2.

PENILAIAN TEKNIS KONSULTAN

HASIL EVALUASI TEKNIS

KEGIATAN : Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana Pelayanan Kesehatan

PAKET PEKERJAAN : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono,
Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan
NAMA PERUSAHAAN : Pagar Puskesmas
CV. KURNIA Girimulyo II)
TEHNIK

NO. ITEM NILAI BOBOT NILAI TOTAL

1 2 3 4 5
1. Pengalaman Perusahaan 100.00 20% 20.00

2. Pendekatan dan Metodologi 80.00 20% 16.00

3. Kualifikasi personil 100.00 60% 60.00

Jumlah 100% 96.00

EVALUASI PENGALAMAN EVALUASI PENGALAMAN PERUSAHAAN

KEGIATAN : Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana Pelayanan Kesehatan

PAKET PEKERJAAN : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono, Rehab Pustu
Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo
II)
NAMA PERUSAHAAN : CV. KURNIA TEHNIK

NO. JENIS PENGALAMAN/ JUMLAH NILAI BOBOT NILAI

PEKERJAAN PAKET/TA TOTAL
1 2 3 4 5 6

1. Pengalaman melaksanaan kegiatan sejenis 32 100 40% 40.00

2. Pengalaman melaksanakan kegiatan di 32 100 20% 20.00

Kulon Progo

3. Pengalaman Manajerial dan Fasilitas Utama 100 100 20% 20.00

a. Lead firm 32 100

b. Pengalaman kontrak 44,858,000 100

4. Kapasitas perusahaan dgn memperhatikan 2 100 20% 20.00

jumlah TA tetap

Jumlah 100% 100.00

 EVALUASI PENDEKATAN DAN METODOLOGI

KEGIATAN : Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana Pelayanan Kesehatan

PAKET PEKERJAAN : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono, Rehab Pustu
Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo
II)
NAMA PERUSAHAAN : CV. KURNIA TEHNIK

NO. JENIS PENGALAMAN/ NILAI BOBOT NILAI

PEKERJAAN TOTAL
1 2 3 4 5

1. Pemahaman atas jasa layanan yang 80 40% 32.00

tercantum dalam KAK
2. Kualitas metodologi 80 30% 24.00
Indonesia

3. Hasil kerja (deliverable) 80 20% 16.00

4. Fasilitas pendukung dalam melaksanakan 80 5% 4.00

pekerjaan yang diminta dalam KAK

5. Gagasan baru yang diajukan oleh peserta 80 5% 4.00

untuk meningkatkan kualitas keluaran yang
diinginkan dalam KAK

Jumlah 100% 80.00

EVALUASI KUALIFIKASI TENAGA AHLI

KEGIATAN : Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana Pelayanan Kesehatan

PAKET PEKERJAAN : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono, Rehab Pustu
Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo
NAMA PERUSAHAAN : II)
CV. KURNIA TEHNIK

NO. JENIS PENGALAMAN/ NILAI BOBOT NILAI TOTAL

PEKERJAAN
1 2 3 4 5

1. Team Leader / Koordinator Pengawas 100.00 100% 100.00

2.

3.

4.
Jumlah 100% 100.00
PAKET PEKERJAAN : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono,
Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan
Pagar Puskesmas Girimulyo II)
NAMA PERUSAHAAN : CV. KURNIA TEHNIK
NAMA TENAGA AHLI : Wahyu Joko Mursito, ST
POSISI DALAM TIM : Team Leader / Koordinator Pengawas

PERIODE KESESUAIAN
NO DARI SAMPAI BULAN LINGKUP POSISI JUMLAH
1 7/8/2019 12/4/2019 6 1 1 6.00
2 6/12/2019 9/16/2019 0 1 1 0.00
3 8/29/2018 12/21/2018 3 1 1 3.00
4 7/3/2017 10/31/2017 4 1 1 4.00
5 5/2/2017 7/15/2017 2 1 1 2.00
6 6/16/2016 9/3/2016 2 1 1 2.00
7 6/27/2016 9/24/2016 3 1 1 3.00
8 10/13/2015 12/26/2015 0 1 0.5 0.00
9 10/26/2015 12/26/2015 2 1 1 2.00
10 6/17/2015 11/20/2015 4 1 1 4.00
11 6/11/2014 10/8/2014 3 1 1 3.00
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
5 3 1 0.75 2.25
Jumlah Bulan 31.25
Jumlah Tahun 2.60

