RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No.Dok : UGD/SOP-02/2016

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 6 Juni 2016
Halaman : 1 dari 5
PUSKESMAS dr. Arif Harjono, M.Si
MENDEN NIP. 197010092002121004

1. Pengertian Rujukan pasien emergensi adalah pasien emergensi yang atas

pertimbangan dokter / perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS
baik untuk diagnostik penunjang atau terapi setelah dilakukan stabilisasi
sesuai dengan kemampuan puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Menden 440 / 191 / 06 / 2016 Tentang
Kebijakan Dan Standar Pelayanan UGD
4. Referensi a. SK Menkes RI No.856/Menkes/SK/IX/2009 tentang standard instalasi
gawat darurat
b. PPGD dasar FK UB 1997
5. Alat dan a. ATK
Bahan b. Surat Rujukan
c. Mobil Ambulance
d. Telepon
e. Stetoskop
f. tensimeter
6. Prosedur 1. Petugas jaga menerima pasien emergensi.
2. Petugas jaga melakukan anamneses dan pemeriksaan fisik dengan
cepat dan singkat.
3. Petugas jaga 5skonsul dokter , merujuk sesuai instruksi Dokter
4. Petugas jaga melakukan stabillisasi kondisi psien
5. Petugas jaga menyatakan pasien perlu rujukan
6. Petugas jaga menjelaskan dan meberikan informed consent kepada
keluarga pasien untuk dirujuk.
7. Jika keluarga pasien setuju, petugas jaga menelpon UGD Rumah Sakit
yang dituju dan menjelaskan keadaan pasien dan terapi yang telah

Puskesmas Menden
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No.Dok : UGD/SOP-02/2016

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 6 Juni 2016
Halaman : 2 dari 5
PUSKESMAS dr. Arif Harjono, M.Si
MENDEN NIP. 197010092002121004

diberikan.
8. Jika rumah sakit yang dituju siap menerima rujukan, petugas jaga
membuat surat rujukan sesuai kartu jaminan kesehatan.
9. Petugas jaga membuat rincian biaya pasien dan biaya penggunaan
ambulan (untuk pasien UGD yang sudah diberikan terapi, bagi pasien
UGD yang tidak mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan
saja)
10. Petugas menerima pembayaran dari keluarga pasien dan
memberikan kwitansi . Jika pasien mempunyai jaminan kesehatan,
tidak perlu membayar.
11. Petugas jaga mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas jaga yang
lain segera menghubungi sopir Ambulan.
12. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas jaga bahwa ambulan sudah siap)
13. Petugas jaga mendampingi ,melakukan follow up pasien saat merujuk
dan mengantarkan pasien ke tempat tujuan dengan ambulan.
14. Setelah selasai mengantarkan dan kembali dari Rumah Sakit Petugas
jaga mencatat di rekam medis pasien laporan juga pada buku register
UGD

Puskesmas Menden
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No.Dok : UGD/SOP-02/2016

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 6 Juni 2016
Halaman : 3 dari 5
PUSKESMAS dr. Arif Harjono, M.Si
MENDEN NIP. 197010092002121004

Puskesmas Menden
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No.Dok : UGD/SOP-02/2016

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 6 Juni 2016
Halaman : 4 dari 5
PUSKESMAS dr. Arif Harjono, M.Si
MENDEN NIP. 197010092002121004

7. Alur Proses Mulai

menyatakan pasien perlu rujukan

menjelaskan dan meminta persetujuan kepada

keluarga pasien untuk dirujuk

Bila keluarga/pasien tidak Keluarga/pasien setuju

setuju, keluarga/pasien
menandatangani surat
penolakan tindakan medis membuat surat rujukan

memberitahu keluarga pasien untuk menyelesaikan administrasinya , baik pasien yang

menggunakan kartu jaminan kesehatan maupun pasien yang bayar pribadi.

mempersiapkan pasien

menghubungi sopir Ambulan.

Sopir menyiapkan ambulan jika sudah siap sopir segera

menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap

memindahkan pasien ke dalam Ambulan

Ambulan

mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat

tujuan dengan ambulan

menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan UGD /

perawatan Setelah selasai mengantarakan pasien ke
Rumah Sakit

Selesai

8. Unit Terkait a. Rawat inap

Puskesmas Menden
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No.Dok : UGD/SOP-02/2016

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 6 Juni 2016
Halaman : 5 dari 5
PUSKESMAS dr. Arif Harjono, M.Si
MENDEN NIP. 197010092002121004

b. Petugas ambulan / sopir ambulan

9. Dokumen a. Rekam Medis Pasien
Terkait b. Buku catan rujukan
c. Buku Register UGD
d. Lembar follow up pasien
10. Catatan
Revisi

Puskesmas Menden