RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. :
Ditetapkan Oleh
Kode 445/082.A/UKP.VII/I/201 Kepala UPTD Puskesmas
7 Bergas
Terbitan : 01
SO
No. :
P Revisi

Tgl. : 5 Januari 2017 dr. Aam Amalia M.Kes

UPTD PUSKESMAS BERGAS
DHARMOTAMA SATYA PRAJA
Mulai NIP: 197406212006042005
Berlaku

Halaman : 1- 3

1. Pengertian Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /

perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik
penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan  sampai
rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas 800/334.4/UKP.VII/KAPUS/V/2016

4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan No. 514 Tahun 2015 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama

5. Prosedur: 1. Petugas UGD / Rawat Inap  menyatakan pasien perlu rujukan

2. Petugas UGD / Rawat Inap  menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Setelah keluarga pasien setuju, petugas UGD / Rawat Inap
membuat surat rujukan
4. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien
pulang dan biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat
inap atau pasien UGD yang sudah diberikan terapi, bagi pasien
UGD yang tidak mendapat terapi cukup membayar biaya
ambulan saja)
5. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat
rujukan
6. Petugas UGD / Rawat Inap menerima pembayaran
7. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien
dan Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi
 sopir Ambulan.
8. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
9. Petugas UGD / Rawat Inap  mendampingi dan mengantarkan
pasien ke tempat tujuan dengan ambulan.
10. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit
Petugas UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan UGD / Rawat Inap.
6. Unit Rawat Inap, Petugas Ambulan/ sopir ambulan
Terkait

7. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 Tida
NO URAIAN KEGIATAN Ya TB
k
APAKAH
1. Petugas UGD / Rawat Inap  menyatakan pasien
perlu rujukan
2. Petugas UGD / Rawat Inap  menjelaskan dan
meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk.
3. Setelah keluarga pasien setuju, petugas UGD /
Rawat Inap membuat surat rujukan
4. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian
biaya pasien pulang dan biaya penggunaan
ambulan (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD
yang sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang
tidak mendapat terapi cukup membayar biaya
ambulan saja)
5. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi
dan surat rujukan
6. Petugas UGD / Rawat Inap menerima pembayaran
7. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan
kesiapan pasien danPetugas UGD/rawat inap yang
lain segera menghubungi sopir Ambulan.
8. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir
segera menghubungi petugas UGD bahwa ambulan
sudah siap)
9. Petugas UGD / Rawat Inap  mendampingi dan
mengantarkan pasien ke tempat tujuan dengan
ambulan.
10. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke
Rumah Sakit
Petugas UGD / Rawat Inap menulis laporan
kegiatan pada buku kegiatan UGD / Rawat Inap