FORM 1.

PENGAJUAN PROSES RE-KREDENSIAL

Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan
menentukan kelayakan kewenangan kerja kinis maupun profesi. Sedangkan re-kedensial adalah
proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan kredensial
awal untuk memberikan kewenangan klinis atau profesi dapat juga untuk penambahan atau
pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis atau profesinya. Kewenangan
kinis yang dimaksud adalah suatu kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam
melakukan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman
bagi pasien. Dalam penetapan kewenangan klinis bagi tenaga kesehatan dinilai melalui asesmen
kompetensi yang bersangkutan bersama asesor/mitra bestari/ peer reviewer yang telah
ditetapkan.

Syarat pengajuan:

No Dokumen Check list (√)

.

1. Asli Form 1. Pengajuan Kredensial / Re-Kredensial Tenaga Kesehatan Lain

2 Asli Form 2. Permohonan Kredensial / Re-Kredensial Tenaga Kesehatan Lain

3 Asli Form 3. Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis

4 Asli Form 4. Rencana Asesmen Kompetensi

5 Asli Form 5. Asesmen Kompetensi

6 Asli Form 6. Penilaian Kredensial

7 Asli Form 7. Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis (RKK) dan Penerbitan Surat
Penugasan Klinis (SPK)

8 Fotokopi Ijazah

9 Fotokopi STR (Surat Tanda Registrasi)

10 Fotokopi SIK (Surat Ijin Kerja) bagi tenaga kesehatan yang sudah pernah bekerja
sebelumnya

11 Fotokopi Sertifikat Pelatihan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir (yang memiliki SKP
(Satuan Kredit Poin) dan mendukung kompetensi profesi)

12 Asli Surat Keterangan Sehat

13 Asli Surat Keterangan Tidak Terlibat Masalah Etik dan Disiplin

14 Asli Log Book (periode 3 tahun terakhir)

15 Pas Foto (berlatar belakang merah) ukuran 4x6 (1 lembar)

16 1 buah map sneilheter

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lain yang selanjutnya dilakukan
proses kredensial / re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial / re-kredensial
melalui telepon / email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/ re-kredensial maksimal
satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi.
Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi:
Ruang sekretariat komite kesehatan lain:
Telp: (0353) 3412133 ext. 7213 email:komitetenagakesehatanlain@gmail.com

Verifikasi (Bagian ini diisi oleh Sekretaris Komite Tenaga Kesehatan Lain)
Nama Pemohon :
Formulir Diterima Tanggal : / /
*Status Berkas : Lengkap / Tidak Lengkap (*coret yang tidak perlu)

Nama Penerima Berkas :

Tanda Tangan Penerima Berkas :
 FORM 2. PERMOHONAN PROSES KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

*beri tanda check list ( √ ) pada salah satu proses di bawah ini :

PROSES KREDENSIAL

PROSES RE-KREDENSIAL

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
Di
Bojonegoro

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Proses Kredensial / Re- Kredensial sebagai
Tenaga ……………………. di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro.
Berikut kami lampirkan dokumen portofolio sebagai syarat proses tersebut.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya disampaikan banyak terima
kasih.

Bojonegoro,
Asesi / Pemohon

--------------------------------------
NIP.
 FORM 3. SELF ASESSESMENT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Petunjuk Pengisian:

Bagi Asesi / Pemohon

Berilah kode pada masing-masing kewenangan klinis sesuai dengan kondisi yang sebenarnya

Kode Pengisian :
Kode 1 : Kompeten sepenuhnya
Kode 2 : Memerlukan supervisi
Kode 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi
Kode 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Kualifikasi :

Mengajukan Rincian Kewenangan Klinis sesuai kualifikasi dan standar profesi

…………………………………………………….. yang secara lengkap dan jujur telah saya isi.

Guna melakukan pelayanan ………………………secara keseluruhan dengan rincian untuk

prosedur / tindakan pelayanan di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro sebagai
berikut :

KEMAMPUAN SAAT INI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
NO BERDASARKAN PENILAIAN
(PROSEDUR/TINDAKAN)
PRIBADI
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Bojonegoro,
Asesi / Pemohon

--------------------------------------
NIP.
 FORM 4. RENCANA ASESMEN

PEMOHON / NAMA :
ASESI
UNIT KERJA :

KUALIFIKASI :

ASESOR / NAMA :
MITRA
BESTARI UNIT KERJA :

KUALIFIKASI :

