RESUME MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

SPO 12/17/SB/YM-APK 00 1/4

RSU KECAMATAN SAWAH BESAR

Ditetapkan :
Direktur RSUK Sawah Besar
Tanggal Terbit
SPO
3 Juli 2017
drg. Suzy Freud
NIP 196512071990112001
PENGERTIAN Resume Medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter
selama masa perawatan (di rawat jalan ataupun di rawat
inap) hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup
maupun meninggal.
TUJUAN 1. Untuk menjamin Kontinuitas pelayan medik dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang
berguna bagi dokter yang menerima , apabila pasien
tersebut di rawat kembali ke RS
2. Sebagai bahan penilaian staf medis Rumah Sakit
Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan pasien
KEBIJAKAN
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sawah Besar
Nomor 15 Tahun 2017 tentang Pelayanan Pasien Rumah
Sakit Umum Sawah Besar pada Bab VI pemulangan ,
Rujukan dan Tindak Lanjut Bagian kesatu Pemulangan
Pasien pada pasal 20 dan 21 tentang resume medis pasien

PROSEDUR Instalasi Rawat Jalan

1.Setiap pasien yang selesai mendapatkan pelayanan
disetiap Instalasi Rawat Jalan wajib mempunyai resume
PROSEDUR medis rawat jalan pada rekam medis.
 RESUME MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

SPO 12/17/SB/YM-APK 00 1/4
2. Resume Medis di buat oleh perawat dan perawat gigi di
Instalasi Rawat Jalan dengan melihat hasil pemeriksaan
pada saat itu dalam rekam medis yang ditulis oleh DPJP ,
Dokter Umum dan Dokter Gigi.
3.Setelah resume medis selesai, daftar resume medis
dimasukkan dalam Rekam medis oleh perawat di Instalasi
Rawat Jalan dan dikembalikan kepada petugas rekam
medis max 1x24 jam.
4.Kemudian Pengisian Resume medis akan di jaga dan
diawasi kelengkapannya kembali oleh petugas Rekam
medis. Bila terdapat resume medis yang tidak lengkap
maka petugas Rekam Medis mengembalikan status ke
perawatbagian Instalasi Rawat Jalan untuk dilengkapi.
5.Resume medis yang diisi terdiri dari :
a. Tanggal :
Waktu yang menunjukkan pasien berkunjung/berobat
b. Diagnosa yang penting :
Diagnosa utama yang ditegakkan pada saat pasien berobat
c. Alergi terhadap obat:
Hipersensitifitas terhadapt jenis obat yang diketahui saat
anamnesa
d. Medika mentosa yang sekarang:
Obat-obatan yang diresepkan saat pelayanan saat itu
e. Prosedur bedah yang lalu :
Riwayat operasi yang diperoleh dari Anamnesa
PROSEDUR f. Riwayat perawatan yang lalu:
Riwayat pasien pernah di rawat inap sebelumnya
5. Resume medis harus dapat menerangkan keadaan dan
 RESUME MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

SPO 12/17/SB/YM-APK 00 1/4
penatalaksanaan yang dilakukan terhadap pasien di
Instalasi Rawat Jalan dan dapat dipergunakan bila pasien
datang kembali berobat ke Instalasi Gawat Darurat atau di
Instalasi Rawat Jalan spesialistik yang berbeda.

Instalasi Rawat Inap

1. Setiap pasien yang selesai menerima perawatan di
Instalasi Rawat Inap baik dalam keadaan sehat, meninggal
atau dirujuk wajib memiliki resume medis pasa status rekam
medis.
2. Resume medis di isi oleh dokter jaga ruangan yang di
delegasikan oleh DPJP terkait.
3. DPJP harus membaca ulang resume medis dan
menandatangani nya sebagai pernyataan setuju akan
pengisian resume medis sebelum pasin pulang.
4. Resume medis minimal berisi:
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu
pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
PROSEDUR 5. Admin Rawat Inap melakukan pengawasan terhadap
kelengkapan Resume medis.
6. Setelah lengkap, Perawat ruangan memberikan salinan
resume pasien pulang
a. Satu salinan ditempatkan pada rekam medis maximal
 RESUME MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

SPO 12/17/SB/YM-APK 00 1/4
2x24 jam dari pasien pulang.
b. Satu salinan diberikan pada pasien dan keluarga nya,
Satu salinan diberikan kepada pasien untuk diberikan
kepada PPK 1 atau faskes perujuk untuk penanganan
berkelanjutan.
UNIT TERKAIT 1. 1. Instalasi Rawat Jalan
2. 2. Instalasi Rawat Inap