Penilaian berdasarkan referensi atau rekaman kontrak

Dari tabel diketahui bahwa jumlah pengalaman 2.60 tahun
maka mempunyai nilai 100
Ket. >2 : 100
1 =< s/d <2 : 75
<1 : 25

Nilai Bobot Nilai x bobot

1 Pendidikan D 3 T. Sipil 100 30% 30.00 S1 T. Sipil / 2006
2 Pengalaman pekerjaan 100 60% 60.00
Lain-lain
3 Sertifikat keahlian 100 10% 10.00 Ahli Tehnik Bangunan Gedung - Muda;
4 Kemampuan bahasa 0 0% 0.00
Nilai Total 1.2.3.4 100.00
ehnik Bangunan Gedung - Muda; 1-8-2020
PAKET PEKERJAAN : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono,
Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan
Pagar Puskesmas Girimulyo II)
NAMA PERUSAHAAN : CV. KURNIA TEHNIK
NAMA TENAGA AHLI : Hendra Abimanyu, ST
POSISI DALAM TIM : 0

PERIODE KESESUAIAN
NO DARI SAMPAI BULAN LINGKUP POSISI JUMLAH
1 2 1 1 2.00
2 1 1 1 1.00
3 1 1 1 1.00
4 3 1 1 3.00
5 1 1 1 1.00
6 1 1 0.00
7 1 1 0.00
8 1 1 0.00
9 1 1 0.00
10 1 1 0.00
11 1 1 0.00
12 1 1 0.00
13 1 1 0.00
14 1 1 0.00
15 1 1 0.00
16 1 1 0.00
17 1 1 0.00
18 1 1 0.00
19 1 1 0.00
20 1 1 0.00
21 1 1 0.00
22 1 1 0.00
23 1 1 0.00
24 1 1 0.00
25 1 1 0.00
26
27
28
29
30

Jumlah Bulan 8.00

Jumlah Tahun 0.67

Penilaian berdasarkan referensi atau rekaman kontrak

Dari tabel diketahui bahwa jumlah pengalaman 0.67 tahun
maka mempunyai nilai 75
Ket. >1 : 100
0,5 =< s/d <1 : 75
 < 0,5 : 25

Nilai Bobot Nilai x bobot

1 Pendidikan S1/S2/S3 100 30% 30.00
2 Pengalaman pekerjaan 75 60% 45.00
Lain-lain
3 Sertifikat keahlian 100 10% 10.00
4 Kemampuan bahasa 0 0% 0.00
Nilai Total 1.2.3.4 85.00
PAKET PEKERJAAN : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono,
Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan
Pagar Puskesmas Girimulyo II)
NAMA PERUSAHAAN : CV. KURNIA TEHNIK
NAMA TENAGA AHLI : Arif Hidayat, ST
POSISI DALAM TIM : 0

PERIODE KESESUAIAN
NO DARI SAMPAI BULAN LINGKUP POSISI JUMLAH
1 4 1 0.75 3.00
2 3 1 0.75 2.25
3 1 1 0.75 0.75
4 1 0.00
5 1 0.00
6 1 0.00
7 1 0.00
8 1 0.00
9 1 0.00
10 1 0.00
11 1 0.00
12 1 0.00
13 1 0.00
14 1 0.00
15 1 0.00
16 1 0.00
17 1 0.00
18 1 0.00
19 1 0.00
20 1 0.00
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jumlah Bulan 6.00

Jumlah Tahun 0.50

Penilaian berdasarkan referensi atau rekaman kontrak

Dari tabel diketahui bahwa jumlah pengalaman 0.50 tahun
maka mempunyai nilai 75
Ket. >1 : 100
0,5 =< s/d <1 : 75
 < 0,5 : 25

