SOP PENCABUTAN DENGAN

CHLORETIL

No. Dokumen : Nomor Dokumen

SOP No. Revisi : Nomor Revisi

Tanggal Terbit : Tanggal Terbit
Halaman : 1/3
PUSKESMAS dr. SANTI INDRI. Y. A.
BERUNTUNG RAYA NIP 198211172011012005

1. Pengertian Pencabutan dengan menggunakan chloretil sebagai anestesi

topikal. Sering digunakan untuk pencabutan gigi sulung.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan pencabutan gigi
dengan chloretil
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Beruntung Raya No.
03.0517/SK/I/ADM/PD/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis Puskesmas
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Klinis bagi
Dokter Gigi
5. Alat dan bahan 1. Masker
2. Hanskun
3. Kaca mulut
4. Sonde
5. Ekskavator
6. Pinset
7. Tang cabut gigi sesuai indikasi
8. Kapas
9. Tampon
10. Chloretil
11. Povidone Iodine
6. Prosedur / 1. Petugas meminta informed consent kepada pasien/wali
Langkah- pasien
langkah 2. Petugas menyiapkan alat dan bahan
3. Petugas mencuci tangan
4. Petugas memakai masker dan hanskun
5. Petugas memeriksa kondisi gigi dan mulut pasien
6. Petugas menyemprotkan chloretil pada kapas
7. Petugas menempelkan kapas pada mukosa gingiva dari
gigi yang akan dicabut
8. Petugas mencabut gigi menggunakan tang cabut gigi
sesuai indikasi
9. Petugas menuangkan povidone iodine pada tampon
10. Petugas menginstruksikan pasien untuk menggigit
tampon
11. Petugas melepaskan hanskun dan masker
 SOP PENCABUTAN DENGAN
CHLORETIL

PUSKESMAS dr. SANTI INDRI. Y. A.

BERUNTUNG RAYA No. Dokumen : Nomor Dokumen NIP 198211172011012005

SOP No. Revisi : Nomor Revisi

Tanggal Terbit : Tanggal Terbit
Halaman : 2/3

12. Petugas mencuci tangan

13. Petugas memberikan resep obat sesuai indikasi
14. Petugas memberikan informasi berupa instruksi pasca
pencabutan
7. Diagram Alir -
8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait -
10. Dokumen 1. Buku rekam medik pasien
Terkait
11. Rekaman No Yang Isi perubahan Tanggal
Historis diubah mulai
diberlakukan
1. Prosedur Kalimat disesuaikan 10 Maret
dengan tata naskah 2020
 SOP PENCABUTAN DENGAN
CHLORETIL

PUSKESMAS dr. SANTI INDRI. Y. A.

BERUNTUNG RAYA No. Dokumen : Nomor Dokumen NIP 198211172011012005

SOP No. Revisi : Nomor Revisi

Tanggal Terbit : Tanggal Terbit
Halaman : 3/3