buat dengan menjunjung tinggi Sumpah Jabatan saya selaku Apoteker.

Kab/Kota, .20 ..

Tandatangan dan Stempel SIPA APJ

NAMA DAN GELAR LENGKAP

Nomor STRA

PETUNJUK PENGISIAN FORM

SK PENGANGKATAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING/TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

1. Nomenklatur SK : cukup jelas

2. Nomor SK : <nomor urut SK> / SK-APJ / <insial nama Anda>/<inisial kota/kab>/ Aping / <angka arab
bulan>/<angka arab tahun>
Contoh : 001/SK-APJ/AMS/PWK/Aping/10/2011
002/SK-APJ/AMS/PWK/TTK/10/2011
3. Kolom lain : cukup jelas
4. Tugas : apa yang menjadi tugas Aping, tidak dapat/tidak boleh dilakukan oleh TTK. Meskipun
berdasarkan pengalaman dan pengamatan yang bersangkutan mampu, akan tetapi TTK tersebut tidak diberi
kewenangan yang semain luas yang dapat melampauai hak undang-undang baginya. Bahkan diharapkan supaya
Apoteker Penanggungjawab dapat terus memperluas/memperbanyak tugas bagi Apoteker Pendamping
(termasuk penyerahan obat dan konseling) dalam rangka untuk membantu mempersiapkan diri melaksanakan
Praktik secara mandiri/bebas dan memimpin Apotek sendiri.

Halaman 8 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama dan gelar lengkap : ..

Alamat domisili : ..
Nomor STRA : ..berlaku sampai dengan ..

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat melaksanakan Praktik
Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.

Alamat tempat Praktik :

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
Surat Izin Praktik Apoteker.

Kab/Kota.., 20..

Yang Membuat Pernyataan,

Tandatangan diatas materai Rp 6000,-

SURAT KETERANGAN APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

TENTANG TEMPAT PRAKTIK PROFESI BAGI APOTEKER ..
Halaman 9 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap : ..
Nomor SIPA : .. tertanggal ..
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
Alamat Tempat Praktik : .

Dengan ini menerangkan bahwa tempat/alamat tersebut dapat dipergunakan oleh :

Nama dan gelar lengkap : ..
Nomor STRA : .. berlaku sampai dengan ..

Untuk melaksanakan Praktik Profesi sebagai (pilih):

a. Apoteker Mandiri/Bebas
b. Apoteker Pendamping

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker atas nama yangbersangkutan.

Terima kasih !

Kab/Kota.., 20..

Yang Membuat Keterangan,

Tandatangan dan Stempel SIPA-APJ

SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN

SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
ATAS NAMA ..

Berdasarkan Pasal 14 ayat (2) huruf d Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap : ..
Nomor STRA : .. berlaku sampai dengan ..

Halaman 10 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
Setelah melakukan penilaian terhadap kemampuan dalam bidang *):
a. Orientasi Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek orientasi administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar
d. Orientasi Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat
e. Orientasi Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing
f. Aspek orientasi penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
g. Aspek orientasi pemeliharaan kualitas obat
h. Kebersihan, kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja

Dengan ini menyatakan memberikan REKOMENDASI kepada :

Nama dan gelar lengkap : .. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)
Tempat, tanggal lahir : ....
Alamat domisili : .telp/hp : .
Lulusan Sekolah/PTF/Tahun : .

Sebagai salah satu syarat guna memperoleh Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih !

Kab/Kota.., 20..

Yang Menerbitkan Rekomendasi,

Tandatangan

Nomor STRA

*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan
sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.

SURAT PERNYATAAN
BAHWA .(NAMA)
SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Berdasarkan Pasal 22 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap : ..
Nomor STRA : .. berlaku sampai dengan ..