*METODE ( ) TELAAH DOKUMEN ( ) TES TULIS

DURASI : MENIT/JAM DURASI : MENIT/JAM

( ) WAWANCARA ( ) TES PRAKTEK /

OBSERVASI
DURASI : MENIT/JAM
DURASI : MENIT/JAM

KONFIRMASI DAN KESEPAKATAN PIHAK TERKAIT

ASESI / PEMOHON ASESOR/MITRA BESTARI

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
* diberi tanda check list (√) pada jenis metode yang digunakan
 FORM 5. ASESMEN KOMPETENSI

A. IDENTITAS ASESI / PEMOHON

Nama :

NIP : NR.BLUD :

TTL :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS ASESOR / MITRA BESTARI

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1.
2.

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN DAN DINILAI

Petunjuk Pengisian :

Bagi Asesi / Pemohon

Berilah kode pada masing-masing kewenangan klinis sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya

Bagi Asesor / Mitra Bestari

Berilah kode pada masing-masing kewenangan klinis sesuai dengan
penilaian yang dilakukan

Kode Pengisian :
Kode 1 : Kompeten sepenuhnya
Kode 2 : Memerlukan supervisi
Kode 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi
Kode 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
 PENILAIAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PENIALAIAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN SAAT
ASESOR /
INI BERDASARKAN KETERANGAN
MITRA
PENILAIAN PRIBADI
BESTARI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.
23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.
D. REKOMENDASI

Rekomendasi : Asesor / Mitra bestari

Nama Tanda tangan

1. ................................... 1. ...................

2. ................................... 2. ...................

Catatan / Saran : Asesi / Pemohon

Nama : ............................................

Tanda tangan : ............................................

E. PERSETUJUAN SUB KOMITE KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

KETUA NAMA : TANDA TANGAN :

SEKRETARIS NAMA : TANDA TANGAN :

 FORM 6. PENILAIAN KREDENSIAL

Data Asesi / Pemohon: Status: Kredensial / Re-Kredensial

Tanda Tangan Tanggal:
.........../.........../...............

Profesi:
Nama:

Petunjuk Mitra Bestari:

Kualifikasi:

Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re-kredensial,
ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat pernyataan bebas etik dan disiplin.

Penilaian:

Beri tanda (x) pada point setiap penilaian

No Kriteria Point Penilaian

1. Pendidikan & Pelatihan 1 2 Mengetahui & 3 4 5
Mengetahui Paham Mampu Cukup Ahli Ahli
2. Kognitif/ Intelektual 1 2 Mengetahui & 3 4 5
Mengetahui Paham Mampu Cukup Ahli Ahli
3. Afektif/ Perilaku 1 2 3 4 5
Buruk Kurang Cukup Baik Sangat Baik
4. Psikomotorik/ Keterampilan 1 2 Mengetahui & 3 4 5
Mengetahui Paham Mampu Cukup Ahli Ahli
5. Fisik/ Kesehatan 1 2 3 4 5
Tidak Sehat Kurang Sehat Cukup Sehat Sehat Sangat Sehat

Kategori Interval Total Nilai :

1 – 6 = Rincian Kewenangan klinis yang bersangkutan diberhentikan

7 – 12 = Rincian Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah/ dikurangi
13 – 19 = Rincian Kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20 – 25 = Rincian Kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi :

No. Nama Mitra Bestari Tanda Tangan Tanggal

1.

2.

Kesimpulan:

Saran:

FORM 7. REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DAN PENERBITAN

SURAT PENUGASAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga…………………… dalam
menjalankan prosedur/tindakan pelayanan ………………………………. dan diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar Tenaga……………………..
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika profesi ……………………………. serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Telah melaksanakan proses Kredensial / Re-Kredensial pada tanggal : / /

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pelayanan………………………………………. secara keseluruhan dengan rincian untuk prosedur /
tindakan pelayanan sebagai berikut :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NO KODE
(PROSEDUR/TINDAKAN)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.
 16.

17.

18.

19.

20.

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam penerbitan SPK (Surat
Penugasan Klinis) untuk melaksanakan prosedur / tindakan
pelayanan………………………………………. dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan pelayanan ……………………………………….. diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenanagan tersebut.

KETUA MITRA BESTARI KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

TENAGA KESEHATAN LAIN
RSUD RSUD
Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

EKO HENDRY LUKITO, SST YUANITA ROSALINA, MM.Kes, M.Psi, Psi

NIP. 19710525 199403 1 009 NIP. 19800316 200312 2 008