FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN / SERTIFIKASI / OTP

MOHON DIISI DENGAN HURUF BALOK YANG BENAR SESUAI DATA YANG DIKEHENDAKI UNTUK PENULISAN SERTIFIKAT / IJASAH / SURAT
KETERANGAN
01. PROGRAM
Sertifikasi Kemenakertran Gelombang
Petugas Ahli K3 SMK3 Other Training Project (OTP) / Pelatihan Kesehatan Kerja Ke:
P3K Umum
Nama Pendidikan/Pelatihan:
02. PENDIDIKAN TERAKHIR
SMA STM DIII S1 LAINNYA NAMA SEKOLAH…………………………...………................................................
JURUSAN...............................................................................................................
03. NAMA SESUAI K.T.P

04. NAMA YANG AKAN DI TULIS PADA SERTIFIKAT

05. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

06. AGAMA

07. KEWARGANEGARAAN
WNI WNA ........................................
08. STATUS (belum menikah / berkeluarga dan jumlah anak)
Belum Menikah / Berkeluarga ...................................... Tanggungan Anak
09. NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA SEKARANG

10. NAMA PERUSAHAAN

11. JABATAN SEKARANG (MASA JABATAN DALAM BLN / THN)

12. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG

HANDPHONE
TELEPHONE RUMAH
13. NO TELP SANAK KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI (UNTUK SITUASI URGENT)
1. Hubungan
2. Hubungan
SYARAT & KETENTUAN :
1. Peserta menyerahkan Fotocopy Ijazah terakhir, CV, KTP/SIM/PASPORT, Pas foto dengan latar belakang merah 4x6
masing masing 2 lembar dan hasil pemeriksaan Kesehatan dari ZIO Clinic yang menyatakan peserta sehat jasmani rohani
2. Kontrak Biaya Kursus adalah sebesar yang telah disetujui bersama.
3. Pemeriksaan kesehatan yang masih berlaku 1 tahun, termasuk pemeriksaan Hepatitis B (hanya berlaku untuk calon
peserta program First Aid)
DENGAN INI SAYA MENDAFTARKAN DIRI UNTUK MENJADI PESERTA PROGRAM PELATIHAN/ SERTIFIKASI/PROYEK
LAINNYA DAN SAYA TAAT UNTUK MELAKSANAKAN SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU DI ZIO CLINIC EDUCATION
DENGAN RASA TANGGUNG JAWAB
BATAM, ...............................................................
Dibuat dan Ditandatangani Oleh ,

(.........................................................................)
Nama Jelas :
PT. ZIO PAKARTEK PROFESI
Garama Citra Hill Complex Block R No. 17Jl. Yos Soedarso, Batu Ampar, Batam, Indonesia 29432
Phone. +62 778 7480697 | Fax. +62 778 413470 | Email. mcu@zioclinic.com, hrga@zioclinic.com | www.zioclinic.com
ZIO/F-26-00-01 /Formulir Pendaftaran/ Rev. 02/18
 TATA TERTIB PELATIHAN / SERTIFIKASI

1. Calon peserta harus memenuhi persyaratan sebagai peserta (lihat persyaratan di masing masing
pelatihan)
2. Calon peserta wajib membayar registrasi terlebih dahulu sebesar Rp. 500.000/orang sebelum dilakukan
pemeriksanaan kesehatan. Dan uang pendaftaran yang telah dibayar tidak dapat ditarik kembali/ tidak
dapat dialihkan / dipindahkan ke program lain atau ke gelombang berikutnya.
3. Seluruh biaya kursus harus dilunasi sebelum pelatihan / sertifikasi di mulai.
4. Apabila ada permintaan surat keterangan mengikuti kursus hanya dapat diterbitkan apabila telah
melunasi semua biaya dan telah hadir di hari pertama.
5. Peserta wajib datang on time sesuai schedule yang telah ditetapkan Zio Clinic Education.
6. Persyaratan mengikuti ujian adalah kehadiran wajib minimum 80% (theory) dan wajib ikut practical ke
lapangan (1 kali pertemuan) dan lunas semua biaya yang ada.
7. Apabila peserta mengundurkan diri / tidak melanjutkan pelatihan/sertifikasi maka seluruh biaya yang
telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali dan peserta wajib melunasi semua biaya yang ada.
8. APD standar yang dipakai saat kunjungan ke lapangan / practical disediakan sendiri oleh peserta
9. Peserta mendapatkan hasil report Medical Check Up (MCU) original dan Zioclinic berhak menyimpan
copy / salinan sebagai dokumen peserta
10. Apabila terdapat calon peserta yang dapat melampirkan salinan MCU sebelumnya dari klinik lainnya
(hasil MCU yang dimaksud adalah maksimum dua bulan sebelum pelatihan) dan dinyatakan sehat
jasmani rohani diperbolehkan menjadi peserta. Dan ybs tetap berhak mendapatkan fasilitas MCU di
zioclinic dengan durasi maksimum 6 bulan dari berakhirnya pelatihan.
11. Untuk peserta atas biaya perusahaan harus melampirkan surat keterangan dari perusahaan sebelum
pelatihan/sertifikasi dimulai yang menyatakan hal tersebut.
12. Apabila sertifikat telah terbit dan telah diinformasikan ke peserta melalui WA/SMS/Telephone, maka
penyimpanan sertifikat oleh Zio Clinic Education adalah 1 (satu) bulan setelah pemberitahuan, apabila
melebihi waktu yang ditentukan maka dikenakan biaya penyimpanan sebesar Rp.5000 per hari. Jika
dalam jangka waktu satu (1) tahun peserta tetap tidak mengambil sertifikat tersebut maka Zio Clinic
Education berhak / dapat untuk menghanguskannya.
13. Peserta berpakaian rapi, sopan, dan bersih saat pelatihan.

DENGAN INI SAYA MENYETUJUI DAN MEMAHAMI TATA TERTIB PELATIHAN / SERTIFIKASI MENJADI
PESERTA PROGRAM PELATIHAN/ SERTIFIKASI DAN SAYA TAAT UNTUK MELAKSANAKAN SEGALA
KETENTUAN YANG BERLAKU DI ZIO CLINIC EDUCATION DENGAN RASA TANGGUNG JAWAB

Batam,…………………………………………
Menyetujui dan Memahami Tata Tertib

(…………………………………………….)
Nama Jelas :

PT. ZIO PAKARTEK PROFESI

Garama Citra Hill Complex Block R No. 17Jl. Yos Soedarso, Batu Ampar, Batam, Indonesia 29432
Phone. +62 778 7480697 | Fax. +62 778 413470 | Email. mcu@zioclinic.com, hrga@zioclinic.com | www.zioclinic.com
ZIO/F-26-00-01 /Formulir Pendaftaran/ Rev. 02/18