Setelah melakukan penilaian terhadap kesiapan teknis dalam bidang *):

a. Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek teknik administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar (tekanan untuk ke Toko Obat Berizin)
d. Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat (diutamakan dg tes praktik)
e. Standar pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
f. Dokumentasi/pencatatan pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
g. Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing (diutamakan dg tes praktik)

Halaman 11 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 h. Aspek teknik penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
i. Aspek teknik pemeliharaan kualitas obat
j. Kebersihan dan kesehatan lingkungan kerja

Bahwa :
Nama dan gelar lengkap : .. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)
Tempat, tanggal lahir : ....
Nomor STRTTK : . Berlaku sampai dengan
Alamat domisili : .telp/hp : .

Dengan ini dinyatakan :

SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN.

Di Fasilitas (pilih) :
a. Tempat Praktik Pelayanan Kefarmasian (Apotek/Puskesmas/Klinik/BP/RSB/IFRS) yang saya pimpin
b. Sarana Distribusi Kefarmasian (PBF) di bawah tanggungjawab saya
c. Sarana Produksi (Farmasi/IOT/IKOT/IKOSMAKMIN) di bawah tanggungjawab saya
d. Toko Obat Berizin, dimana TTK tersebut berada di bawah asuhan saya.

Nama Sarana/Perusahaan :

Alamat :

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu persyaratan guna
memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK).
Terima kasih !
Kab/Kota.., 20..
Yang Membuat Pernyataan,

Tandatangan di atas Materai Rp 6000,-

Nomor STRA

*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan sedemikian
sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.

BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,

FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU

CONTOH PAPAN APOTEK

CONTOH PAPAN PRAKTIK APOTEKER

Berikut adalah dokumen Personal dalam melaksanakan Praktik Apoteker di Sarana Pelayanan Kefarmasian :

Halaman 12 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 KOP SURAT-MENYURAT dan STEMPEL
(1) Surat Pesanan, Etiket, Copy Resep, Lembar Skrining, Komponding Obat dan PMR ber-KOP atas
nama Diri Sendiri

(2) Stempel/Cap Nama atas Diri Sendiri (2 buah), Standar

Stempel-SIPA : utk penerbitan Surat Pesanan, Resep yg telah di-skrining, Copy Resep dll
Stempel-SIKA : utk penerbitan Surat Pesanan, Faktur Penjualan dari Apoteker-PBF ke Apoteker di
Pelayanan dll
(3) Copy Resep ber-KOP atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
(4) Etiket ber-KOP atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
(5) Lembar Skrining, Komponding dan PMR ber-KOP atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
(6) Lain-lain yang diperlukan, atasnama Diri Sendiri, seperti (1)

G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSI

LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

UNTUK PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP-PRAKTIK)
Kepada Yth,
FORMULIR MODEL
PC IAI KAB/KOTA
SKP-P 01

Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :
1. Nama Lengkap & Gelar :
2. No Anggota IAI Nasional :
3. No Anggota IAI Jabar : *) Masih berlaku
4. No. Sertifikat Kompetensi : Tertanggal :
5. No. SIPA : Tertanggal :
6. No. KTP : Catatan :
7. Alamat domisili/mukim : Jalan .. Harus dlm satu Kab/Kota

8. Alamat tempat praktik : Jalan ..

RINCIAN PRAKTIK DATA FAKTUAL KETERANGAN

a) Skrining Resep : . Kasus Pasien
b) Komponding : . Kasus Pasien
c) Pengerjaan PMR : . Kasus Pasien
Semua dokumen ada
(lembar Skrining, komponding dan PMR dapat
d) Jurai (konseling) pasien : . Kasus Pasien
diperoleh di Sekretariat PD IAI JAWA BARAT)
e) Penyerahan Obat/sediaan : . Kasus Pasien
f) Home Care/Residensial : . Kasus Pasien
Harap diwaspadai ! Jangan sampai Saudara terlibat/menjalankan Praktik Panel Distribusi Obat ke Sarana Pelayanan Kesehatan lain

