BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan

yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien,
hal ini merupakan cerminan lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien.
Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan. Proses pelayanan
yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya.
Rekam Medis merupakan catatan (Rekaman) yang harus dijaga
kerahasiaannya, terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta
memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah Rekam
Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi,
Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan.
(ALFRED AIR).

B. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis di Rumah Sakit Tk.III Baladhika Husada adalah
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara
rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medik itu sendiri.

1
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara
lain :
 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
 Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai aspek hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kapastian hukum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
 Aspek pedidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran
dibidang profesi sipemakai.

2
 Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam madis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung/dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Sistem Rekam Medis
2. Pencatatan Kegiatan Medis
3. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
4. Proses Pengolahan Rekam Medis

3
D. BATASAN OPERASIONAL
Rekam Medis diartikan sebagai ”keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
Didalam catatan rekam medis sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit.
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang di mulai pada saat diterimanya pasien di
umah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien, selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.

E. LANDASAN HUKUM
Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan buku ini adalah
sebagai berikut :
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

No Nama Jabatan Pendidikan Formal Jumlah

1 Kepala Rekam Medis SMA 1
Wakil Kepala Rekam
2 D-IV Rekam Medis 1
Medis
D-IV Rekam Medis 1
3 Anggota Rekam Medis D-III Akupuntur 1
SMA 7

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

No Nama Jabatan Penugasan Kualifikasi

Penanggung SMA +
1 Yudi Sulaksono Ka. RM
Jawab Pelatihan

2 Waka RM Membantu Ka. RM D-IV Rekam

Rika Furi R
+ Koding Medis

3 Kikis Budi Anggota RM Indexing

SMA
Luhur
4 Jemi Setya Anggota RM Pendaftaran SMA
5 Tutik Anggota RM Pendaftaran SMA
6 Ana Susanti Anggota RM Pendaftaran SMA
7 Filling
Heri Irawan Anggota RM SMA
8 Pendaftaran
Yono Anggota RM SMA
Pelaporan
9 Vista Dwi Y Anggota RM D-IV Rekam
Medis
10 Nita Ayu Anggota RM Pendaftaran SMA

5
 11 Yulian Rendy H Anggota RM SIM RS D-III Akupuntur

C. PENGATURAN JAGA
Rekam Medis Rawat Inap dibuka selama 24 jam, dengan petugas
jaga rekam medis pendaftaran rawat inap yang bergantian dengan sistem
2 shift.

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Ruang Penyimpanan Ruang Pintu Piket

RM Aktif Perkantoran RM Masuk Poliklinik UGD
Operator
Tempat Pendaftaran Pasien R awat Jalan

Ruang Tunggu Pendaftaran Ruang Tunggu Poliklinik

B. STANDAR FASILITAS

6
 Dalam melakukan kegiatan rekam medis, petugas menggunakan
peralatan sesuai dengan keadaan. Adapun standar peralatan yang
digunakan oleh petugas rekam medis yaitu terdiri dari :

No Jenis Sarana / Peralatan Jumlah

1. Meja Pendaftaran 1 Set
2. Meja + Kursi 22 Buah
3. Lemari Arsip 1 Buah
4. Rak Arsip 12 Buah
5. Komputer 14 buah
6. Printer 7 buah
7. AC 2 buah

BAB IV
TATA LAKSANANA PELAYANAN

A. SISTEM REKAM MEDIS

1. SISTEM PENAMAAN

a. Definisi
Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit TK.III Ciremai
Cirebon ditulis sesuai dengan nama asli atau nama lengkap pasien seperti
yang tercantum dalam KTP / Kartu identitas lainnya.
b. Tujuan :

7
 1) Tertib administrasi dalam penulisan nama dan sistem
pendokumentasian.
2) Memudahkan pada waktu memanggil pasien.
3) Menghindari kekeliruan dengan nama pasien lain.
c. Prosedur
1) Penulisan nama ditulis dengan huruf kapital.
2) Nama yang ditulis adalah namanya sendiri atau nama
lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam KTP /
Kartu identitas lainnya.
3) Nyonya (Ny), Nona (Nn), Bayi (By), Tuan (Tn), Saudara
(Sdr), Anak (An) dituliskan dibelakang nama didalam tanda
kurung.
4) Nama Marga boleh dituliskan dibelakang namanya sendiri.
Contoh : Rinto Harahap (Tn)
5) Nama Ayah dituliskan dibelakang nama pasien anak, dengan
batasan anak adalah pasien yang berumur kurang dari 14
tahun.
Contoh : Dewi Puspa, Tonny (An)
Heri Santoso, Pamuji (An)
Amelia Pujiastuti, Suroso (By)
6) Nama Suami dituliskan dibelakang nama istri yang diikuti
dengan koma.
Contoh : Rosdiana Dewi, Heriadi (Ny).
7) Gelar dituliskan dibelakang nama yang diikuti dengan koma.
Contoh : Tedja Kusuma, Prof. Dr. (Tn)
Lina Palilingan, Harahap, Ir.(Ny).
8) Nama warga asing ditulis sesuai dengan yang tercantum
dalam paspor atau menurut kebiasaan warga tersebut
menuliskan namanya.

Adapun cara penulisan nama pasien meliputi antara lain:

8
1. Untuk pasien dewasa nama sesuai yang tercantum di
KTP/PASPOR yang masih berlaku.
2. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau
lebih.
3. Untuk keseragamaan penulisan nama pasien digunakan
ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf
cetak
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman
title/jabatan/gelar.
5. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan
namanya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di
Indonesia.
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny
xxx.
Contoh :
a. Cara penulisan nama pasien:
Nama pada KTP/SIM : MUHAMMAD
REZKY
Nama pada kartu pasien : MUHAMMAD REZKY

b. Cara penulisan nama pasien bayi:

Nama ibu : SRI WULANDARI
Nama bayi : By. Ny. SRI WULANDARI

c. Petunjuk silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan
KTP/PASPOR/SIM serta diharapkan seorang pasien hanya
memiliki satu nomor pasien di Rumah Sakit. Apabila
ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor

