Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Perawat gigi Mahir
Nama Lengkap Peserta : Sukisno
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80% Lulus
a. Pelayanan/Asuhan/ √ √ √ √
Kegiatan
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak 20%
Relevan
a. Sertifikat Pelatihan √ √ Tidak
b. Karya Pengembangan Lulus
Profesi
c. Penghargaan yang
relevan bidang kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80%
dari komponen utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih

diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi
peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak
benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya

……………………., ……………….……..2022

Pennguji, Ketua Tim Penguji,

( ) ( )
NIP….. NIP………
 Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Sukisno
2. NIP : 198504042011011002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :Perawat Gigi Mahir
5. Jenis Kelamin : Laki- laki
6. Tempat, tanggal lahir : Karangrejo, 4 April 1985
7. Pendidikan terakhir : D III Kesehatan GIgi
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Puskesmas Rawat Inap Sidorejo
b. Unit Kerja : UPTD Kabupaten / Kota
c. Alamat instansi kerja : JL. Ir sutami km 45 desa sidorejo kec. Sek Udik
d. Kabupaten/Kota : Lampung Timur
e. Provinsi : Lampung
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Lampung Timur, 2022

Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------
 NIP NIP

A. Komponen Utama

Jenis Jabatan Fungsional :Perawat Gigi

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :Terampil/Pelaksana
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

Komponen Portofolio

No Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan

Pk Bal KKP Klini RS RS B RS RS RS
m ai k A C D K
K/L A
KEGIATAN
1 Melakukan komunikasi therapeutik 30 30 30 30 30 30 30 30 30
2 Melakukan pembersihan karang gigi 30 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melaksanakan pelayanan asuhan 30 30 30 30 30 30 30 30 30
keperawatan gigi dan mulut ,
individu,kelompok/ masyarakat
4 Melaksanakan sterilisasi alat 30 30 30 30 30 30 30 30 30
5 Melakukan desinfeksi Dental Unit 30 30 30 30 30 30 30 30 30
6 Melaksanakan penambalan sementara: 1 30 0 0 0 0 0 0 0 0
(satu) bidang
7 Melakukan pencabutan gigi sulung : 30 0 0 0 0 0 0 0 0
Dengan topikal anastesi
8 Melakukan triase pada pelayanan 0 0 0 0 30 30 30 30 30
kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
9 Melaksanakan tindakan kolaboratif 0 30 30 30 30 30 30 30 30
kesehatan gigi dan mulut

10 Melakukan aplikasi fluor 10 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Melakukan fissure silent 10 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan penambalan ART 30 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Melakukan perawatan luka non post op 2 0 0 0 2 2 2 2 2
rongga mulut
LAPORAN
1 melakukan persiapan pelayanan 4 4 4 4 4 4 4 4 4
persemester
 A. Komponen Utama
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Mahir/Pelaksana lanjutan
Nama Lengkap Peserta : Sukisno
Nomor Ujian :

2 Melakukan pencatatan dan pelaporan 4 4 4 4 4 4 4 4 4

pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester
3 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 4 4 4 4 4 4 4 4 4
persemester
4 Pembinaan program kesehatan gigi dan 2 0 0 0 0 0 0 0 0
mulut: UKGS pertahun
5 mengikuti pre conference dan post 4 4 4 4 4 4 4 4 4
conference per semester
6 Melakukan inventarisasi per tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Jumlah kegiatan 262 150 150 150 182 182 182 182 182

Jumlah laporan 20 18 18 18 18 18 18 18 18
Hasil Penilaian
Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas

No Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan

Pk Bal KKP Klinik RS A RS RS RS RSK
m ai K/L B C D A

KEGIATAN
1 Melaksanakan pelayanan asuhan 40 40 40 40 40 40 40 40 40
keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok /masyarakat
2 Memberikan konsultasi kepada tenaga 40 0 0 0 40 40 40 40 40
kesehatan lain
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan 40 0 0 0 40 40 40 40 40
mulut
4 Melaksanakan penambalan sementara:2 30 0 0 0 0 0 0 0 0
(dua) bidang
5 Melakukan pencabutan gigi sulung : 30 0 0 0 0 0 0 0 0
Dengan infiltrasi anastesi
6 Melaksanakan tindakan kolaboratif 0 40 40 40 40 40 40 40 40
 tambalan sementara 2 bidang dan cabut
gigi sulung infiltrasi
LAPORAN

1 Menyusun rencana kerja dan menyusun 4 4 4 4 4 4 4 4 4

matrik kegiatan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut per semester
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan 4 4 4 4 4 4 4 4 4
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
per semester
3 Pembinaan program kesehatan gigi dan 2 0 0 0 0 0 0 0 0
mulut: UKGM per tahun

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat , 4 4 4 4 4 4 4 4 4

obat dan bahan per semester

5 Melakukan koordinasi pre conference dan 4 4 4 4 4 4 4 4 4

post conference per semester
6 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat 1 0 0 0 1 1 1 1 1
daruratan
7 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 2 2 2 2 2 2 2 2 2
per tahun

Jumlah kegiatan 180 80 80 80 160 160 160 160 160

Jumlah laporan 21 18 18 18 19 19 19 19 19

Hasil Penilaian

Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Pertama
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan

Pkm Bal KKP Klinik RS RS RS C RS D RS
ai K/L A B K
A
KEGIATAN
1 Melakukan pemeriksaan risiko karies 20 20 20 20 20 20 20 20 20
2 Melakukan terapi remineralisasi 10 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Merekomendasikan hasil pemeriksaan 20 20 20 20 20 20 20 20 20
risiko Karies
4 Melakukan penambalan permanen: 1 20 0 0 0 0 0 0 0 0
(satu) bidang
5 Kolaborasi penambalan permanen:1 0 20 20 20 20 20 20 20 20
(satu) Bidang
6 Melakukan persiapan pasien pra operasi 0 0 0 0 10 10 10 10 10
7 Melakukan pencabutan gigi permanen 30 0 0 0 0 0 0 0 0
akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
Tanpa penyulit

LAPORAN
1 Evaluasi program kesehatan gigi dan 2 0 0 0 0 0 0 0 0
mulut: UKGS per tahun
2 Mengelola survey kepuasan pelanggan 2 2 2 2 2 2 2 2 2
per tahun
3 Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil dan 4 4 4 4 4 4 4 4 4
tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut per
semester
4 Melaksanakan bimbingan di bidang 10 0 0 0 4 0 0 0 0
keperawatan gigi bagi mahasiswa
5 Melakukan pengawasan penggunaan 4 4 4 4 4 4 4 4 4
APD per semester
6 Mengolah data program pelayanan 4 4 4 4 4 4 4 4 4
keperawatan gigi dan mulut per
semester
 Jumlah kegiatan 70 60 60 60 70 70 70 70 70
Jumlah laporan 16 14 14 14 18 14 14 14 14
Jumlah
Hasil Penilaian
Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian

Pk Bal KKP Klinik RS A RS RS C RS RS RS M V A T
m ai K/L B D K KB
A
KEGIATAN
1 Melakukan pemeriksaan risiko karies 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
2 Melakukan penambalan permanen: 2 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(dua) bidang
3 Melakukan pencabutan gigi permanen 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
dengan penyulit
4 Kolaborasi penambalan permanen: 2 0 30 30 30 30 30 30 30 30 30
(dua) bidang dan pencabutan gigi
permanen akar tunggal dengan infiltrasi
anasthesi: Tanpa penyulit
5 Melakukan perawatan pasca operasi 0 0 0 0 20 20 20 20 20 20
pada rongga mulut

LAPORAN
1 Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
2 Evaluasi program kesehatan gigi dan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 mulut: UKGS
3 Evaluasi program kesehatan gigi dan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mulut: UKGM
4 Mengelola survey kepuasan pelanggan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melakukan pengawasan penggunaan APD 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
per semester
Memberikan arahan pre conference dan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
post conference per semester
Mengkoordinir kegiatan pelayanan 0 4 4 4 4 4 4 4 4 4
kesehatan gigi dan mulut di ruangan/
klinik gigi per semester
Jumlah kegiatan 90 60 60 60 80 80 80 80 80 80
Jumlah laporan 12 14 14 14 14 14 14 14 14 14
Jumlah
Hasil Penilaian

Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas
A. Komponen Tambahan

Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu
komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau
penghargaan yang relevan. Dengan kriteria sebagai berikut :

1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh
pada tabel berikut :

No Nama Tahun Jumlah Lembaga Penilaian Skor

Sertifikat Waktu Jam yang (Relevan/Tidak
Keahlian Perolehan Pelatihan mengeluarkan Relevan)
1

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas

* total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang

mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10
100

2. Karya Pengembangan Profesi

Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel
yang dimuat pada jurnal ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada
majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :

No Karya Tulis Keterangan Penilaian Skor

Berupa (Relevan/Tidak
Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran,
majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
 b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diktat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Lap Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi a. Nama Karya
tepat guna b. Tahun
c. Deskripsi singkat tentang
karya yang dihasilkan

Keterangan :
 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
 Untuk buku lampirkan buku asli
 Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan,
dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat
 Untuk lap penelitian lampirkan naskah asli lap hasil penelitian secara utuh
dan diketahui pimpinan instansi
 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi
yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh
pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan

kualifikasi sbb :

Jenis Karya Keterangan Kriteria Penilaian Skor

Tulis
Artikel  Nama jurnal, koran, a. Jurnal terakreditasi 50
majalah b. Jurnal tdk 20
 Volume/bulan/tahun terakreditasi
terbit

Buku  Judul buku a. Internasional 50

 Nomor ISBN b. Nasional 30
 Penerbit dan tahun c. Provinsi 20
terbit d. Kabupaten/Kota 10

Modul/Diklat  Sasaran/pemakai a. Kualitas Modul Baik 50

 Lingkup pemakaian b. Kualitas Kurang 20
 Tahun terbit Baik
 Lap  Judul a. Sebagai ketua 50
Penelitian  Tahun b. Sebagai anggota 40
 Status (ketua/anggota

Karya  Nama Karya a. Internasional 50

Teknologi  Tahun b. Nasional 40
tepat guna  Deskripsi singkat c. Provinsi 30
tentang karya yang d. Kabupaten/Kota 20
dihasilkan e. Tingkat Instansi 10

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

No Jenis Pemberi Tingkat Tahun Penilaian Skor

Penghargaan Penghargaan (Relevan/Tidak
Relevan)
1

Dst

*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada table

diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga

yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10

100