SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama : A. Asti Meilyani, S.Tr.Kes
NIP : 19960514 201903 2 002
Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda, III/a
Jabatan Perawat Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja RS dr. HASRI AINUN HABIBIE

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut sbb :

Satuan Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
A Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja
a. Harian Maret-Juni perkali 4 0.024 0.0960
b. Bulanan sda perkali 4 0.006 0.0240
c. Tahunan
2. Mengelola permintaan keb alat, obat & bahan thnan sda perkali 1 0.001 0.001
3. Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi ( pre conference & post
conference )
b. Melakukan survey kepuasan pelanggan
c. Melakukan analisis keluhan pelanggan
4. Pengelolaan pengendalian infeksi dengan mlkk
pengawasan , pengelolaan limbah medis
5. Evaluasi program pelayanan kep. GiLut dengan
mengidentifikasi data prog. Pelayanan kep.GiLut
B B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan
a. Pemeriksaan subyektif pd pasien brkbthn khusus sda perpasien 20 0.035 0.7000
b. Pemeriksaan vital sign pd pasien brkbthn khusus sda perpasien 20 0.033 0.6600
c. Pemeriksaan obyektif pd pasien brkbthn khusus sda perpasien 20 0.033 0.6600
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pd individu/
klpk berkebutuhan khusus
e. Pemeriksaan resiko karies
1) Penilaian diet kariogenik
2) Aplikasi detector karies
3) Pengukuran konsistensi saliva
4) Pengukuran PH saliva
2. Melaksanakan penegakan diagnosa keperawtn gigi
a.1) Identifikasi diagnosa /mslh kprwtn gigi pada
individu,klp,masy berkebutuhan khusus
b. Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan rsk karies
 dgn memantau hasil pemeriksaan rekomendasi
resiko karies
3. Mlkkn penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperwtn gilut pd individu,klp,masy. Brkbthn khusus
4. Mlksnkn implementasi asuhan kprwtn gilut
a. Komunikasi therapeutik sda perpasien 20 0.027 0.5400
b. Therapi reminirelisasi
c. Pembersihan karang gigi
d. Persiapan pasien pra operasi
e. pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra
dan post operasi
f. membmbingg skt gigi pd indvdu a/ klp keb.khusus
g. penyuluhan kes gilut dgn menyusun materi penyu.

1 2 3 4 5 6 7
h. memberikan konsultasi kepada tenaga kes.lain
i. Pelathn kader kesgilut dgn mempersiapkan plt kader
5. Mlksnkn dokumentasi dan evaluasi pel. asuhan
a. Pendokumentasian keg. pel.asuh kprwtn gilut sda perkali 4 0.035 0.140
b. Pengelolaan hsl pndokumentasian pel. asuhan sda perkali 4 0.048 0.192
keperawatan gilut
c. Evaluasi hsl kegiatan pel.asuh kprwtn gilut
d. Pengelolaan hasil evaluasi keg. pel. asuhan
keperawatan gilut
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gilut
C 1. melakukan transfering alat dan bahan spesialistik sda perpasien 18 0.070 1.260
2. Mlkkn manipulasi bahan pd ksus spesialitsi
3. melakukan penambalan permanen 1 bidang
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
D. Pelaksanaan tugas khusus
1. Melaksanakan tugas di tempat berisiko
2. Mlksnkn penatalaksanaan kegawat daruratan sda perkali 1 0.005 0.005
D 3. Mlksanakan tugas yankesgilut pd situasi ttt
4. Mengkoordinir keg. pel. kesgilut di ruangn/klinik gigi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya : 4.2780

Parepare, 30 Juni 2020

Atasan Langsung

Pirman, S.Kep, Ns
Nip : 19730403 199702 1 004
AN MULUT

Ket/
Bukti
Fisik
8
8

keteranga
sesuai dengan Skp 4.2780
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Nurhaedah, AMd.Kes
Nip : 19661009 198903 2 011
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk.I / III.d, 01 Oktober 2011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lapadde
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lapadde
Menyatakan bahwa :
Nama : A. Asti Meilyani, S.Tr. Kes
NIP : 19960514 201903 2 002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : IIIa
Jabatan : Perawat Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Andi Makkasau Kota Parepare