9
 rekam Medis maka berkas rekam medis pasien tersebut juga
digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor
Rekam Medis yang pertama. Tetapi terlebih dahulu harus
dicocokkan antara tanggal lahir, alamat, serta identitas
lainnya apakah benar- benar sesuai antara keduannya.
Contoh penggabungan nomor:
Nama pasien : SRI LESTARI
Nomor pasien -1 : 00 34 87 1
Nomor pasien -2 : 00 43 78 2
Setelah digabungkan maka pada:
Nomor pasien -1 : 00 34 87 1 → SRI LESTARI
Nomor pasien -2 : 00 43 78 2 → Lihat No 00 34 87 1

2. SISTEM PENOMORAN

a. Definisi :
Yang dimaksud pemberian nomor rekam medis adalah tanda
pengenal pada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi
dokumen rekam medis.

b. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis

1) Memberi kode / ciri pengenal pada tiap berkas Rekam Medis
pasien.
2) Memudahkan dalam pencarian berkas rekam medis pasien
yang disimpan.
c. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis
Sistem pemberian Nomor pasien yang digunakan di Rumah Sakit
TK III Ciremai Cirebon adalah Unit Numbering System ( Sistem
Penomeran Unit ).
Sistem ini memberikan satu Unit Nomor Rekam Medis kepada pasien
pertama kali datang berobat di bagian rawat jalan maupun rawat inap
yang berlaku selamanya.

10
Nomor Rekam Medis tersebut kemudian akan digunakan terus bilamana
berobat kembali digunakan diseluruh bagian pelayanan kesehatan Rumah
Sakit TK.III Ciremai Cirebon bilamana pasien berobat kembali.
Jika pasien meninggal, maka nomor tersebut tidak dibenarkan
untuk diberikan kepada pasien lain.

d. Sumber Nomor
Sumber nomor berasal dari Bank Nomor yang telah ditentukan
dengan menggunakan angka digit dari 00-00-00 sampai dengan 99-99-99.
e. Pelaksanaan dan Koordinasi
Pelaksanaan pemberian Nomor Rekam Medis dilakukan di tempat
Pendaftaran, yaitu :
1) Pendaftaran
2) UGD
Yang dioperasionalkan secara komputerisasi oleh petugas rekam
medis. Setiap pemberian nomor baru, petugas harus mengecek silang
pasien tersebut benar - benar belum pernah berobat sebelumnya pada
fasilitas indeks melalui komputer.

f. Prosedur :
1) Penderita datang pertama kali berobat, petugas TPP
memberikan nomor Rekam Medis dengan cara memasukan
identitasnya ke komputer. Sebelum memasukan data
identitas harus mengecek silang terlebih dahulu apakah
penderita sudah pernah berobat atau belum.
2) Bila setelah dicek penderita tersebut pasien lama, diingatkan
kembali untuk selalu menyimpan Kartu Induk Berobat ( KIB )
apabila berobat kembali.
3) Memperbaharui Nomor Kartu Induk Berobat ( KIB )
Bagi penderita lama mempunyai KIB sistem lama,
kepadanya diberikan nomor Rekam Medis Sistem
Numbering Unit baru untuk menggantikan nomor lama

11
 tersebut, juga mengganti nomor KIB lama sesuai dengan
nomor KIB baru.
4) Nomor Rekam Medis yang diberikan menurut nomor Rekam
Medis terakhir pada komputer yang keluar secara otomatis.
5) Nomor Dobel
Apabila dalam pelaksanaan terdapat nomor Rekam Medis
dobel pada penderita yang sama, nomor yang sama terakhir
dibatalkan, nomor tersebut diberi catatan nomor yang
pertama dan nomor tersebut dianggap nomor batal.
6) Nama Dobel
Apabila dalam pelaksanaan terdapat nama dobel dalam satu
nomor maka berkas Rekam Medis yang bersangkutan
dijadikan satu. Apabila salah satu pasien yang bersangkutan
datang berobat kembali, nomor Rekam Medis dicocokan
dengan nomor KIB-nya yang ternyata sama dengan nomor
tersebut diganti dengan nomor yang baru dan KIB yang baru
juga.

3. KARTU INDEK UTAMA PASIEN

a. Definisi :
Data identitas pasien yang ditulis pada kartu dan didokumentasikan
tersendiri untuk memudahkan pencarian data pasien yang berobat ulang.
b. Tujuan :
Adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, gunanya apabila pasien lupa membawa kartu berobat
petugas dapat dengan cepat mencarikan data pasien yang diperlukan.

c. Prosedur :
Di Rumah Sakit TK.III Ciremai Cirebon, sebagai gantinya
digunakan Master Indeks Pasien yang tersimpan dalam komputer.
Dengan fasilitas Master Indeks Pasien ini dapat menelusuri data
pasien berdasarkan :

12
 - Indeks Nomor Rekam Medis
- Indeks Nama Pasien
- Indeks Alamat Pasien
Bila seorang pasien berganti nama atau alamat, maka petugas
harus merubah data tersebut dengan tidak menghapus data yang lama.

PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR (DILAKUKAN OLEH

PETUGAS RUANG BAYI)
a. Setelah bayi mendapat perawatan dan dibersihkan oleh petugas
ruang bayi.
b. Periksa dan catat jenis kelamin bayi
c. Timbang berat badan, ukur panjang badan, lingkar kepala, dan
lingkar dada.
d. Periksa anus dengan ujung thermometer kedalam lubang anus
untuk mengetahui kelainan bawaan.
e. Tali pusar dibungkus dengan kain kasa steril yang sudah dibasahi
alkohol 70% dan mengolesi mata dengan salep mata.
f. Pasang gelang identitas:
- Pada bayi laki–laki dengan warna biru, bayi perempuan warna
pink dan diberi identitas: nama ayah, nama ibu,
- Tanggal lahir & jam lahir, berat badan, panjang badan & jenis
kelamin.
g. Membuat cap telapak kaki kanan dan kiri bayi, pada formulir
identitas bayi
h. Petugas mengisi formulir identitas bayi dengan lengkap dan
menandatanganinya, kemudian dimasukan ke dalam file rekam
medis bayi tersebut. Laporkan ke penerimaan pasien dirawat untuk
diregistrasi sebagai pasien rawat inap (bayi baru lahir)
i. Petugas membuat nomor register.
j. Bayi segera dibawa ke ruang bayi oleh petugas ruang bayi.

