PENATALAKSANAAN PENCABUTAN

DENGAN ANESTESI LOKAL

No. Dokumen : UKP - in / SOP

- ........ / I / PKM-
BR/ 2020
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 10 Maret 2020
Halaman : 1/5
PUSKESMAS dr. SANTI INDRI. Y. A.
BERUNTUNG RAYA NIP 198211172011012005

1. Pengertian Pencabutan dengan menggunakan anestesi lokal berupa

lidocain/pehacain.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan pencabutan gigi
dengan anestesi lokal
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Beruntung Raya No.
UKP-in/SK-12/I/PKM-BR/2020 tentang Perubahan atas Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Beruntung Raya Nomor 53
Tahun 2017 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Klinis bagi
Dokter Gigi
5. Prosedur / Alat dan bahan :
Langkah- 1. Masker
langkah 2. Sarung tangan
3. Kaca mulut
4. Sonde
5. Ekskavator
6. Pinset
7. Bein/cryer
8. Tang cabut gigi sesuai indikasi
9. Kapas
10. Tampon
11. Chloretil
12. Povidone Iodine

Prosedur :
1. Petugas meminta informed consent kepada pasien/wali
pasien
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan
3. Petugas mencuci tangan
4. Petugas memakai masker dan sarung tangan
5. Petugas memeriksa kondisi gigi dan mulut pasien
6. Petugas memasukkan lidocain/pehacain ke dalam spuit
3cc
7. Petugas menyuntikkan anestesi lokal sesuai indikasi
 PENATALAKSANAAN PENCABUTAN
DENGAN ANESTESI LOKAL

PUSKESMAS No. Dokumen : UKP - in / SOP dr. SANTI INDRI. Y. A.

BERUNTUNG RAYA - ........ / I / PKM- NIP 198211172011012005
BR/ 2020
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 10 Maret 2020
Halaman : 2/5

8. Petugas mengecek efek anestesi lokal dengan

menggunakan ekskavator yang dimasukkan di sekeliling
ginggiva
9. Petugas melonggarkan gigi dari tulang alveolar
menggunakan bein/cryer
10. Petugas mencabut gigi menggunakan tang cabut gigi
sesuai indikasi
11. Petugas membersihkan serpihan tulang sisa pencabutan
12. Petugas menuangkan povidone iodine pada tampon
13. Petugas menginstruksikan pasien untuk menggigit
tampon
14. Petugas melepaskan sarung tangan dan masker
15. Petugas mencuci tangan
16. Petugas memberikan resep obat sesuai indikasi
17. Petugas memberikan informasi berupa instruksi pasca
pencabutan
 PENATALAKSANAAN PENCABUTAN
DENGAN ANESTESI LOKAL

PUSKESMAS No. Dokumen : UKP - in / SOP dr. SANTI INDRI. Y. A.

BERUNTUNG RAYA - ........ / I / PKM- NIP 198211172011012005
BR/ 2020
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 10 Maret 2020
Halaman : 3/5

6. Diagram Alir
Meminta Menyiapkan
informed Mencuci
alat dan
consent tangan
bahan

Memeriksa
Memasukkan
kondisi gigi Memakai
lidocain
dan mulut APD
/pehacain ke
dalam syringe
dan
menyuntikkanny Melonggarkan Mencabut gigi dan
a
Mengecek gigi dari tulang membersihkan
efek anestesi alveolar sisa pencabutan

Mencuci tangan Melepaskan Menuangkan

APD povidon iodine dan
menginstruksikan
pasien menggigit
Memberikan tampon
Memberikan
instruksi pasca
obat pencabutan

7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait -
9. Dokumen 1. Buku rekam medik pasien
Terkait
10. Rekaman No Yang Isi perubahan Tanggal
Historis diubah mulai
diberlakukan
1 Kebijakan Perubahan Surat 10 Maret
Keputusan yang 2020
mendasari
2 Prosedur Kalimat disesuaikan 10 Maret
 PENATALAKSANAAN PENCABUTAN
DENGAN ANESTESI LOKAL

PUSKESMAS No. Dokumen : UKP - in / SOP dr. SANTI INDRI. Y. A.

BERUNTUNG RAYA - ........ / I / PKM- NIP 198211172011012005
BR/ 2020
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 10 Maret 2020
Halaman : 4/5

dengan tata naskah 2020

 PENATALAKSANAAN PENCABUTAN
DENGAN ANESTESI LOKAL

PUSKESMAS No. Dokumen : UKP - in / SOP dr. SANTI INDRI. Y. A.

BERUNTUNG RAYA - ........ / I / PKM- NIP 198211172011012005
BR/ 2020
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 10 Maret 2020
Halaman : 5/5