Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PADANG

RSUD dr. RASIDIN


Jl. Air Paku Sei. Sapih Padang
Telp. (0751) 499158 Fax. 495330
DOKUMEN UTAMA : RI.9.12.A

No.RM : ……………………………………………………
FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI Nama Pasien : ……………………………………………………
INFORMASI TERINTEGRASI Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Penjelasan Pasien/ Keluarga


Jam Isi Komunikasi Nama Paraf Nama Paraf

Evaluasi :
Mengerti
Edukasi Ulang

Evaluasi :
Mengerti
Edukasi Ulang

Evaluasi :
Mengerti
Edukasi Ulang

Evaluasi :
Mengerti
Edukasi Ulang

Evaluasi :
Mengerti
Edukasi Ulang

Anda mungkin juga menyukai