B. PROSEDUR REKAM MEDIS

13
 Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik
ataupun yang akan di rawat adalah bagian dari sistem prosedur
pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan suatu rumah sakit . Tata cara melayani pasien dapat
di nilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab.

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN :

1. Pasien mendaftar dibagian pendaftaran dan petugas pendaftaran
membubuhi tandatangan pada lembar registrasi tersebut.
2. - Petugas tempat penerimaan pasien rawat jalan mencatat pada
registrasi pasien: Nama Pasien, Nomer RM, Identitas dan data
sosial pasien.
- Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk
diberikan kepada Pasien yang harus dibawa apabila pasien
tersebut berobat ulang.
- Bagi pasien ulangan harus menunjukan kartu berobat kepada
petugas penerimaan pasien. Petugas akan mengambil berkas
rekam medis ulangan tersebut.
3. Rekam Medis dikirim ke masing-masing poliklinik, sedang pasien
datang sendiri ke Poliklinik.
4. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan :
nama, No RM, Jenis kunjungan, tindakan/pelayanan yang
ditunjukan
5. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi, pada lembar rekam medis pasien (catatan dokter
poliklinik).

14
6. Petugas dipoliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/rekapitulasi
harian pasien rawat jalan
7. Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas
poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat
jalan ke bagian rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam.
8. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam
medis dan yang belum lengkap segera dilengkapi
9. Petugas rekam medis memasukan/menyimpan berkas rekam
medis kedalam tempatnya sesuai dengan nomor urut rekam
medisnya.
10. Petugas pelaporan yang ada di rekam medis membuat rekapitulasi
setiap akhir bulan, untuk di buat laporan dan statistik rumah sakit.

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

I. PENGERTIAN : Adalah suatu proses penerimaan pasien rawat inap
baik pasien dari UGD, Poliklinik dan kiriman dari luar.
2. TUJUAN : Agar pasien merasa puas karena tertangani dengan
cepat dan benar
3.KEBIJAKAN : Mengacu pada buku BPPRM Rumah Sakit Tk.III
Baladhika Husada
4. PROSEDUR : Lihat pada protap pasien masuk rawat inap
C. ALUR REKAM MEDIS

Terlampir.

D. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

a. PENCATATAN UMUM REKAM MEDIS

a. Semua tindakan atau konsultasi yng dilakukan terhadap pasien

harus segera dicatat pada lembaran rekam medis, atau
selambat-lambatnya 1 x 24 jam.

15
 b. Segala sesuatu yang dicatat di lembaran rekam medis harus
dibubuhi paraf/tanda tangan oleh dokter.
c. Dokter/tenaga kesehatan yang berwenang apabila membuat
kesehatan pada pencatatan/pengisian lembaran rekam medis,
dapat memperbaiki dengan cara mencoret tulisan yang salah
satu kali dan dibubuhi paraf, tidak boleh dihapus/di tip-ex.
d. Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan
cara apapun, karena akan meragukan keotentikan (keaslian)
data.
e. Penulisan data lembaran rekam medis harus menggunakan
tinta dengan huruf yang jelas dan mudah dibaca, untuk
menghindari salah pengertian.
f. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :
1) Penulisan nama pasien yang harus menggunakan capital
cetak.
2) Mencatat secara tepat waktu
3) Mencatat secara lengkap, benar dan akurat
4) Dapat dipercaya menurut kenyataan
5) Berkaitan dengan pokok/perihal permasalahannnya
6) Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7) Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain
yang tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku
dilingkungan rumah sakit
8) Ditulis dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca
9) Pencatatan harus menggunakan tinta atau bolpoint.

b. KEWAJIBAN MENGISI REKAM MEDIS SECARA LENGKAP,

BENAR DAN AKURAT

Petugas kesehatan wajib menulis segala pemeriksaan maupun

tindakan yang dilakukan kepada pasien ke dalam rekam medis dengan
tulisan yang jelas dan mudah terbaca.

16
Rekam medis yang di isi harus ditulis secara lengkap, benar dan akurat.
 Lengkap : Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran, dan hasil-
hasil pemeriksaan termasuk diagnosa yang didapat harus ditulis
secara lengkap pada formulir yang telah disediakan.

 Benar : Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran, hasil-hasil

pemeriksaan, serta diagnosa yang telah ditulis secara benar dan
dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

 Akurat : Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar,

para praktisi kesehatan harus benar-benar yakin bahwa yang ditulis
kedalam rekam medis adalah akurat, dan harus dapat
dipertanggungjawabkan.

a) Penanggung jawab pengisian Rekam Medis

Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis.

Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan

lainnya :
1. Dokter Umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di rumah sakit
2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
3. Tenaga Paramedis perawat dan tenaga paramedis non perawat
yang langsung terlibat di dalam antara lain : perawat, perawat gigi,
bidan tenaga laboratorium klinik, gizi, Anestesi, penata rontgen,
rehabilitasi medis dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran
yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat
rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur Rumah
Sakit.

17
b) Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis.
2. Setiap pencatatan harus di tandatangani oleh dokter/tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
jelas serta diberi tgl & jam pemeriksaan.
3. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta di bubuhi paraf.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

E. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS

Formulir rekam medis ini meliputi formulir rekam medis untuk
pasien rawat jalan dan formulir rekam medis untuk pasien rawat inap.
Sehubungan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269 / Menkes / Per / III /
2008 tentang rekam medis maka:
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat di buat sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien, meliputi : nama pasien, nomor rekam
medis, tempat/tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, status
perkawinan, alamat, agama, nama ayah, nama ibu, alamat
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesis (mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit).
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

18
 i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien, meliputi : nama pasien, nomor rekam
medis, tempat/tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, status
perkawinan, alamat, agama, nama ayah, nama ibu, alamat.
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat :
a. Identitas pasien, meliputi : nama pasien, nomor rekam
medis, tempat/tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, status
perkawinan, alamat, agama, nama ayah, nama ibu, alamat.
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien

19
 d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Formulir yang dipakai untuk rawat jalan dimasukan ke dalam map

dan dijadikan satu dengan rawat inap apabila pasien tersebut
pernah dirawat.

