PENCABUTAN GIGI PERMANEN

No. DOkumen : 260/SOP/UKP/PG/PKM-TPO/XI/2019

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 04 November 2019
Halaman : 1/2

PUSKESMAS drg. Jacub Tama

TEPPO NIP. 19710414 200502 1 003

1. Pengertian Pencabutan gigi permanen adalah tindakan melepaskan gigi dari socketnya di
rongga mulut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan pencabutan gigi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Teppo Nomor 071/PKM-TPO/SK/X/2019
Tentang Layanan Klinis Puskesmas Teppo.
4. Referensi Menkes RI, Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015, Tentang Panduan Praktik
klinis bagi dokter gigi.
5. Prosedur/Langkah- 1. Alat dan bahan :
langkah a. Alat diagnostic
b. Tang cabut gigi permanen, Bein, crayer
c. APD
d. Sitojek
e. Lidocain
f. Alcohol
g. Betadin
2. Petugas yang melaksanakan :
Poli gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
b. Petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan indikasi gigi yang
akan dicabut.
c. Petugas melakukan pengisian informed consent
d. Petugas menentukan posisi kerja yang tepat.
e. Petugas melakukan desinfeksi pada daerah sekitar gigi sebelum
dianastesi.
f. Petugas melepaskan perlekatan gusi pada servikal gigi.
g. Petugas melakukan gerakan luksasi dan rotasi pada gigi.
h. Petugas mengeluarkan gigi Dri socket.
i. Petugas melakukan irigasi pada socket gigi.
j. Petugas menempatkan tampon pada daerah bekas pencabutan.
k. Petugas memberikan resep obat dan anjuran pada pasien
6. Bagan alir
Lakukan anamnesa &
Siapkan alat
pemeriksaan fisik
dan bahan

Pengisian informed
Tentukan posisi
consent
kerja

Desinfeksi daerah sekitar

gigi

Lepaskan perlekatan
gusi pada servikal
gigi

Lakukan gerkan Keluarkan gigi dari

luksasi&rotasi pada socket
gigi

Lakukan Irigasi pada

Tempatkan tampon
socket gigi
daerah bekas
pencabutan

Berikan resep obat&anjuran

pasien

7. Hal-hal yang perlu Instruksi pasien dengan jelas mengenai hal-hal yang harus diperhatikan pasca
diperhatikan pencabutan gigi untuk menghindari resiko komplikasi pencabutan
8. Unit Terkait Loket pendaftaran, Poli Gigi, kamar obat
9. Dokumen terkait a. Rekam medic
b. Buku register
c. Formulir rujukan internal dan eksternal
d. Informed consent
e. Lembaran resep
f. Catatan tindakan
10. Rekaman histori Yang Tanggal mulai
No Isi Perubahan
perubahan diubah diberlakukan
04 November
1. Format Menggunakan 10 langkah
2019
04 November
2. Nomor revisi Nomor revisi 00 diubah 01
2019
Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Teppo Nomor
04 November
3. Kebijakan 071/PKM-TPO/SK/X/2019
2019
Tentang Layanan Klinis
Puskesmas Teppo.

2/2
 2/2

PENCABUTAN GIGI PERMANEN

No. Dokumen : 260/DT/UKP/PG/PKM-TPO
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Audit : 27 Oktober 2016
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
TEPPO

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.

2. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan

indikasi gigi yang akan dicabut.
3. Apakah Petugas melakukan pengisian informed consent

4. Apakah Petugas menentukan posisi kerja yang tepat.

5. Apakah Petugas melakukan desinfeksi pada daerah sekitar gigi

sebelum dianastesi.
6. Apakah Petugas melepaskan perlekatan gusi pada servikal gigi.

7. Apakah Petugas melakukan gerakan luksasi dan rotasi pada gigi.

8. Apakah Petugas mengeluarkan gigi Dri socket.

9. Apakah Petugas melakukan irigasi pada socket gigi.

10. Apakah Petugas menempatkan tampon pada daerah bekas

pencabutan.
11. Apakah Petugas memberikan resep obat dan anjuran pada pasien

CR :………………............................%.

Teppo, 27 Oktober 2016

Pelaksana / Auditor

(………………………………)