RUJUKAN INTRA RS

RSUD
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SUKAMARA
SPO/ /RSUD/2017 00 1/2
Ditetapkan oleh,
Direktur Rumah Sakit
SPO Tanggal terbit
24 April 2017

dr. EFLIN N. M SIANIPAR

NIP. 19760611 200604 2 028

A. PENGERTIAN :
Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter memerlukan pelayanan di
RS lebih tinggi/baik untuk diagnostik, penunjang atau terapi.

B. TUJUAN :
Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit tujuan
dengan cepat dan aman

C. KEBIJAKAN :
1. Stabilisasipasien terlebih dahulu sebelum dirujuk.
2. Rujukan ke rumah sakit atau sarana kesehatan ditujukan kepada unit atau individu
secara spesifik.
3. RS merujuk pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan.
4. RS menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi
5. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
6. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien

D. PROSEDUR :
1. Dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien menyatakan pasien perlu rujukan
2. Perawat UGD / Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju dan menandatangani bukti persetujuan
4. Dokter/Perawat UGD/Rawat Inap menghubungi pihak rumah sakit tujuan untuk
pasien dengan kriteria gawat darurat.
5. Pihak RS tujuan menyanggupi rujukan.
6. Perawat UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
 RUJUKAN INTRA RS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD SPO/ /RSUD/2017 00 2/2
SUKAMARA

7. Perawat UGD / RawatInapmembuatrincianbiayapasien pulang dan biaya

penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau pasienUGD yang sudah
diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi cukup membayar
biaya ambulan saja)
8. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan.
9. Perawat UGD / Rawat Inap menerima bukti pembayaran
10. Perawat UGD/Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan Perawat inap
yang lain segera menghubungi sopir Ambulan.
11. Petugas UGD / RawatInapmempersiapkankesiapanpasiendanPetugas UGD/rawat
inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulan.
12. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi petugas
UGD bahwa ambulan sudah siap)
13. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat
tujuan dengan ambulan.
14. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit
15. Petugas UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan UGD /
Rawat Inap.

E. UNIT TERKAIT :
1. Petugas UGD/Rawat Inap
2. Petugas Ambulan
3. Sopir ambulan
 RUJUKAN INTRA RS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD SPO/ /RSUD/2017 00 3/3
SUKAMARA

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD SPO/ /RSUD/2017 00 4/4
SUKAMARA