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Lembaran Ringkasan Masuk Keluar ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka. Selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu
berkas Rekam Medis .
Lembaran ini berisi informasi tentang Identitas pasien, cara masuk, dikirim
oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis serta menyimpan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya mencatat hal-hal sebagai berikut :
a. Nama pasien
b. Nomor Rekam Medis
c. Nomor Registrasi
d. Tanggail Lahir
e. Jenis Kelamin

20
f. Agama
g. Pendidikan
h. Pekerjaan
i. Alamat
j. Status perkawinan
k. Jaminan/Tagihan: apabila peserta BPJS, diisi nomor BPJS, apabila
peserta perusahaan diisi nama perusahaan dan apabila bukan
dibiarkan saja kosong.
Informasi lain yang perlu dicatat diantaranya :
l. Status perkawinan
m. Cara penerimaan pasien melalui
n. Cara masuk dikirim Oleh
o. Jaminan/cara membayar : Dinas, tagihan/asuransi tunai, lain-lain
p. Alamat pasien
q. Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya
r. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
s. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
t. Bagian/spesialisasi, ruang rawat kelas
u. Lama dirawat
v. Diagnosa akhir (utama, lain-lain dan komplikasi )
w. Operasi/tindakan jika ada
x. Anestesi yang diberikan jika ada
y. Imunisasi yang pernah didapat
z. Transfusi darah jika ada
å. Keadaan pasien keluar
ä. Sebab kematian
ö. Nama dan tandatangan dokter yang merawat

Cara pengisian ringkasan masuk dan keluar :

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada pasien
masuk dicatat oleh petugas ditempat penerimaan pasien rawat inap

21
(TPPRI) sedangkan informasi selama pasien dirawat sampai keluar dari
ruang rawat inap dilakukan oleh perawat di ruangan.

Penjelasan cara pengisian :

a. Nama : diisi nama pasien , sesuai dengan
ketentuan sistem penamaan
b. Nomer rekam medis : diisi nomer rekam medis pasien
c. Tanggal lahir : diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran
d. Jenis kelamin (Sex) : cukup jelas
e. Agama : diisi agama pasien
f. Pendidikan : diisi pendidikan terahir pasien
g. Pekerja : diisi pekerjaan si pasien
h. Alamat : diisi alamat lengkap si pasien
i. Status perkawinan : Cukup melingkari pada pilihan yang
ada sesuai dengan status si pasien
j. Jaminan/Tagihan : apabila peserta BPJS diisi nomor
BPJS, apabila peserta perusahaan diisi nama perusahaan dan
apabila bukan dibiarkan saja kosong.

LEMBARAN ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN

Dilakukan oleh dokter yang pertama kali memeriksa ruangan/klinik

umum dengan cara mencatat semua data penting yang dapat ditangkap
sesuai dengan edaran dari Komite Medis.

PENULISAN DIAGNOSA PENYAKIT DAN TINDAKAN

Penulisan diagnosa penyakit dan tindakan dilakukan oleh dokter

yang merawat. Penggunaan singkatan pada penulisan diagnosa penyakit
dan tindakan disesuaikan dengan penulisan singkatan penyakit yang telah
terlampir pada Buku Pedoman Pengisian Rekam Medis.

CATATAN PENGOBATAN/PERINTAH DOKTER

22
 Perintah pemberian obat oleh dokter dapat dilakukan secara
lisan/melalui telepon maupun secara tertulis langsung di rekamn medis
pasien.
Setiap perintah pemberian obat yang dianjurkan oleh dokter melalui
perawat harus dicatat dalam rekam medis perihal nama dokter yang
memerintah.

Ketentuan perintah dokter harus memperhatikan hal-hal tersebut dibawah

ini :
a. Setiap dokter memberikan perintah harus secara tertulis dan ditanda
tangani/paraf dengan nama jelas.
Perintah yang diberikan secara lisan (lewat telepon), harus ditanda
tangani/paraf oleh penerima perintah dan dokter harus
menandatangani/paraf perintah tersebut pada visite berikutnya.
b. Perintah pasien boleh pulang ditulis sebelum pasien meninggalkan
rumah sakit, atau dituliskan pada visite terakhir dokter.
Apabila pasien pulang paksa, harus mengisi formulir pernyataan dari
keluarga/pasien tersebut dalam rekam medisnya. Laporan ini harus
ditulis dalam rekam medisnya bahwa pasien tersebut telah keluar
tanpa persetujuan dokter.
c. Perintah pemeriksaan penunjang seperti Radiologi, EEG, EKG dan
lainnya harus dilampirkan dengan hasil-hasil pemeriksaannya dalam
rekam medis.
d. Perintah pemberian obat, terapi inhalasi dan lainnya harus dicatat
dalam rekam medis serta dibubuhi paraf dan tanggal perintah serta
paraf perawat penerima perintah.

LEMBARAN GRAFIK

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang

suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh
perawat, dimulai pada saat pasien mulai dirawat dan pada jam tertentu / 4
jam sekali. Dalam lembaran ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan dan catatan yang perlu diperhatikan.

23
RINGKASAN PASIEN PULANG

Resume psien yang pulang rawat harus dibuat segera atau

selambat-lambatnya 1x24 jam setelah pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter yang merawat.

Resume dibuat di perawatan atau di ruang rekam medis oleh dokter yang
merawat.