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut sbb :

Satuan Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
A Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja
a. Harian Jul-Des 20 perkali 5 0.024 0.1200
b. Bulanan sda perkali 5 0.006 0.0300
c. Tahunan
2. Mengelola permintaan keb alat, obat & bahan thnan sda perkali 0 0.001 0
3. Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi ( pre conference & post
conference )
b. Melakukan survey kepuasan pelanggan
c. Melakukan analisis keluhan pelanggan
4. Pengelolaan pengendalian infeksi dengan mlkk
pengawasan , pengelolaan limbah medis
5. Evaluasi program pelayanan kep. GiLut dengan
mengidentifikasi data prog. Pelayanan kep.GiLut
B B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan
a. Pemeriksaan subyektif pd pasien brkbthn khusus sda perpasien 27 0.035 0.9450
b. Pemeriksaan vital sign pd pasien brkbthn khusus sda perpasien 27 0.033 0.8910
c. Pemeriksaan obyektif pd pasien brkbthn khusus sda perpasien 27 0.033 0.8910
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pd individu/
klpk berkebutuhan khusus
e. Pemeriksaan resiko karies
1) Penilaian diet kariogenik
2) Aplikasi detector karies
3) Pengukuran konsistensi saliva
4) Pengukuran PH saliva
2. Melaksanakan penegakan diagnosa keperawtn gigi
a.1) Identifikasi diagnosa /mslh kprwtn gigi pada
individu,klp,masy berkebutuhan khusus
b. Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan rsk karies
 dgn memantau hasil pemeriksaan rekomendasi
resiko karies
3. Mlkkn penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperwtn gilut pd individu,klp,masy. Brkbthn khusus
4. Mlksnkn implementasi asuhan kprwtn gilut
a. Komunikasi therapeutik sda perpasien 27 0.027 0.7290
b. Therapi reminirelisasi
c. Pembersihan karang gigi
d. Persiapan pasien pra operasi
e. pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra
dan post operasi
f. membimbing sikat gigi pada individu atau klp keb.khusus
g. penyuluhan kes gilut dgn menyusun materi penyu.

1 2 3 4 5 6 7
h. memberikan konsultasi kepada tenaga kes.lain
i. Pelathn kader kesgilut dgn mempersiapkan plt kader
5. Mlksnkn dokumentasi dan evaluasi pel. asuhan
a. Pendokumentasian keg. pel.asuh kprwtn gilut sda perkali 5 0.035 0.175
b. Pengelolaan hsl pndokumentasian pel. asuhan sda perkali 5 0.048 0.240
keperawatan gilut
c. Evaluasi hsl kegiatan pel.asuh kprwtn gilut
d. Pengelolaan hasil evaluasi keg. pel. asuhan
keperawatan gilut
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gilut
C 1. melakukan transfering alat dan bahan spesialistik sda perpasien 23 0.070 1.610
2. Mlkkn manipulasi bahan pd ksus spesialitsi
3. melakukan penambalan permanen 1 bidang
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
D. Pelaksanaan tugas khusus
1. Melaksanakan tugas di tempat berisiko
2. Mlksnkn penatalaksanaan kegawat daruratan sda perkali 3 0.005 0.015
D 3. Mlksanakan tugas yankesgilut pd situasi ttt sda perkali 1 0.005 0.005
4. Mengkoordinir keg. pel. kesgilut di ruangn/klinik gigi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya : 5.6510

Parepare, 30 Desember 2020

Atasan Langsung

Pirman, S.Kep, Ns
Nip : 19730403 199702 1 004
AN MULUT

Ket/
Bukti
Fisik
8

3.6060 2.805
6.4110

9.0280
6.722
15.7500
8

ket sesuai skp

jumlah 5.651
anggota altif 0.75
seminar peserta 3.000

jumlah skp 9.401