Nilai Bobot Nilai x bobot

1 Pendidikan S1/S2/S3 100 30% 30.00
2 Pengalaman pekerjaan 75 60% 45.00
Lain-lain
3 Sertifikat keahlian 100 10% 10.00
4 Kemampuan bahasa 0 0% 0.00
Nilai Total 1.2.3.4 85.00
PAKET PEKERJAAN : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono, Rehab Pustu Pendowor
NAMA PERUSAHAAN : CV. KURNIA TEHNIK
NAMA TENAGA AHLI : Prapta Suharyano, ST
POSISI DALAM TIM : Ahli Mekanikal Elektrikal

PERIODE KESESUAIAN
NO DARI SAMPAI BULAN LINGKUP POSISI JUMLAH
1 - - 0.00
2 - - 0.00
3 - - 0.00
4 - - 0.00
5 - - 0.00
6 - - 0.00
7 - - 0.00
8 - - 0.00
9 - - 0.00
10 - - 0.00
11 - - 0.00
12 - - 0.00
13 - - 0.00
14 - - 0.00
15 - - 0.00
16 - - 0.00
17 - - 0.00
18 - - 0.00
19 - - 0.00
20 - - 0.00
21 - - 0.00
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Jumlah Bulan 0.00

Jumlah Tahun 0.00

Penilaian berdasarkan referensi atau rekaman kontrak

Dari tabel diketahui bahwa jumlah pengalaman 0.00 tahun
maka mempunyai nilai 25
Ket. >5 : 100
3 s/d 4 : 50
<3 : 25
 Nilai Bobot Nilai x bobot
1 Pendidikan S1/S2/S3 100 30% 30.00
2 Pengalaman pekerjaan 25 60% 15.00
Lain-lain
3 Sertifikat keahlian 100 10% 10.00
4 Kemampuan bahasa 0 0% 0.00
Nilai Total 1.2.3.4 55.00
Tuksono, Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo II)
PAKET PEKERJAAN : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono, Rehab Pustu Pendo
NAMA PERUSAHAAN : CV. KURNIA TEHNIK
NAMA TENAGA AHLI : Prapta Suharyano, ST
POSISI DALAM TIM : Ahli Mekanikal Elektrikal

PERIODE KESESUAIAN
NO DARI SAMPAI BULAN LINGKUP POSISI JUMLAH
1 6 1 1 6.00
2 6 1 1 6.00
3 4 1 1 4.00
4 3 1 1 3.00
5 6 1 1 6.00
6 5 1 1 5.00
7 6 1 1 6.00
8 6 1 1 6.00
9 6 1 1 6.00
10 6 1 1 6.00
11 6 1 1 6.00
12 6 1 1 6.00
13 6 1 1 6.00
14 6 1 1 6.00
15 6 1 1 6.00
16 6 1 1 6.00
17 6 1 1 6.00
18 6 1 1 6.00
19 6 1 1 6.00
20 6 1 1 6.00
21 6 1 1 6.00
22 6 1 1 6.00
23 6 1 1 6.00
24 6 1 1 6.00
25 6 0.5 1 3.00
26 6 0.5 1 3.00
27 6 0.25 1 1.50
28 6 0.25 1 1.50
29 6 1 1 6.00
30 6 1 1 6.00

Jumlah Bulan 159.00

Jumlah Tahun 13.25

Penilaian berdasarkan referensi atau rekaman kontrak

Dari tabel diketahui bahwa jumlah pengalaman 13.25 tahun
maka mempunyai nilai 100
Ket. >5 : 100
3 s/d 4 : 50
<3 : 25

Nilai Bobot Nilai x bobot

1 Pendidikan S1/S2/S3 100 30% 30.00
2 Pengalaman pekerjaan 100 60% 60.00
Lain-lain
3 Sertifikat keahlian 0 10% 0.00
4 Kemampuan bahasa 0 0% 0.00
Nilai Total 1.2.3.4 90.00
Tuksono, Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo II)