Proses :
a. Resume dibuat pada waktu pasien keluar perawatan, dibuat oleh
masing-masing dokter yang merawat dibantu oleh asistennya.
b. Untuk menghindari kelambatan pengisian resume, dokter yang
merawat dapat mengisi resume saat visite dokter terakhir dengan
perencanaan pasien diperbolehkan pulang hari berikutnya.
c. Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan atau minimal
memuat :
- Diagnosa masuk
- Diagnosa keluar
- Anamnesa dan pemeriksaan
- Pemeriksaan penunjang
- Terapi
- Saran/nasehat

CATATAN PERKEMBANGAN
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter, catatan pertama
dimulai pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama
pasien dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal. Catatan pada saat pasien masuk, mencatat ringkasan
keadaan umum pasien pada saat masuk termasuk fakta-fakta penting
yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Fakta

24
tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau
dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan :
memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari. Setiap beberapa
jam selama fase akutnya seorang pasien, dan setrusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis
tindakannya. Semua tindakan harus ditandatangani oleh dokter yang
memeriksa.
CATATAN PERAWAT/BIDAN
Catatan Perawat/Bidan,digunakan oleh petugas perawatan/bidan
untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan
yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat,
antara perawat
dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan yaitu :
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini
adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat, yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Rencana pengobatan seorang pasien ditentukan oleh informasi
yang dicatat pada lembaran ini dengan bantuan catatan perawat
yang ditulis secara seksama. Seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan
tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke
waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus
dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja

25
 makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam
pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerja sangat perlu sekali setiap
perawat mencatat apa-apa tindakan apa yang telah dilakukan
sesuai perintah dokter, sehingga dokter bisa melihat hasilnya dan
menentukan tindakan selanjutnya. Untuk pembuktian secara
hukum, catatan perawat, bidan, berguna sebagai bukti pertolongan
yang diberikan maupunbukti reaksi pasien terhadap pertolongan
tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis
Catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi :
- Tanggal, jam dan tahun
- Catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak
- Pengobatan yang dilakukan
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
perawat/bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, rekam
medis dan pengobatan yang diberikan.

Rekam Medis Bayi Baru Lahir

1. Ringkasan masuk dan keluar bayi

Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi sama dengan rekam medis
untuk anak dan dewasa. Seorang bayi haruslah dianggap sebagai individu
yang mempunyai catatan tersendiri dan catatan tersebut disimpan didalam
sampul terpisah dengan sampul rekam medis ibunya. Oleh karena itu
merupakan yang penting untuk semua keterangan yang pengenal pada
rekam medis bayi.
Ringkasan masuk dan keluar berfungsi untuk mencatat semua data
yang diperlukan untuk pembuatan indeks-indeks dan untuk tandatangan
terakhir dari dokter. Lembar hak kuasa otorisasi juga disediakan, untuk

26
dipergunakan oleh orang tua penanggung jawab guna memberikan bagi
perawatan bayi.

2. Riwayat Kelahiran
Dokter yang menolong persalinan bertanggung jawab untuk
mencatat riwayat kelahirannya. Riwayat kelahiran yang lengkap mencakup
bagian-bagian:
Riwayat Ibu : umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi
yang dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang
memerlukan tindakan, abortus, dilahirkan mati, jumlah
anak yang meninggal, golongan darah ibu, faktor RH,
Penyakit ibu, komplikasi kehamilan,tanggal dan hasil
dari testserologi dan photo thorax.

Riwayat Kelahiran : Riwayat kelahiran dari bayi ini, haruslah mencakup

keterangan tentang : lamanya kehamilan,
pengawasan prenatal, umur bayi, tanggal perkiraan
lahir, lamanya kalaI dari persalinan kala II pecahnya
ketuban, (bagaimana dan berapa lamanya sebelum
kelahiran), robekan perinium, letak, posisi, cara
kelahiran, analgetik yang diberikan, anestesi dan
komplikasi kelahiran.
Catatan Bayi.
Catatan bayi mencakup keadaan bayi, tanggal dan jam lahir, jenis kelamin
dan berat badan,
Panjang badan medikasi mata, pernafasan, apgar score tanda tangan
perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan
yang ada.
Walaupun kenyataan riwayat kehamilan terdapat pada rekam medis ibu,
hal ini juga perlu bahwa catatan tersebut menjadi bagian dari rekam medis
bayi terutama bagi rumah sakit yang memisahkan rekam medis bayi
dengan rekam medis ibunya.

27
 Data rekam medis memuat pengkajian atau assessment yang dapat
digunakan untuk acuan data pemberian edukasi kepada pasien,
pencatatan assessment tersebut antar lain meliputi :
1. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan Bahasa yang
digunakan
3. Hambatan emosional dan motivasi
4. Keterbatasan fisik dan kognitif
5. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Pengkajian nilai-nilai, meliputi :
 Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih
oleh klien
 Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan
tersebut
 Menegaskan pilihan
 BJersikap sesuai pilihan
 Bersikap secara bebas
 Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil

Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga

semua informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan :
 T: Selama Bu Suji sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima
berkaitan dengan sakit ini?
 J: Terapi sinar, suntik anti kanker dan obat-obatan
 T: Pengobatan itu pilihan ibu sendiri?
 J: Ya
 T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu
dilakukan?
 J: Ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti
ini karena rontok..
 Dst…

28
Pengkajian keyakinan terhadap kesehatan :
Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran
bagaimana klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji
keyakinan klien terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut
:
 Keyakinan klien tentang penyebab masalah/penyakit yang diterima
 Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
 Makna sakit bagi klien
 Keyakinan klien tentag prosesnya
 Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
 Keyakinan klien tentang pengobatan/perawatan yang dijalani
 Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/perawatan yang dijalani
 Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
 Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya
Contoh :
 T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
 T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?

Pengkajian Kemampuan Membaca, Tingkat Pendidikan Dan Bahasa

Yang Digunakan, meliputi :
Pendidikan :
 Apa tingkat pendidikan pasien?
 Bagaiamana pengalaman pendidikan pasien?
 Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada
umumnya dan pendidikan pasien pada khusunya.
Bahasa yang digunakan?

Pengkajian Hambatan Emosional Dan Motivasi

Emosi akan mempengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan,
pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau sering
diinterpretasikan secara berbeda dibandingkan ketika anda senang.

29
Emosi yang ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi paling mungkin
menghambat komunikasi yang efektif. Secara ringkas pengkajian status
emosional klien yang dapat dilakukan perawat, meliputi :
 Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas,
apatis, atau eoforia?
 Apakah dalam perasaan klien berubah-ubah secara normal atau
iramanya tidak dapat disadari gembira menjadi sedih selama
wawancara?
 Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata-kata atau isi dari
pikirannya?
 Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan
komunikasi nonverbal?

