INFORMED CONSENT

No. :
SOP Dokumen

No. Revisi : 01

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Heni Supenti

Bojongpicung NIP.196803221990032005
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan pasien dan atau keluarga pasien sebelum
dilakukan tindakan medis setelah pasien mendapat penjelasan yang lengkap
mengenai tindakan medis yang dilakukan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas dalam
melaksanakan Informed consent
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bojongpicung No. 870/038
/SK/PKM-BJP/II/2023 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD
Puskesmas Bojongpicung.
4. Referensi Undang-undang nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran.

5. Prosedur/ Alat dan bahan :

Langkah – 1. ATK
langkah 2. Form Inform consent
Petugas yang menyampaikan :
- Dokter
- Bidan
- Perawat
- Langkah -langkah :
1. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien.
2. Petugas menjelasakan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
3. Petugas memberikan penjelasan yang lengkap mencakup
kegunaan/manfaat, resiko, efek samping, alternative tindakan,
komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan medis yang akan
dilakukan dan biaya tindakan.
4. Petugas menanyakan kembali apakah pasien paham dengan
penjelasan yang diberikan
5. Petugas meminta pasien untuk menandatangani format persetujuan
pemberian informasi bahwa pasien sudah paham
6. Petugas memberikan kesempatan bagi pasien/ keluarganya untuk
mengambil keputusan
7. Petugas mempersilahakan pasien menandatangani lembar inform
 consent
8. Petugas memberikan lembar persetujuan tindakan yang akan
dilakukan
9. Petugas mempersilakanpasien/keluarga pasien menandatangani
lembar persetujuan tindakan yang akan dilakukan
10. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menandatangani lembar
penolakan tindakan jika pasien/keluarga menolak dengan tindakan
yang akan dilakukan
11. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis
6. Diagram Alir -

7. Unit terkait - Ruang pelayanan gawat darurat

- Ruang pelayanan persalinan
- Ruang pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA/KB)
- Ruang pelayanan kesehatan Gigi dan mulut

8. Dokumen
Rekam medis
terkait
9. Rekam historis
perubahan No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan