RSUD

SUKAMARA RESUME MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/3

Tanggal terbit Ditetapkan

SPO

dr.EFLIN N.M SIANIPAR

NIP. 19760611 200604 2 028

A. PENGERTIAN
Resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh
tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan (baik rawat jalan
ataupun rawat inap) hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun
meninggal.

B. TUJUAN
1. Untuk menjamin Kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang tinggi serta
sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima , apabila
pasien tersebut di rawat kembali ke RS
2. Sebagai bahan penilaian staf medis Rumah Sakit
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan pasien.

KEBIJAKAN

PROSEDUR
Instalasi Rawat Jalan
1. Setiap pasien yang selesai mendapatkan pelayanan disetiap Instalasi
Rawat Jalan wajib mempunyai resume medis rawat jalan pada rekam
medis.
 RESUME MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 2/ 3
2. Resume Medis dibuat oleh perawat dan perawat gigi di Instalasi Rawa jalan
dengan melihat hasil pemeriksaan pada saat itu dalam rekam medis yang
ditulis oleh DPJP, Dokter Umum dan Dokter Gigi.
3. Setelah resume medis selesai, daftar resume medis dimasukkan dalam
rekam medis oleh perawat di instalasi Rawat Jalan dan dikembalikan kepada
petugas rekam medis max 1x24jam.

4. Kemudian pengisian resume medis akan di jaga dan diawasi

kelengkapannya kembali oleh petugas rekam medis. Bila terdapat resume
medis yang tidak lengkap maka petugas rekam medis mengembalikan status
ke perawat bagian Instalasi Rawat jalan untuk dilengkapi.
5. Resume medis yang diisi terdiri dari:
a. Tanggal :
Waktu yang menunjukkan pasien berkunjung/berobat
b. Diagnosa yang penting:
Diagnosa utama yang ditegakkan pada saat pasien berobat.
c. Alergi terhadap obat:
Hipersensitivitas terhadap jenis obat yang diketahui saat anamnesa
d. Medikamentosa yang sekarang
Obat-obatan yang diresepkan saat pelayanan saat itu
e. Prosedur bedah yang lalu:
Riwayat operasi yang diperoleh dari Anamnesa,
f. Riwayat perawatan yang lalu
Riwayat pasien pernah di rawat inap sebelumnya.
6. Resume medis harus dapat menerangkan keadaan dan penatalaksanaan
yang dilakukan terhadap pasien di Instalasi rawat jalan dan dapat
dipergunakan bila pasien datang kembali berobat ke Instalasi Gawat Darurat
atau di Instalasi Rawat Jalan spesialistik yang berbeda.
 RESUME MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 3/3
Instalasi Rawat Inap
1. Setiap pasien yang selesai menerima perawatan di Instalasi Rawat inap baik
dalam keadaan sehat, meninggal atau dirujuk wajib memiliki resume medis
pada status rekam medis.
2. Resume medis diisi oleh DPJP terkait atau DPJP dapat mendelegasikan
kepada dokter jaga ruangan.
3. DPJP harus membaca ulang resume medis dan menandatanganinya sebagai
pernyataan setuju akan pengisian resume medis sebelum pasien pulang.
4. Resume medis minimal berisi
a. Alasan masuk rumah sakit
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang
e. Status/kondisi pasien waktu pulang
f. Instruksi follow up/ tindak lanjut
5. Admin Rawat inap melakukan pengawasan terhadap kelengkapan resume
medis
6. Setelah lengkap perawat ruangan memberikan salinan resume pasien pulang
a. Satu salinan ditempatkan pada rekam medis maksimal 2x24jam dari pasien
pulang
b. Satu salinan diberikan pada pasien dan keluarga nya
c. Satu salinan diberikan kepada pasien untuk diberikan kepada ppk 1 atau
faskes perujuk untuk penanganan berkelanjutan

UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
 RESUME MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut. Km 5.5 Nomor 35 Sukamara, Kode Pos 74172
Telepon. (0532) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753
Email: rsud_sukamara@yahoo.com
RESUME MEDIS