Pengkajian Keterbatasan Fisik dan Kognitif

Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulkan data tentang
kesehatan pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh
dari riwayat pasien, mengidentifikasikan masalah pasien, menilai
perubahan status pasien, mengidentifikasi masalah pasien.
Dokumentasi pemeriksaan meliputi :
1. Data subjektif, meliputi :
 Biodata
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit masa lalu
 Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat psiko-sosial
 Aktifitas sehari-hari
2. Data objektif, meliput :
 Keadaan umum
 Bentuk tubuh
 Kesadaran
 Tanda-tanda vital

30
  Anthopometri
 Pemeriksaan head to toe

Kognitif
Adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk
proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan
(Stuart&Sundeen,1987).
Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukan
dengan kemampuan pasien dalam menjawab atau merespon semua
pertanyaan perawat dan keluarganya (jawaban pasien sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan).

Pengkajian kesedian pasien untuk menerima informasi

Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara
menanyakan langsung kepada pasien dan dapat juga dengan melihat
respon verbal pasien saat dilakukan pengkajian.

F. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

1. PERAKITAN / ASEMBLING REKAM MEDIS

a. Definisi :
Perakitan / assembling, adalah penyusunan berkas RM pasien
yang sudah pulang secara berurutan sesuai dengan standar urutan yang
telah ditetapkan di RST.III Ciremai Cirebon.
b. Tujuan :
Demi tercapainya tertib administrasi guna menunjang pelayanan
data RM yang efektif.
c. Dasar Assembling :
Berdasarkan pada PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/2008,
bahwa isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat sebagai berikut :
d. Assembling Rawat Inap :
1) Ringkasan masuk dan keluar

31
 2) Surat dokumen pengantar
3) Lembar anamnesa dan pemeriksaan
4) Lembar instruksi
5) Lembar konsultasi
6) Grafik suhu, nadi dan pernafasan
7) Catatan perawat / bidan
8) Hasil laboratorium
9) Lembaran penunjang lainnya
10) Resume / laporan kematian
11) Laporan pengkajian keperawatan

e. Prosedur :
1) Memeriksa jumlah berkas rekam medis pasien pulang harus
dengan catatan pada buku ekspedisi ruangan / pavilium
yang bersangkutan dengan dibubuhi tanda tangan.
2) Memeriksa lembaran rekam medis pada berkas rekam medis
dan melepas lembaran yang kosong untuk dimanfaatkan
lagi.
3) Menyusun lembaran rekam medis pada berkas rekam medis
sesuai standar urutan yang telah ditetapkan.
4) Selesai menyusun / perakitan dilanjutkan untuk proses
analisa.
f. Assembling Rawat Jalan :
1) Identitas Pasien
2) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
3) Diagnosa
4) Pengobatan / Therapy
g. Assembling UGD :
1) Identitas Pasien
2) Triage
3) Anamnesa dan pemeriksaan
4) Diagnosa

32
 5) Therapy

2. KODING

a. Definisi :
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
kombinasi abjad dan angka (alpha numeric) yang mewakili komponen
data.
b. Tujuan :
Untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera,
gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan juga untuk lebih
meningkatkan informasi dalam rekam medis, dan koding harus dibuat
sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
c. Dasar :
PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/2008.
Sesuai dengan dasar tersebut diatas, disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga perlu dikoding sesuai klasifikasi masing-masing, antara
lain :
1) Koding penyakit sesuai dengan ICD-10
2) Pembedahan / tindakan ( ICD-9)
3) Koding obat - obatan
4) Laboratorium
5) Radiologi
6) Dokter ( pemberi pelayanan )
7) Alat – alat

d. Prosedur :
1) Memeriksa ulang kelengkapan dan kejelasan diagnosa
2) Bilamana diagnosa tidak lengkap / kurang jelas, harus
menghubungi dokter yang membuat diagnosa untuk
melengkapi dan membetulkan.

33
 3) Mencatat kode semua diagnosa sesuai klasifikasi yang tepat
dengan menggunakan ICD-10 untuk koding penyakit dan
ICD-9 untuk koding pembedahan / tindakan.
4) Selesai kodefikasi, selanjutnya diserahkan ke petugas
bagian indeks untuk proses indeksing.

3. INDEKSING

a. Definisi :
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode penyakit
dan operasi yang sudah dibuat kedalam indeks - indeks pada kartu
katalog atau komputerisasi dari pasien yang berobat kerumah sakit.

b. Tujuan :
1) Untuk menemukan dan mengambil rekam medis dan
diagnosa dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya,
sedang nama pasien yang bersangkutan lupa (mencari
indeks dokter pada computer)
2) Mempelajari kasus - kasus terdahulu dari satu penyakit
untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan
terhadap penyakit atau masalah kesehatan saat ini.
3) Menyuguhkan data yang diminta.

c. Prosedur :
Memasukkan indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan
kematian.

4. SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang

bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan
akurat.
Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu :
a. Laporan intern rumah sakit

34
b. Laporan ekstern rumah sakit

a). Laporan intern rumah sakit.

Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun
konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Management Rumah Sakit.

Indikasi laporan adalah :

1) Sensus harian, meliputi :
a. Pasien masuk rumah sakit
b. Pasien keluar rumah sakit
c. Pasien meninggal dunia dirumah sakit
d. Lamanya pasien di rawat
e. Hari perawatan
2) Prosentase pemakaian TT
3) Kegiatan persalinan
4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya
5) Kegiatan rawat jalan dan penunjang.

b). Pelaporan Ekstern rumah sakit

Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan
peraturan yang berlaku, ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI,
Dinkes Dati II dan Dinkes Dati I.
Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :
1) Data kegiatan Rumah Sakit ( RL I )
2) Data keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap ( RL 2a )
3) Data kegiatan Morbiditas penyakit Khusus pasien rawat inap
(RL2a1)
4) Data Morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b)
5) Data keadaan Morbiditas pasien penyakit kusus rawat jalan
(RL2b 1)
6) Data Individual Morbiditas pasien rawat inap
a) Pasien umum ( RL 2.1)

35
 b) Pasien Obstetrik ( RL 2.3)
c) Pasien Baru Lahir / Lahir Mati ( RL 5 )
7) Data Inventarisasi Rumah Sakit ( RL 3 )
8) Data keadaan ketenagaan RS ( RL 4 )
9) Data Individual ketenagaan RS ( RL 4A )
10) Data peralatan rumah sakit ( RL 5 )

c). Periode Laporan

1) (RL 1), dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikopilasi setiap bulan.
2) (RL 2a), dilaporkan setahun sekali.
3) (RL 2a.1), dilaporkan setiap bulan.
4) (RL 2b), dilaporkan setahun sekali.
5) (RL 2b.1), dilaporkan setiap bulan.
6) (RL 2.1), (RL 2.3), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tanggal
1 s/d tanggal 10 setiap bulan : Februari, Mei, Agustus dan
November khusus Depkes RI, dan tembusannya.

d). Saluran Pengiriman Laporan

Laporan kegiatan rumah sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli
dikirim ke Dirjen Yanmed.
Bagian informasi Yan Med. Rumah Sakit Depkes RI, Dan tembusannya
ditujukan ke:
1) Ka. Kanwil Dep.Kes.RI
2) Ka.Din.Kes.Dati I
3) Direktur Rumah Sakit
4) Ka. Si. Kesekretariatan Rumah Sakit
5) Per tinggal (arsip)

e). Jadwal pengiriman yang dijadwalkan oleh Departemen

Kesehatan.

36
 1) Untuk pelaporan bulanan / triwulan dikirim ke instansi
Departemen Kesehatan paling lambat setiap tanggal 15 pada
bulan berikutnya.
2) Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15 Januari pada
tahun berikutnya.
3) Untuk memenuhi hal tersebut diatas, maka pengumpulan data
laporan dari masing-masing unit terkait ditetapkan paling lambat
setiap tanggal 5 pada bulan berikutnya.

5. KORESPONDENSI

a. Definisi :
Adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis
b. Tujuan : Membuat surat keterangan untuk keperluan, antara lain
:
2) Mengajukan secara tertulis surat keterangan yang diperlukan
ke Kaur rekam medis
3) Klaim asuransi kesehatan
4) Surat terbang
5) Resume melahirkan
6) Korespondensi rekam medis lainnya
c. Dasar :
1) Petunjuk Teknis Pengelolaan Rekam Medis
2) PERMENKES RI No. 269/MENKES./PER/2008
d. Prosedur :
1) Mengajukan secara tertulis surat keterangan yang diperlukan
ke Kaur rekam medis
2) Konsep surat keterangan atau resume yang diminta diteliti
kebenarannya, kemudian diketik komputer rangkap 2 (dua)
3) Resume yang dibuat dimintakan tanda tangan pada dokter
yang merawat.

37
 4) Print Out yang asli diserahkan kepada Bagian Tata Usaha, Print
Out kedua dimasukkan ke dalam berkas RM dan mencatat
dalam buku korespondensi.
5) Semua permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti
pelepasan informasi yang bermaterai cukup.

G. PROSES PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS

a. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Sistem penyimpanan berkas rekam medis di RST.III Ciremai
Cirebon secara Sentralisasi.

b. Ruang Penyimpanan
Ruang penyimpanan berkas RM aktif terletak pada ruang RM, dan
Ruang penyimpanan berkas RM in aktif terletak pada gudang RM.

c. Penyimpanan Rekam Medis Aktif

Yang dimaksud RM aktif adalah dokumen rekam medis yang
jangka waktu / umurnya tidak lebih dari 5 tahun sejak tanggal
pemeriksaan terakhir bagi pasien rawat jalan atau pada tanggal terakhir
pasien masuk rumah sakit untuk dirawat inap.

d. Penyimpanan Rekam Medis In Aktif

Yang dimaksud rekam medis in aktif adalah dokumen rekam medis
yang disimpan dalam jangka waktu setelah 5 tahun disimpan sebagai
dokumen rekam medis aktif kemudian dicabut untuk disimpan selama 2
tahun untuk pasien rawat jalan dan 5 tahun untuk pasien rawat inap.

Keuntungan Dan Kerugian Penyimpanan Sentralisasi

Keuntungan:

38
a. Rekam medis dapat disajikan secara lengkap dalam waktu singkat,
sehingga analisa penyakit yang disertai oleh seorang pasien akan
lebih capat dan tepat.
b. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
c. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
d. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
e. Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan.
f. Mudah menerapkan sistem unit record (penomoran unit)

Kekurangan :
a. Memerlukan tenaga pengantar/alat pengiriman rekam medis.
b. Pengiriman rekam medis memakan waktu, terutama kalau lokasi
poliklinik terpencar dari ruangan penyimpanan rekam medis.
Penyimpanan berkas rekam medis aktif tersimpan secara terpusat
pada satu tempat yaitu didalam rak pada ruang penyimpanan
sedangkan berkas rekam medis in-aktif terpisah dalam ruangan
tersendiri.

JADWAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS

AKTIF INAKTIF
NO KELOMPOK RJ RI RJ RI KETERANGAN
1 UMUM 5 5 2 TH 2 RJ = Rawat
TH TH TH Jalan
RI = Rawat Inap
2 MATA 5 10 2 TH 2
TH TH TH
3 JIWA 10 5 5 TH 5
TH TH TH

39
 4 ORTHOPEDI 10 10 2 TH 2
TH TH TH
5 JANTUNG 10 10 2 TH 2
TH TH TH
6 PARU 5 10 2 TH 2
TH TH TH

2. SISTEM PENJAJARAN

Sistem penjajaran yang diterapkan di RST.III Ciremai Cirebon

adalah menggunakan Sistem Terminal Digit Filling (TDF).

3. PENGENDALIAN REKAM MEDIS (RETRIEVAL)

a. PEMINJAMAN REKAM MEDIS

1). Definisi :
Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan riset dan
pendidikan dilaksanakan diruang rekam medis dengan
pemesanan sacara tertulis.
2) Tujuan :
- Terlaksananya tertib administrasi rekam medis sesuai
ketentuan yang ada.
- Mencegah kerusakan hilang atau digunakan oleh yang
tidak berhak.
3) Dasar :
PERMENKES RI No. 269/MENKES./PER/2008. Petunjuk
teknis pengolahan Rekam Medis.
SK Dirjen Yanmed No.78 / Yanmed / RSUM Dik / YMU / I /
1991.

