PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

TIM UJI KOMPETENSI

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 1.

DATA PEMOHON UJI KOMPETENSI

a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki – Laki/ Perempuan (*)

Alamat :

No. Telp/ HP/ Email : No.Telp.

HP.

Email.

Pendidikan Terakhir :

Jabatan Fungsional Saat Ini :

b. DATA PEKERJAAN SEKARANG

Nama Instansi :

Jabatan : Perawat/ Perawat Gigi/ Radiografer/ Teknisi Elektromedik/

Perekam Medis/ Kesehatan Kerja (*)

Alamat Instansi :

No Telp/ FAX/ Email :

(*) coret yang tidak perlu

Diketahui .............................., Tgl..................2018

Atasan Langsung Pemohon

materai 6000

___________________________________
Nama dan Tanda Tangan
Nama dan Tanda Tangan

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

1
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
TIM UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 2. VERIFIKASI DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI
NO KOMPONEN M V A T
1 Komponen Utama

a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang

sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan

a. Sertifikat Pelatihan

1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

4. .......................................................................

b. Karya Pengembangan Profesi

1. .......................................................................

2. .......................................................................

c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan

1. .....................................................................

2. .....................................................................

Rekomendasi perbaikan :

Tanda tangan Peserta : …………………………………………..... Tanggal : ………………………………

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……… Tanggal : …………………………………...

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

2
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
TIM UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 3. PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI DAN KERAHASIAAN

Persetujuan ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses uji
kompetensi
Nama Calon Peserta

Nama Penguji

Jabatan Fungsional Yang diuji

Kode Jabatan Terampil/ Ahli (coret yang tidak perlu)

Bukti yang akan dikumpulkan Sesuai/ Tidak Sesuai (coret yang tidak perlu)

Pelaksanaan uji kompetensi akan dilaksanakan pada

 Hari/ Tanggal :
 Tempat :
 Jam :
Peserta/ Asesi :
Saya setuju mengikuti uji kompetensi dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang
tertentu saja.
Penguji/ Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai penguji/ asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun
selain kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang
ditugaskan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.

Tanda tangan Peserta : …………………………………………..... Tanggal : ………………………………….................

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……….…... Tanggal : …………………………………................

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

3
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
TIM UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 4. PENILAIAN (POTROFOLIO)

HASIL BOBOT HASIL

NO KOMPONEN VERIFIKASI NILAI
M V A T
1 Komponen Utama 80%

a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang

sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan 20%

a. Sertifikat Pelatihan

1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

4. .......................................................................

b. Karya Pengembangan Profesi

1. .......................................................................

2. .......................................................................

c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan

1. .....................................................................

2. .....................................................................

Rekomendasi : Penguji/ Asesor :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Keterangan :
M = Memadai
V = Valid
A = Asli
T = Terkini

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

4
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
TIM UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 5. UMPAN BALIK DARI PESERTA

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Asesi

 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

mengenai proses asesmen/uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar

kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya

 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/

menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber asesmen
serta jadwal asesmen

 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang

sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman
yang saya miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen

serta penjelasan penanganan dokumen asesmen

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai

keputusan asesmen

 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah

asesmen serta tindak lanjutnya

 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif

selama asesmen

 Asesor bersama saya menandatangani dokumen hasil

asesmen

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

5
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
TIM UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

BERITA ACARA PELAKSANAAN (BAP)

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN (UK-JFK)

Pada hari ini ........................... tanggal................bulan......................tahun..............

telah dilaksanakan uji kompetensi jabatan fungsional.........................................(jenis
jabatan fungsional) yang bertempat di.............................................
1. Jumlah peserta keseluruhan : ................ orang
2. Jumlah peserta yang lulus : ................ orang
3. Jumlah peserta tidak lulus : ................ orang

KATEGORI HASIL
NO NAMA ASAL JENIS JABATAN (TERAMPIL/ JENJANG METODA KELULUS
PESERTA INSTANSI FUNGSIONAL AHLI) UJI AN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kendala yang dihadapi :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Saran/ Perbaikan penyelenggara uji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

pimpinan Instansi Penyelenggara ..............................,...........................2018

Uji Kompetensi Ketua Tim Penguji

Nama Nama
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
6
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
TIM UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Nip N i p.

Formulir 2.
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : …………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
No Telp/ Hp & email : …………………………………………………………………………………….
Asal instansi : …………………………………………………………………………………….
Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
No Telp/Fax : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan (* coret yang tidak perlu)
Jabatan : Perawat/ Perawat Gigi/ radiografer/ Teknik Elektromedik/
Rekam medis/ Pembina Kesehatan Kerja (* coret yang tidak
perlu)
PENDIDIKAN FORMAL
SD : ……………………………………………………………………………………….
SMP : ………………………………………………………………………………………
SMA : ………………………………………………………………………………………
Diploma III (DIII) : ………………………………………………………………………………………
Sarjana (S1) : ………………………………………………………………………………………
Magister (S2) : ………………………………………………………………………………………
Spesialis (Sp) : ………………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN NON FORMAL
(SESUAI DENGAN JABATAN YANG SEDANG DIPANGKU)

1. ………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
7
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
TIM UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

RIWAYAT JABATAN
Jenjang Terampil
 Terampil : ……………………………………………………(TMT/Angka Kredit)
 Mahir : ……………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
 Penyelia : ……………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
Jenjang Ahli
 Pertama : ……………………………………………………… .(TMT/ Angka Kredit)
 Muda : ………………………………………………………… (TMT/ Angka Kredit)
 Madya : …………………………………………………………( TMT/ Angka Kredit)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………….., ……………………..2018
Yang Membuat
PAS FOTO
3x4

…………………………………………

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

8
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
TIM UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

PERSYARATAN UJI KOMPETENSI

Mengumpulkan berkas/ bahan – bahan sebagai berikut :

1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)

2. Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3. Foto copi KTP rangkap 2
4. Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang dipangku rangkap 2
5. Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
6. Mengisi formulir pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.) rangkap 2
7. Mengisi daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2) rangkap 2
8. Mengisi formulir evaluasi diri (formulir3 ) rangkap 2
9. Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan fungsional) 6 bulan
terakhir. Rangkap 2
10. Foto copi sertifikat – sertifikat pelatihan (minimal 30 JPL) yang berhubungan
dengan jabatan fungsional saat ini rangkap 2

Semua berkas disusun dalam map plastik (cover depannya transparan) sesuai
urutan diatas kecuali loog book dipisah dalam satu map (sesuai warna jabatan
fungsional).
 Merah untuk Perawat terampil
 Kuning untuk perawat ahli
 Biru untuk perawat gigi
 Hijau untuk perekam medis
 Ungu untuk radiografer
 Orange untuk teknik elektromedik
 Hitam untuk pembina kesehatan kerja
Catatan :
Pada Saat ujian diharapkan membawa berkas – berkas yang asli

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

9