SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI

KEPADA YTH :
PENGURUS PAFI CABANG KOTA PADANG
DI
TEMPAT

Dengan hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawa ini

Nama : Indah Ramadhani, Amd.Farm

Tempat/Tanggal lahir : Padang / 18 Februari 1996
NIK : 1371065802960004
Lulusan dari : /Tahun : Akademi Farmasi Ranah Minang Padang
No. STRTTK : 1996/02/18/STRTTK/13.2017/2.0147
Alamat : Villa Permata Putri, Lubuk Begalung, Padang
No. Hp : 085658592023
Sarana kerja yang ke : : Satu, Dua atau ke Tiga ( Mohon dilingkar)
Nama Sarana 1 / 2 : Klinik Mutiara Medika
Alamat Sarana/Jam Kerja : Jl. Pitameh, Lubuk Begalung Padang/8 jam (08.00 – 16.00)
Sarana ke :1
Nama Sarana ke 1/2
Alamat / Jam Kerja :
Dengan ini memohon kepada Bpk/Ibu pengurus PAFI Cabang Kota Padang untuk dapat membuat
surat rekomendasi untuk pengurusan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIP
TTK). Di Kota Padang. Bersama ini saya lampirkan :
A. Persyaratan Umum :
1. Telah masuk system terintegrasi PAFI secara online
2. Foto Copy/Upload (Print out, KTAN On line )
3. Foto Copy/upload STRTTK yg dilegalisir
4. Foto Copy/upload KTP Kota Padang (atau surat domisili dipadang
5. Foto Copy/upload Surat Sumpah
6. Foto Copy/upload Ijazah yg dilegalisir
7. Upload surat pernyataan mematuhi etika profesi.
8. Foto copy/Upload sertifikat kompetensi
9. Upload surat keterangan sehat fisik dan mental
10. Pas Foto/upload pakai baju PAFI 3x4 dan 4x6 masing-masing
11. Up Load Bukti Pembayaran/Transfer rincian lihat dibawah

B. Persyaratan Khusus :
I. Sebagai TTK di Apotek atau Klinik
 Upload/FOTO COPY SIPA Apoteker a/n apotek atau Klinik
 Upload/ Surat Rekomendasi dari Apoteker dan PSA tempat kerja yang berisikan
jadwal kerja dan jumlah income perbulan ( Berdasarkan UU36 Thn 2014 pasal 44 & 46,
Permenkes RI No. 9 Th 2014 tentang klinik pasal 21 & 22, Kep. Gubernur Sumbar tentang Standar
UMP)
  Bagi Sarjana Farmasi membuat surat pernyataan , jika telah menjadi Apoteker
tidak akan bekerja rangkap

II . TTK sebagai Penanggung jawab Alkes

 Upload/Foto Copy Kontrak kerja dihadapan Notaris
 Upload/Foto copy Pernyataan bekerja Full Time diatas materai Rp. 6.000 (sesuai
dengan Permenkes No. 119/menkes/Per/VII/2010 dan Kemenkes Dirj.Bin.Far & Alkes . No.
HK.02.03/I/770/2014)
III. TTK sebagai Penanggung Jawab Toko obat Berizin
 Download surat Pernyataan dari dinas kesehatan sebagai penanggung jawab
Toko Obat Berizin dan Upload (antara lain surat kesedian sebagai penanggung
jawab, surat sanggup mematuhi peraturan perundang-undangan, surat keabsahan
dan kebenaran dokumen diatas materai).

C. Membayar biaya sesuai AD/ART PAFI

Tansfer ke rekening PAFI Kota Padang Bank BRI no. 0058-01-024320-53-2 untuk
pembayaran
 Pendaftaran anggota Baru Rp. 50.000,-
 Pembuatan KTAN On Line Rp. 50.000,-
 Pembuatan Surat Rekomendasi Rp. 50.000,-
 Iuran anggota pertahun Rp. 100.000,-

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ibuk saya ucapkan
terima kasih.
Padang, 15 Maret 2022
Saya yang memohon

Indah Ramadhani, Amd.Farm