ANASTESI LOCAL DENGAN SPRAY (CHLOR ETIL)

No. Dokumen : / /SOP/PKM-

B/I/2021
No. Revisi :01
Tanggal Terbit : 10 agustus 2023
SOP Tanggal : 10 agustus 2023
Berlaku
Halaman : 1/2

UPTD
PUSKESMAS dr. Lale Yufila Apriyanti
BAGU NIP.197704062002122007
1. Pengertian Anastesi dengan Teknik spray menggunakan chlor etil adalah suatu prosedur
pembiusan secara local atau semprotan dengan menggunakan chlor etil pada
jaringan rongga mulut
2. Tujuan Sebagi pedoman dalam melakukan Tindakan anastesi local dengan Teknik
spray atau semprotan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Bagu Nomor: : / /SK/PKM-B/I/2021
tentang Anatesi Lokal Dan Tindakan di UPTD Puskesmas Bagu

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 514 tahun 2015
tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. petugas melakukan anamnesa
3. Petugas menyiapkan form informed consent
4. Petugas menulis setiap kegiatan yang dilakukan dalam Tindakan
5. Petugas menjelaskaan kepada pasien tentang Tindakan yang akan dilakukan
6. Petugas mengisi form informen consent yang berisi;
a. Identitas pasien (nama, umur, tanggal lahir, alamat, dan jenis kelamin
b. Nomor RM
c. Nama wali yang bertanta tangan
d. Operator dan asisten
e. Diagnose dan pronogsa
f. Jenis tindakan
g. Waktu dan tanggal
h. Tanda tangan pasien dan saksi bila ada
i. Tanda tangan petugas
7. Petugas mengecek kembali form informed consect apakah sudah di isi
dengan lengkap
8. Petugas menyiapkan alat dan bahan
a. Dental unit lengkap
b. Alat diagnostic set
c. Alat pencabutan gigi sulung
d. Bahan anastesi chlor eyil spray, kapas dan tampon
9. Petugas menyiapkan alat perlindung diri (handscone, masker, gown)
 10. Petugas menginstruksikan pada pasien untuk duduk senyaman
mungkin di dental unit
11. petugas mencuci tangan sebelum melakukan Tindakan
12. petugas menggunakan APD
13. Petugas meminta pasien untuk membuka mulut dan dan petugas
menentukan gigi atau daerah yang akan di anastesi
14. Petugas menyiapkan 2 bondel kapas yang kemudian disemprotkan
dengan larutan chlor ethyl secukupnya
15. Petugas menunggu sampai 3 detik sampai bunga es muncul
dipermukaan kapas
16. Petugas menempelkan bundel kapas yang sudah di semprotkan chlor
ethyl pada jaringan mukosa dengan diberi sedikit tekanan
17. Petugas melakukan pencabutan gigi pada pasien
18. Petugas menginstruksikan pada pasien untuk menggigit tampon
19. Prosedur anastesi dengan chlor ethyl dapat dilakukan berulang apabila
pasien masih merasakan rasa sakit atau waktu perawatan belum cukup
20. petugas menjelaskan instrksi post pencabutan
21. petugas mencuci alat
22. petugas melepas APD
23. petugas mencuci tangan setelah tindakan

24. Unit Terkait 1. Ruang pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGU
Alamat : Jl H Badruddin Bagu Kec Pringgarata Kab Lombok Tengah
Kode Pos : 83562, Email : Puskesmasbagu@gmail.com

LAMPIRAN

Riwayat Perubahan Dokumen

Tanggal
No. Yang Diubah Isi Perubahan mulai
diberlakukan
1. SK Kepala Puskesmas Bagu Nomor: SK Kepala Puskesmas Bagu 10 agustus
: /B5/SK/PKM-B/III/2018 Nomor: : /B5/SK/PKM- 2023
tentang Pemberian Layanan Klinis B/I/2021 tentang Anastesi
Terpadu Lokal dan Tindakan di UPTD
Puskesmas Bagu
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGU
Alamat : Jl H Badruddin Bagu Kec Pringgarata Kab Lombok Tengah
Kode Pos : 83562, Email : Puskesmasbagu@gmail.com

DAFTAR TILIK

Unit :
Petugas :
Tanggal :

Dilakukan Secara
Dilakukan
Tepat
No. Langkah-langkah
Ya Tida Ya Tidak
k

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai

urutan
2 Apakah petugas melakukan anamnesa

3 Apakah petugas menyiapkan form imformen

consent
4 Apakah petugas menulis setiap kegiatan
yang dilakukan
5 Apakah Petugas menjelaskaan kepada
pasien tentang Tindakan yang akan
dilakukan

6 Apakah petugas mengisi form informen

consent dengan jelas
7 Apakah petugas mengecek Kembali form
informen concent yang sudah diisi

8 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan

dengan sesuai
 9 Apakah petugas menyiapkan alat
perlindungan diri

10 Apakah Petugas menginstruksikan pada

pasien untuk duduk senyaman mungkin di
dental unit

11 apakah petugas mencuci tangan sebelum

kontak dengan pasien

12 Apakah petugas menggunakan APD

13 Apakah petugas menyuruh pasien membuka

mulut dan menentukan area yang akan di
anastesi

14 Apakah petugas menyiapkan 2 bundel kapas

15 Apakah petugas menunggu 3 setelah

penyemprotan chlor etil pada kapas

16 Apakah petugas menempelkan bundel kapas

yang sudah diberi chlor etyil ke jaringan
mucosa dan diberi tekanan

17 Apakah petugas melakukan Anastesi local

dengan spray (chlor ethyl) dengan benar

18 Apakah petugas melakukan pencabutan gigi

sulung

19 Apakah petugas menjelaskan pada pasien

untuk menggigit tampon

20 Apakah petugas mencuci alat

21 Apakah petugas melepaskan APD

22 Apakah petugas mencuci tangan

Kepatuhan Petugas: Langkah yang dilakukan x 100%

Banyak langkah
Pemeriksa,