INFORMED CONSENT

Nomor : 445.4//PKM-JM
No.Revisi :0
SOP Tanggal
: 07 MARET 2017
Dinas Kesehatan Berlaku UPT Puskesmas Jurang
Kota Tangerang Selatan
Halaman : 1 dari 2 Mangu

Ditetapkan Kepala UPT Aisah, SKM

Puskesmas Jurang Mangu NIP. 196609201988032003

Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan

persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan
tujuan memberi perlindungan terhadap tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas.
Tujuan Sebagai Pedoman petugas didalam penyampaian informasi kepada
pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan
tindakan medis.
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jurang Mangu Nomor
445.4/001/PKM-JM/2017 tentang Pelayanan Klinis
Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (1) sampai dengan
(6).
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2015 Tentang Penyelenggaraan Praktik
kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/Menkes/Per/IX/1989 Tentang Persetujuan Tindakan Medik
Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. Informed concent
Prosedur 1. Petugas menyiapakan formulir informed concent
2. Petugas menjelaskan tentang diagnose penyakit dan indikasi
tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang dilakukan.
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi
tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih
diperlukan.
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga.
9. Setelah pasien atau keluarga paham tentang tindakan yang
akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas
mengisi formulir informed consent.
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir informed consent dengan disertai
saksi.
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah
ditandatangani pasien atau keluarganya dan saksi.

1 |B A B V I I . L a y a n a n K l i n i s y a n g B e r o r i e n t a s i P a s i e n ( L K B P )
 Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan
tindakan, petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir penolakan tindakan.
Diagram Alir -
Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Unit KIA-KB
3. Unit Rawat Inap
4. Unit VK
5. Unit Poli Umum
6. Unit Poli Anak
Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
Rekaman Historis
Perubahan No. Yang Isi perubahan Tgl. Mulai
diubah Diberlakukan

2 |B A B V I I . L a y a n a n K l i n i s y a n g B e r o r i e n t a s i P a s i e n ( L K B P )