INFORMED CONSENT

No. Dokumen : /B5/SOP/PKM-

B/I/2021
No. Revisi :01
SOP TanggalTerbit : 2 Januari 201
Tanggal Berlaku : 2 Januari 2021
Halaman : 1/1

PUSKESMAS Dr. Lale Yufila Apriyanti

BAGU NIP.197704062002122007
1. Pengertian Suatu persetujuan dari pasien atau keluarga mengenai tindakan medis/
perawatan selama dirawat di Puskesmas
2. Tujuan Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap tindakan yang
akan dilakukan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Bagu Nomor: / /SK/PKM-B/III/2018
tentang Pemberian Layanan Klinis Terpadu
4. Referensi 1. Permenkes No.585 Tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
2. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
5. Prosedur 1. Pelaksana :
a. Dokter Gigi
b. Perawat Gigi
2. Alat dan bahan:
a. Formulir Informed Concent ruang pemeriksaan kesehatan Gigi dan
mulut
3. Memberikan penjelasan diagnosa penyakit kepada pasien
4. Memberikan penjelasan tindakan medis yang akan dilakukan kepada
pasien, baik itu pengertian, ,tujuan, indikasi, komplikasi tindakan medis
5. Menanyakan persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan kepada
pasien/ keluarga pasien/ keluarga yang menjadi wali pasien
6. Memberikan formulir informed concent kepada penderita/ keluarga pasien/
keluarga yang menjadi wali pasien untuk dibaca dan ditanda tangani
6. Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gimul