RUJUKAN

Nomor : 445.4//PKM-JM
No.Revisi :0
SOP Tanggal
: 07 MARET 2017
Dinas Kesehatan Berlaku UPT Puskesmas Jurang
Kota Tangerang Selatan
Halaman : 1 dari 2 Mangu

Ditetapkan Kepala UPT Aisah, SKM

Puskesmas Jurang Mangu NIP. 196609201988032003

Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbagan dokter/

perawat/ bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk
diagnostik penunjang atas terapi.
Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai
rumah sakit tujuannya dengan cepat dan aman.
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jurang Mangu Nomor
445.4/001/PKM-JM/2017 tentang Pelayanan Klinis
Referensi
Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. Lembar informed concent
3. Ambulance
4. Buku register rujukan
5. Surat rujukan
Prosedur 1. Petugas ruang UGD/KIA/Poli menyatakan pasien perlu
rujukan.
2. Petugas ruang UGD/KIA/Poli menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk
3. Jika pasien dan keluarga pasien menolak maka petugas
meminta pasien/ keluarga pasien utuk mengisi lembar
persetujuan/penolakan rujukan (informed concent)
4. Jika keluarga pasien setuju maka petugas memberikan rujukan
dengan melihat apakah pasien menggunakan EKTP atau
jaminan BPJS
5. Jika pasien menggunakan EKTP maka petugas membuat
rujukan ke RSUD Pamulang
6. Jika pasien mempunyai BPJS/ jamianan lainnya maka petugas
memberikan pengantar rujukan ke rumah sakit tipe C yang
ingin pasien tuju dengan membuat pengantar kemudin rujukan
di print diloket.
7. Jika pasien VK , Unit Gawat Darurat, Ruang perawatan dan
ruang nifas maka jelakan pada pasien/ keluarga bahwa kondisi
pasien harus dirujuk dengan melihat tingkat kesadaran/
kegawat daruratan pasien.
8. Jika pasien setuju maka minta pasien/ keluarga pasien untuk
mengisi informed consent
9. Petugas segera menghubungi Rumah Sakit yang akan dituju
jika hanya memiliki EKTP tanyakan pada pasien/keluarga
pasien mau dirujuk di RSUD setempat atau rumah sakit

1 |B A B V I I . L a y a n a n K l i n i s y a n g B e r o r i e n t a s i P a s i e n ( L K B P )
 swasta lainnya.
10. Jika pasien mempunyai BPJS tanyakan kepada pasien, mau
dirujuk kerumah sakit mana yang akan dituju.
11. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan
untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan
rujukan bagi pasien yang tidak bersedia.
12. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit
tujuan (menerima/menolak)
13. Jika fasilitas kesehatan yang dituju menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang dituju
bahwa akan ada pasien yang akan dirujuk. Petugas juga
membuat dan melengkapi surat rujukan
14. Jika fasilitas kesehatan tidak menerima pasien, petugas
memeritahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.
15. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan segera
menghubungi sopir ambulance
16. Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ketempat
tujuan dengan menggunakan ambulance.
17. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke rumah sakit
petugas menulis laporan kegiatan pada buku register.
Diagram Alir -
Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA
4. Unit Gawat Darurat
5. VK
6. Ruang Perawatan
7. Ruang Nifas
Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Buku register pasien
Rekaman Historis
Perubahan No. Yang Isi perubahan Tgl. Mulai
diubah Diberlakukan

2 |B A B V I I . L a y a n a n K l i n i s y a n g B e r o r i e n t a s i P a s i e n ( L K B P )