Halaman 13 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
dan/atau ke tenaga kesehatan lain (dokter, bidan, perawat dll) kecuali yang dibenarkan oleh peraturan perundangan, karena dapat
berakibat dicabutnya Rekomendasi dan sangsi lain Organisasi (berdasar Surat Edaran PP IAI tanggal 20 Juni 2011)

PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
1) Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.
2) Jika dikemudian hari ternyata terbukti bahwa data dan informasi yang saya sampaikan tersebut tidak benar atau saya
rekayasa, saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan organisasi.
Telah diverifikasi secara fisik oleh : , ..20
TIM REKOMENDASI CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA Tanda tangan dan Nama Jelas
KAB/KOTA

. (...)
Ketua

PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA

KABUPATEN / KOTA

Nomor : .../UP SKP-P/PC_IAI/././20

Tanggal : ..
Kepada Yth,
USULAN PERMOHONAN SERTIFIKAT SKP PRAKTIK FORMULIR MODEL
PD IAI JAWA BARAT
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT USKP-P 01
Di Bandung
Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :
1. Nama Lengkap & Gelar :
2. No Anggota IAI Nasional :
3. No Anggota IAI Jabar : *) Masih berlaku
4. No. Sertifikat Kompetensi : Tertanggal :
5. No. SIPA : Tertanggal :
6. No. KTP : Catatan :
7. Alamat domisili/mukim : Jalan .. Harus dlm satu Kab/Kota

8. Alamat tempat praktik : Jalan ..

JUMLAH
RINCIAN PRAKTIK DATA FAKTUAL Keterangan
SKOR
a) Skrining Resep : . Kasus Pasien . Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
b) Komponding : . Kasus Pasien . Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
c) Pengerjaan PMR : . Kasus Pasien . Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
d) Jurai (konseling) pasien : . Kasus Pasien . Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
e) Penyerahan Obat/sediaan : . Kasus Pasien . Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
f) Home Care/Residensial : . Kasus Pasien . Tiap 10 kasus pasien = 1 SKP
g) Terlibat Panel Distribusi : . Kasus . Tiap 1 kasus pasien = - 10 SKP
(negatif)

PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
Data yang disampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.

Halaman 14 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 Verifikasi Administratif, Verifikasi Teknis, , ..20
PENGURUS CABANG TIM REKOMENDASI CABANG
IAI KAB/KOTA KAB/KOTA Tanda tangan dan Nama Jelas

. . (..)
Ketua Ketua

H. LAMPIRAN POLA KERJASAMA PENYERTAAN MODAL UNTUK PENYELENGGARAAN APOTEK

Berikut adalah Draft Pola dan harus diterjemahkan ke dalam Bahasa Notariat
DRAFT POLA
PERJANJIAN KERJASAMA
PENYERTAAN MODAL

Pada hari __________, tanggal _______________, bertempat di ___________, Pihak-pihak di bawah ini:

1. XXXA (tuliskan nama apoteker), apoteker di _________, berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker
(STRA) No. ___________ yang diterbitkan sesuai Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian, beralamat kantor/tinggal di ___________________________________,
selanjutnya disebut Apoteker

Dan

2. ABCINV (tuliskan nama orang atau perusahaan pemodal), sebuah perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum Indonesia (atau perorangan), berkantor pusat di ______________, selanjutnya
disebut Investor,

Dan pihak Apoteker dan Investor bersama-sama disebut Para Pihak,

Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:

a. Pihak Apoteker adalah tenaga kefarmasian yang memiliki kewenangan dan kompetensi sebagai Tenaga
Kefarmasian dan karena itu berwenang penuh untuk melaksanakan pekerjaan kefarmasian pada
umumnya dan pekerjaan kefarmasian pada fasilitas pelayanan kefarmasian sesuai Peraturan
Pemerintah No.51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian berikut peraturan-peraturan perundang-
undangan pelaksananya;

b. Pihak Apoteker telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk mendirikan dan mengelola sebuah
fasilitas pelayanan kefarmasian dalam bentuk Apotek seperti yang tertuang di dalam Rencana Usaha
dan Permodalan tertanggal __________ ;

c. Pihak Investor adalah badan hukum (atau perorangan) yang menguasai dan/atau memiliki
kewenangan berdasarkan hukum untuk bertindak bebas atas sejumlah aset dalam wujud barang
bergerak, barang tetap atau barang-barang modal lain yang seluruh atau sebagian darinya dapat
dimanfaatkan dan dipisahkan untuk penyelenggaraan dan pengembangan sebuah fasilitas pelayanan

Halaman 15 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 sediaan farmasi dalam bentuk Apotek yang akan didirikan dan dimanfaatkan sepenuhnya oleh pihak
Apoteker;

d. Pihak Investor telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk memanfaatkan sebagian dari aset
termaksud pada butir c di atas untuk memperoleh bagian keuntungan atas penyelenggaraan fasilitas
pelayanan kefarmasian yang dilaksanakan oleh Apoteker.

Maka Para Pihak telah bersepakat untuk :

Menjalin kerjasama yang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan dan keuntungan yang bertimbal-balik
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, melalui Perjanjian Kerjasama
Penyertaan Modal Apotek (selanjutnya Kerjasama) dengan persyaratan, hak dan kewajiban sesuai apa yang
dituangkan di dalam pasal-pasal Kerjasama ini.

Pasal 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali secara tegas diberi makna berbeda, yang dimaksud di dalam Kerjasama dengan :

a. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah mengucapkan sumpah
jabatan Apoteker, dan telah teregistrasi serta memperoleh Sertifikat Kompetensi dan Surat Ijin Praktik
Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;

b. Apotek adalah adalah sarana pelayanan sediaan farmasi yang didirikan oleh dan dimiliki oleh Apoteker
serta merupakan tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker sesuai Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku, dan yang khusus dimaksud dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah yang
beralamat di ., (isilah alamat dengan lengkap termasuk kodepos)

c. Investor adalah perorangan atau badan hukum yang telah menyatakan kesediaan, kesanggupan serta
kemampuannya untuk menyertakan sejumlah modal dan atau asset dan atau uang tertentu sebagai
pemasukan untuk penyelenggaraan Apotek sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini dan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku;

d. Modal Investasi adalah sejumlah uang atau sesuatu yang dapat diuangkan yang diperlukan atau
dipergunakan oleh Apoteker untuk dapat menyelenggarakan Apotek menurut Kerjasama ini.

e. Obat adalah semua jenis bahan-bahan yang secara sah dapat diperoleh dan digunakan oleh orang
dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, baik atas dasar
preskripsi (atau resep) dokter atau secara bebas, termasuk namun tidak terbatas pada bahan-bahan
tradisional dan kosmetika.

f. Pasien adalah setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh Obat melalui Apotek dan atas
petunjuk profesional Apoteker, baik berdasarkan preskripsi (atau resep) dokter maupun tanpa
preskripsi (atau resep) dokter, untuk digunakan dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan
kesehatan jasmani dan rohani, atau setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh jasa
konsultansi profesional kefarmasian dari Apoteker ;

Pasal 2

POKOK KERJASAMA

Halaman 16 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaiknya untuk mempergunakan modal secara profesional dan
menguntungkan, baik dari segi usaha/bisnis maupun dari segi pelaksanaan profesi kefarmasian, dan pihak
Investor berjanji serta bersedia untuk menyertakan sejumlah uang dan atau aset lain miliknya yang dapat dinilai
dengan uang sebagai Modal Investasi untuk mendukung penyelenggaraan dan pengelolaan Apotek, dengan
pola pembagian keuntungan (profit sharing) sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini.

