FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/VII/UGD/125 /2018

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 04 Maret 2018
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
TUJUH BELAS AMBAR PALUPI, A.Md.Keb
NIP.197104041993032013

1. Pengertian Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa pasien telah
menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia untuk dirujuk ke fasilitas
layanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk melaksanakan rujukan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: 445/149/SK-7.2/PKM-TB/III/2018
tentang Sistem Pelayanan Rujukan Di Puskesmas Tujuh Belas
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Alat dan Bahan -
6. Langkah-langkah 1. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien bahwa pasien mengenai
diagnosis penyakitnya ( khusus untuk penyakit baru )
2. Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien tentang keterbatasan
layanan dipuskesmas, sehingga harus dirujuk
3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk
4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan/ penolakan rujukan
disaksikan oleh medis/ paramedis yang bertugas
5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani formulir persetujuan/
penolakan rujukan
6. Dokumentasi
7. Bagan Alir -
8. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA-KB
4. Ruang UGD
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Lembar Persetujuan Dirujuk
3. Informed Consent
10. Rekaman historis No. Halaman Yang Isi perubahan Diberlakukan tgl
perubahan diubah