PENGISIAN FORMULIR PERSERTUJUAN

RUJUKAN
No. Dokumen : SOP-7.232/UKP-KJ/07-16
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 29 Juli 2016
Halaman : 1/1

Puskesmas drg. S. Sholikhah Darmawie

Kecamatan
NIP.196003011987012002
Kramat Jati

1. Pengertian Formulir persetujuan rujukan adalah formulir yang berisi identitas pasien dan
ketersediaan pasien untuk di rujuk ke rumah sakit.
2. Tujuan Terselenggaranya pelayanan formulir persetujuan rujukan oleh poli pelayanan
terstandar, tertib dan terekam / terarsip dengan baik
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 2089 tahun 2016 tentang pelayanan klinis
4. Referensi 1. Permenkes No . 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5. Langkah- 1. Dokter yang memeriksa pasien mempertimbangkan secara medis perlu
langkah tidaknya untuk di rujuk ke rumah sakit.
2. Bilamana dokter memandang penderita perlu dirujuk, maka dokter
meminta perawat untuk menyiapkan formulir “formulir persetujuan
rujukan” yang telah di bakukan oleh puskesmas
3. Perawat menyiapkan formulir baku persertujuan rujukan.
4. Dokter mengisi kolom pemberian informasi surat rujukan.
5. Pasien atau pihak ketiga mengisi formulir persetujuan rujukan berupa
identitas penderita sesuai pedoman yang telah ditetapkan, yang terdiri
dari nama pasien, umur, jenis kelamin, dan tanda tangan pasien/pihak
ketiga.
6. Dokter juga menandatangani formulir pesertujuan rujukan serta cap
dokter dan cap instansi sebagai dokter pemberi informasi rujukan.
7. Perawat menandatangani formulir persetujuan rujukan sebagai saksi.
8. Perawat / petugas menyimpan dalam arsip rekam medis pasien.
6. Unit terkait 1. Poli JKN
2. Poli Umum
3. Poli MTBS
4. Poli KIA
5. Poli pelayanan 24 jam
7. Dokumen Status pasien, informed consent
Terkait

1/1
2/1