Pasal 3

PENYERTAAN MODAL OLEH INVESTOR

(1) Pihak Investor berjanji dan bersedia untuk mendukung penyelenggaraan Apotek oleh pihak Apoteker
melalui penyertaan Modal Investasi miliknya yang besarnya setara dengan nilai Rp.
_________________________

(2) Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dapat berwujud atau berbentuk benda-benda
tetap, benda-benda bergerak, dan/atau sejumlah dana dalam bentuk uang tunai, dengan rincian seperti
yang tertuang pada Lampiran 1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kerjasama ini.

(3) Investor berjanji untuk menyediakan, menyetorkan dan/atau menyerahkan kekuasaan dalam keadaan
siap-pakai Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (2) Pasal ini kepada Apoteker selambat-
lambatnya dalam tenggang waktu ____ bulan setelah penandatanganan Kerjasama ini.

Pasal 4

(1) Para Pihak sepakat bahwa jangka waktu penyertaan modal seperti yang dimaksud pada ayat (1) dan (2)
pasal ini adalah _____ tahun sejak penyerahan Modal Investasi itu kepada pihak Apoteker sesuai jadual dan
pola pembagian keuntungan yang dimuat di dalam Lampiran 2 Kerjasama yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Kerjasama ini.

(2) Pihak Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaik secara profesional dan secara bisnis dalam
penyelenggaraan usaha Apotek dan memulai pelaksanaan pembagian keuntungan dengan pihak Investor
dalam jangka waktu ____ tahun setelah penyerahan Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini.

(3) Rincian dan jadual pembagian keuntungan hasil pengelolaan Apotek sebagai usaha hasil kesepakatan para
Pihak dituangkan di dalam Lampiran 3 Kerjasama ini

Pasal 5

INDEPENDENSI PROFESIONAL APOTEKER

(1) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pihak Apoteker memiliki independensi penuh untuk
menjalankan profesi dan praktik kefarmasian pada Apotek, khususnya dalam penyediaan dan
penyelenggaraan fasilitas pelayanan sediaan farmasi kepada Pasien di Apotek, baik melalui penyediaan
Obat dan produk kefarmasian lain maupun melalui penyediaan dan pemberian layanan kefarmasian
kepada Pasien ;

(2) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menguasai
seluruh perbekalan farmasi dan seluruh tatanan pelaksanaan praktik kefarmasian di Apotek tanpa campur
tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Investor atau pihak ketiga.

(3) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa dalam keadaan tertentu pihak Apoteker memiliki kewenangan
penuh untuk mengamankan dan/atau memindahtangankan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian
kepada Apoteker lain yang sah atau dalam rangka penyerahan kepada institusi Pemerintah yang berwenang
berdasarkan Undang-undang tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan dalam bentuk apapun dari
Investor.

(4) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pemindahtanganan sebagian atau seluruh perbekalan
kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Pasal ini hanya dapat
dilakukan kepada Apoteker yang telah memiliki STRA dan SIPA sesuai dengan peraturan perundangan yang

Halaman 17 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 berlaku serta yang berhak mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik kefarmasian di
Apotek.

(5) Para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Apoteker yang memperoleh pemindahtanganan perbekalan
kefarmasian seperti yang dimaksud pada Ayat (4) Pasal ini dapat menyusun Kerjasama Baru dengan
Investor, baik berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Kerjasama ini, atau melalui pembentukan
perjanjian kerjasama baru.

(6) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa untuk dan dalam rangka pengamanan dan/atau dalam rangka
penyerahan perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang, maka institusi semacam
itu pada dasarnya tidak berwenang untuk mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik
kefarmasian di Apotek kecuali setelah dipenuhinya seluruh ketentuan menurut ayat (4) Pasal ini.

(7) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa hak serta kewenangan Investor dalam pengelolaan Apotek hanya
terbatas pada upaya pemanfaatan modal dalam rangka pengembangan Apotek sebagai usaha/bisnis.

