Rujukan Ambulance dari

Puskesmas ke Rumah Sakit

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tgl. Terbit : April 2016
Halaman : 1-2
UPTD Puskesmas
Demangan Silverina K, SKM, M.MKes
Kota Madiun NIP. 19670701 199102 2 001

1.Pengertian  Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,

menjemput dan membantu keperluan orang sakit .
 Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat
/ bidan memerlukan pelayanan di Rumah Sakit baik untuk diagnostik
penunjang atau terapi
 Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah
2.Tujuan
sakit tujuan dengan cepat dan aman
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun Nomor :
440– 401.103.2/ /04/2016, Rujukan Ambulance
dari Puskesmas ke rumah sakit
4.Referensi
5.Alat dan bahan  Bahan dan alat :
o Ambulan
o Register rujukan ambulance
o Bolpoint
o Surat Rujukan pasien
o Dokumentasi
6. Langkah  Dokter/Bidan/Perawat Puskesmas Demangan menyatakan pasien
langkah perlu rujukan
 Dokter/Bidan/Perawat Puskesmas Demangan menjelaskan dan
meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk
 Dokter/Bidan/Perawat Puskesmas Demangan membuat surat
rujukan
 Dokter/Bidan/Perawat Puskesmas Demangan mempersiapkan
kesiapan pasien dan Petugas Dokter/Bidan/Perawat Puskesmas
Demangan yang lain segera menghubungi driver Ambulan.
 Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap driver segera
menghubungi petugas Dokter/Bidan/Perawat Puskesmas Demangan
bahwa ambulan Ambusudah siap)
 Dokter/Bidan/Perawat Puskesmas Demangan mendampingi dan
 mengantarkan pasien ke tempat tujuan dengan ambulan.
 Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Perawat
Puskesmas Demangan menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan UGD / Rawat Inap

Keluarga Loket BP
pasien dan pendaftaran UMUM
pasien

KIA

Pemeriksaan(sur
at rujukan)
UMUM

7. Bagan alir

Driver
(ambulance)

Rumah sakit

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait  Dokter/Bidan/Perawat Puskesmas Demangan , Petugas Ambulan/
sopir ambulance
10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
historis
perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan