ANASTESI TOPIKAL

No. Dokumen :
No. Revisi:
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
UPT.
PUSKESMAS dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH
NIP.19830705 2011012 2 020
TEMPUREJO
1. Pengertian Anestesi topikal adalah proses mematikan indera perasa saraf
gigi (anestesi) yang dilakukan pada saat hendak melakukan
pencabutan gigi sulung yang sudah goyang atau gigi
permanen dengan derajat kegoyangan 4
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui
tata cara melakukan anestesi topikal.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tempurejo
Nomor440/…../311.12/2017 tentang Jenis-jenis Pelayanan di
UPT Puskesmas Tempurejo
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015

5. Alat dan Bahan 1. Alat :

a. Dental Unit
b. Alat diagnosa gigi
2. Bahan
a. Cotton roll
b. Cotton pellet
c. Chloraetyl spray/gel
6. Langkah-langkah 1. Petugas melakukan cuci tangan dan menggunakan APD
2. Petugas melakukan reidentifikasi pasien
3. Menjelaskan pada pasien/keluarga pasien tentang
perawatan yang akan dilakukan
4. Meminta pasien/keluarga pasien untuk menandatagani
surat persetujuan/penolakan tindakan
5. Menyiapkan alat dan bahan untuk tindakan anestesi topikal
6. Meminta pasien untuk membuka mulutnya
7. Mengoleskan daerah yang akan dianestesi dengan kapas
yang diberi bahan antiseptik
8. Menyemprotkan chloraetyl spray pada kapas dan segera
menempelkannya pada daerah yang akan dilakukan
tindakan cabut karena efeknya tidak berlangsung lama
7. Bagan Alir
 ANASTESI TOPIKAL
UPT
No. Dokumen :
PUSKESMAS
No. Revisi:
TEMPUREJO SOP Tanggal Terbit :
Halaman :2/2
8. Unit Terkait Poli gigi
9. Dokumen Terkait Kartu rawat jalan, register

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1. Langkah langkah tidak Petugas melakukan 1 April 2020
ada cuci tangan dan cuci tangan dan
APD menggunakan APD
 DAFTAR TILIK
ANASTESI TOPIKAL

UPT.
PUSKESMAS dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH
TEMPUREJO NIP.19830705 2011012 2 020

UNIT :

NAMA PETUGAS :

TGL PELAKSANAAN :

KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas menegakan
diagnose?
2. Apakah petugas menjelaskan pada
pasien atau keluarga pasien tentang
perawatan yang akan di lakukan?
3. Apakah petugas meminta pasien
atau keluarga pasien untuk
menandatangani surat persetujuan
atau penolakan tindakan?
4. Apakah petugas menyiapkan alat
dan bahan untuk tindakan anastesi
topical?
5. Apakah petugas meminta pasien
untuk membuka mulutnya?
6. Apakah petugas mengoleskan
daerah yang akan di anastesi
dengan kapas yang di beri bahan
anti septik?
7. Apakah petugas menyemprotkan
chloraetyl spray pada kapas dan
segera menemoelkannya pada
daerah yang akan di lakukan
tindakan cabuta?
Koordinator UKP

Drg. Nur Hayati

NIP. 19710810 200604 2 036