Pasal 6

HAK DAN KEWAJIBAN APOTEKER

(1) Apoteker berkewajiban dan bertanggungjawab penuh untuk penyelenggaraan Apotek dan pemenuhan
sediaan Obat bagi Pasien sebagaimana yang ditetapkan oleh Undang-undang;

(2) Apoteker berkewajiban untuk dan bertanggungjawab atas penyelenggaraan Apotek secara profesional dan
bertanggungjawab, baik dari segi manajemen internal Apotek maupun dari segi manajemen pelayanan
terhadap Pasien;

(3) Apoteker berkewajiban serta bertanggung jawab untuk menyelenggarakan sistem informasi keuangan dan
sistem informasi pengelolaan usaha secara benar dan akurat berkenaan dengan penyelenggaraan Apotek,
termasuk namun tidak terbatas pada pencatatan, perhitungan, dan penetapan besarnya pembagian
keuntungan dengan pihak Investor;

(4) Apoteker berkewajiban untuk senantiasa menjaga kerahasiaan informasi baik yang menyangkut rahasia
kedokteran maupun rahasia kefarmasian;

(5) Apoteker berhak untuk, dengan sepengetahuan dan sesuai peruntukan yang disepakati bersama Investor,
menggunakan Aset Investasi sesuai dengan rencana kerja dan rencana usaha penyelenggaraan Apotek
selama masa berlakunya Kerjasama.

(6) Apoteker berhak untuk secara independen menentukan persyaratan dan mengangkat tenaga kefarmasian
lain yang akan bekerja pada Apotek sebagai Apoteker Pendamping atau Tenaga Teknis Kefarmasian.

Pasal 7

HAK DAN KEWAJIBAN INVESTOR

(1) Investor berkewajiban untuk menjamin keabsahan hak dan status hukum setiap dan seluruh Aset Investasi
yang disertakan melalui Kerjasama ini, serta membebaskan pihak Apoteker dari semua tuntutan hukum
dan non-hukum dari pihak ketiga terhadap Aset Investasi.

(2) Investor berkewajiban untuk menghormati dan mematuhi kewenangan, independensi dan profesionalitas
Apoteker dalam penyelenggaraan Apotek pada umumnya serta melaksanakan tugas dan kewajiban profesi
kefarmasian pada khususnya.

(3) Dengan memperhatikan ketentuan Pasal 6 ayat (3) Kerjasama ini, pihak Investor berhak untuk
memperoleh akses dan/atau meminta keterangan atas substansi dari sistem informasi keuangan dan sistem
informasi usaha yang dibuat oleh Apoteker serta berhak mengajukan saran serta pandangan untuk
pengembangan Apotek dari segi usaha/bisnis.

Halaman 18 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
(4) Investor berhak untuk mengajukan usul dan pandangan, serta dengan persetujuan tertulis dari pihak
Apoteker, merealisasikan pengembangan bidang-bidang usaha di luar bidang kewenangan dan pelaksanaan
profesi kefarmasian namun yang diselenggarakan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada
Pasien dan konsumen lain di dalam lingkup atau kawasan Apotek sebagai bagian dari penyertaan
investasinya;

(5) Dengan sepengetahuan dan persetujuan tertulis dari Apoteker, Investor dapat mengusulkan persyaratan
atas tenaga-tenaga non-tenaga kefarmasian untuk diangkat oleh Apoteker untuk bekerja sebagai tenaga
pendukung dalam penyelenggaraan Apotek

Pasal 8

PELAKSANAAN KEWAJIBAN APOTEKER

(1) Dengan memperhatikan keadaan-keadaan khusus seperti yang dimaksud pada Pasal 9 Kerjasama ini,
apabila pihak Apoteker mengalami kelambatan dan atau kegagalan dan/atau tidak berhasil memenuhi
kewajiban untuk melaksanakan pembagian keuntungan bagi Investor sesuai kesepakatan yang dimuat di
dalam Lampiran 3 Kerjasama ini, maka pihak Investor berhak untuk meminta Pihak Apoteker untuk
meninjau kembali kesepakatan mengenai pembagian keuntungan, serta mengusulkan suatu penjadualan
ulang dan/atau perubahan pola pembagian keuntungan yang harus dipenuhi oleh pihak Apoteker dan
dituangkan sebagai Lampiran baru yang menggantikan Lampiran 3 Kerjasama ini;

