PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ORO-ORO OMBO
Jalan Diponegoro Nomor. 22 Madiun, Kode Pos : 63115 Jawa Timur
Telepon ( 0351 ) 464402
Email : oro2ombo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ORO-ORO OMBO

NOMOR 445-401.103.4/5.080.023/01/2016
TENTANG
EVALUASI KINERJA PROGRAM UKM

KEPALA UPTD PUSKESMAS ORO-ORO OMBO,

Menimbang : a. bahwa agar program UKM mencapai sasaran dan tujuan yang
telah ditetapkan, maka Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab program UKM perlu melakukan evaluasi kinerja program
UKM;
b. bahwa sehubungan dengan butir huruf a tersebut di atas, perlu
ditetapkan Evaluasi Kinerja Program UKM dengan Keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah
Daerah Propinsian Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ORO-ORO OMBO TENTANG

EVALUASI KINERJA UKM;

PERTAMA : Yang di maksud dengan evaluasi kinerja program pada poin

pertama yaitu:
1. Penilaian input pelayanan setiap program berdasarkan standar
yang ditetapkan
2. Penilaian proses pelayanan setiap program dengan menilai
tingkat kepatuhanya terhadap standar pelayanan yang telah
ditetapkan.
3. Penilaian output pelayanan setiap program berdasarkan upaya
Kesehatan yang diselenggarakan dimana masing-masing program
/ kegiatan mempunyai indikator mutu tersendiri.
4. Penilaian outcome pelayanan setiap program antara lain melalui
pengukuran tingkat kepuasan pengguna jasa pelayanan di
Puskesmas.
Evaluasi kinerja program dilakukan untuk mendapatkan gambaran
tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu kegiatan serta
manajemen setiap program yang ada di puskesmas;
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya keputusan
ini dibebankan pada Dana Operasional UPTD Puskesmas Oro-Oro
Ombo;

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di MADIUN
pada tanggal 11 JANUARI 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS

ORO-ORO OMBO,

NEVA CHANDRA SUROTO, SKM, M.MKes

Pembina
NIP. 19701118 199703 2 004

Tembusan : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun;
2. A r s i p.
 LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS ORO-ORO OMBO
NOMOR : 445-401.103.4/5.080.023/01/2016
TANGGAL : 11 JANUARI 2016

FORMAT EVALUASI KINERJA

NAMA :
JABATAN :

Hasil Evaluasi
Uraian Tugas (Dilaksanakan) kesimpulan
Ya Tidak
1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan
teknis program
2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja
program
3. Memimpin pelaksanaan kegiatan program
4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian
dan evaluasi kegiatan program
5. Merencanakan, melaksanakan dan
mengawasi kegiatan program
6. Melaksanakan dan memberikan upaya
pelayanan medik dengan penuh tanggung
jawab sesuai dengan keahlian dan
kewenangannya serta sesuai standart
profesi dan peraturan perundangan yang
berlaku
7. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan promotif dan preventif
8. Melakukan pencatatan pada rekam medik
dengan baik, lengkap serta dapat di
tanggung jawabkan termasuk memberi
kode diagnosa menurut ICDX
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Takeran

Compliance Rate (CR) : %

Madiun, ............................
Pelaksana / Auditor

(…………………………………..)

KEPALA UPTD PUSKESMAS

ORO-ORO OMBO,

NEVA CHANDRA SUROTO, SKM, M.MKes

Pembina
NIP. 19701118 199703 2 004
 LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS ORO-ORO OMBO
NOMOR : 445-401.103.4/5.080.023/01/2016
TANGGAL : 11 JANUARI 2016

FORMAT EVALUASI KINERJA

NAMA :
JABATAN :

Hasil Evaluasi
Uraian Tugas (Dilaksanakan) kesimpulan
Ya Tidak
1. Sebagai koordinator pelayanan medik,
mengkoordinir kegiatan pelayanan medik
didalam maupun diluar gedung
2. Bertanggung jawab terhadap kegiatan
pelayanan Upaya Kesehatan di Puskesmas
3. Membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kegiatan
4 Membantu Kepala Puskesmas dalam
pembuatan laporan kegiatan
5. Membantu membina petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan
6. Bersama dengan Penanggung Jawab Program
menyusun prosedur-prosedur kegiatan yang
terkait pelayanan
7. Bersama dengan Penanggung Jawab Program
mengidentifikasi dan mengelola program-
program mutu pelayanan
8. Memastikan pelayanan dirawat jalan
dilakanakan sesuai dengan prodesur
9. pelayanan yang ditentukan
Melaporkan kepada Kepala Puskesmas
tentang hasil pelayanan kegiatan

Compliance Rate (CR) : %

Madiun, ..........................
Pelaksana / Auditor

(…………………………………..)

KEPALA UPTD PUSKESMAS

ORO-ORO OMBO,

NEVA CHANDRA SUROTO, SKM, M.MKes

Pembina
NIP. 19701118 199703 2 004