(2) Apabila setelah jangka waktu tertentu, pihak Apoteker belum berhasil memenuhi kewajiban untuk
melaksanakan pembagian keuntungan sesuai jadual dan pola pembagian keuntungan baru yang dimaksud
pada ayat (1) Pasal ini, maka pihak Investor berhak untuk menuntut pengembalian seluruh Modal Investasi
yang disertakan oleh pihak Investor

Pasal 9

KEADAAN MEMAKSA

(1) Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat diduga sebelumnya
ketika Kerjasama ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya situasi dan/atau
peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada peristiwa bencana alam, kebakaran,
peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan, kebijaksanaan dan aturan
negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan kewajibannya berdasarkan
Kerjasama ini baik sebagian ataupun seluruhnya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu yang tidak
terbatas, maka Pihak tersebut harus memberitahukan Pihak yang lain dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya serta memperoleh persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi
Keadaan Memaksa.

(2) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal mungkin untuk meminimalisasi
kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut;

(3) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak dapat bersepakat
untuk menunda pelaksanaan Kerjasama atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau mengakhiri Kerjasama
dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan masing-masing Pihak.

Pasal 10

PENGALIHAN HAK DAN KEWAJIBAN

Halaman 19 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
Dikecualikan untuk Pasal 5, para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Kerjasama ini bersifat pribadi dan atas
dasar kepercayaan serta itikad baik, dan karena itu pengalihan hak dan kewajiban yang terbit dari Kerjasama
ini, baik sebagian ataupun seluruhnya, oleh salah satu Pihak kepada pihak ketiga hanya dianggap mengikat para
Pihak apabila diketahui dan disetujui secara tertulis oleh Pihak yang lain.

Pasal 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di antara para Pihak yang terbit
dari Kerjasama ini, pada dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat dan
didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;

(2) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan di
Pengadilan Negeri ___________________

Pasal 12

ALAMAT-ALAMAT RESMI PARA PIHAK

Semua korespondensi yang dilangsungkan di antara para Pihak dalam rangka pelaksanaan Kerjasama ini harus
disampaikan ke alamat-alamat resmi di bawah ini:

(a) Untuk pihak Apoteker:

_______________________________________________________________

(b) Untuk pihak Investor:

___________________________________________________________________

Pasal 13

KETENTUAN PENUTUP

(1) Kerjasama ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal penandatangan terakhir oleh salah
satu Pihak, dan berlaku selama ___ tahun.

(2) Pengakhiran Kerjasama akibat berakhirnya masa berlaku dan/atau akibat dari sebab-sebab lain tidak
dapat dipergunakan sebagai alasan apapun untuk menguasai sebagian atau seluruh perbekalan farmasi
beserta pengendalian penyelenggaraan praktik kefarmasian oleh Investor.

(3) Para pihak dapat memperpanjang masa berlaku Kerjasama ini, baik dengan persyaratan-persyaratan
yang sama, atau dengan perubahan-perubahan yang dituangkan pada perjanjian Kerjasama baru.

PIHAK APOTEKER PIHAK INVESTOR

Halaman 20 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
 (____________________________) (_______________________________)

I. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)

Yang perlu diperhatikan adalah prinsip penataan yang dapat menjamin keamanan sediaan dan
mekanisme pelayanan kefarmasian yang beorientasi pada Pharmaceutical Care.

1) RUANG PRAKTIK APOTEKER (Mandiri/Individual)

2) RUANG PRAKTIK DALAM SUATU APOTEK LENGKAP

Halaman 21 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
3) STANDAR PROSEDUR PELAYANAN (Kepmenkes 1027/2004)

Halaman 22 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23
Halaman 23 PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) PD IAI JAWA BARAT
dari 23