4) Prosedur :

40
 a) Membuat Permohonan secara tertulis yang ditanda
tangani oleh Kepala SMF / Kepala Bagian kepada
Direktur Rumah Sakit.
b) Direktur mendisposisi kepada Kepala Urusan Rekam
Medis.
c) Kepala urusan Rekam Medis mendisposisi kepada
petugas filling untuk mencarikan berkas - berkas rekam
medis sesuai dengan permintaan.
d) Berkas rekam medis yang diinginkan dan sudah tersedia
dapat dipergunakan dan berkas yang telah diambil dari
tempat penyimpanan diberi tracer untuk reference dan
mempermudah pengambilan.
e) Peminjaman harus menggunakan berkas rekam medis
didalam ruangan yang tersedia dan tidak diizinkan
membawa keluar berkas rekam medis.

b. Peminjaman berkas rekam medis Untuk keperluan pengadilan.

1) Definisi :
Peminjaman berkas rekam medis untuk menyuguhkan
informasi sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan.
2) Tujuan :
a. Sebagai bahan bukti, karena isi rekam medis adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya.
b. Sebagai bahan bukti, karena isi rekam medis menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum dalam rangka
usaha menegakkan keadilan.

3) Prosedur :
a) Atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa
khusus tertulis dari direktur RS Tingkat III 03.06.01 Ciremai
Cirebon salinan berkas rekam medis dapat diberikan.
b) Apabila berkas rekam medis yang asli yang diminta,
maka berkas rekam medis harus difoto copy terlebih dahulu.

41
 c) Pihak pengadilan yang meminjam harus membuatkan
tanda terima peminjaman berkas rekam medis tersebut.
d) Tanda terima beserta foto copy berkas rekam medis
disimpan di folder sampai berkas rekam medis yang asli
dikembalikan.

c. Peminjaman berkas rekam medis Individual Pasien Rawat Inap.

1) Definisi :
Peminjaman berkas rekam medis individual dilaksanakan
dengan pemesanan secara tertulis.
2) Tujuan :
Terlaksananya tertib administrasi rekam medis selama
rekam medis yang dipinjam berada diruangan rawat inap menjadi
tanggung jawab perawat ruangan yang meminjam.
3) Dasar :
a) PERMENKES RI No. 269/MENKES./PER/2008
b) Petunjuk Teknis Pengelolaan Rekam Medis.
c) SK.Dir.Jen.Yan.Med.No.78/Yan.Med/RS.UM.Dik/YMU
/I/91
4) Prosedur :
a) Dokter yang merawat pasien atau perawat membuat surat
permohonan tertulis dan ditandatangani pada lembar / bon
pinjam yang telah disediakan di ruangan / paviliun masing-
masing.

b) Surat permohonan dibuat rangkap dua dan disampaikan

ke bagian rekam medis.

c) Setelah diagendakan oleh urusan pengadministrasian

rekam medis, kepala urusan rekam medis mendisposisikan
ke petugas filling untuk melayani peminjaman berkas rekam
medis.

42
 d) Dalam waktu paling lama 7 hari berkas rekam medis yang
di pinjam harus sudah dikembalikan ke bagian rekam medis
dengan dicatat pengembaliannya di buku kendali sebagai
bukti pengembalian dan dibubuhi tanda tangan oleh petugas
rekam medis yang menerima.

4. PETUNJUK KELUAR

Petunjuk keluar / tracer adalah suatu alat penting untuk mengganti

berkas rekam medis yang dikeluarkan dari rak penyimpanan. Pada tracer
memuat informasi tentang :
1. Nomor rekam medis
2. Nama pasien
3. Tanggal dikeluarkan
4. Peminjam
5. Tanda tangan peminjam
Cara ini harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap petugas rekam
medis dalam rangka membina ketelitian kerja, serta disiplin dalam rangka
memudahkan pengawasan terhadap berkas rekam medis yang keluar dari
penyimpanan.

5. DISTRIBUSI REKAM MEDIS

Ada beberapa cara pengiriman/menyangkut rekam medis dari satu

tempat ke tempat lainnya. Di RS Tingkat III 03.06.01 Ciremai Cirebon,
distribusi / pengiriman berkas rekam medis oleh petugas RM dilakukan
bila ada permintaan/peminjaman berkas rekm medis TPP / klinik rawat
jalan atau IGD untuk keperluan pasien berobat ulang, permintaan data
medis (visum, asuransi) dengan melalui prosedur yang berlaku.

Prosedur :
2. Petugas TPP mencetak karcis sbg bukti peminjaman yang akan
disimpan pada tracer.

43
3. Petugas RM mencatat data peminjaman pada kertas kuning sbg bon
peminjaman.
4. Berdasarkan data tersebut, petugas mencari berkas RM yang
dimaksud.
5. Setelah ketemu dicatat pada buku kendali/ekspedisi sebagai bukti
peminjaman.
6. Berkas RM dibawa oleh petugas yang meminjam atau diantar oleh
petugs peminjaman.
7. Setelah selesai dipergunakan dan dikembalikan, petugas RM
mencatat tanggal kembali dan menandatangani buku kendali
sebagai bukti pengendalian.
8. Selanjutnya berkas RM disimpan pada tempat semula.

6. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

b. Berkas rekam medis yang berada di Rawat Jalan harus

dikembalikan pada hari itu juga dengan diambil oleh petugas rekam medis
pada akhir jam praktek. Berkas rekam medis tidak dibenarkan ditahan di
poliklinik
c. Berkas rekam medis rawat inap harus diserahkan selambat-
lambatnya 2 x 24 jam setelah tanggal keluar.
d. Petugas RM melakukan penjajaran berkas RM yang kembali
dengan mencabut tracer.

Prosedur :
1. Petugas RM mengambil berkas rekam medis yang telah selesai
dipakai oleh bagian rawat jalan.
2. Petugas RM mencocokan jumlah berkas RM keluar dengan berkas
RM yang kembali dan menambahkan catatan berkas RM baru.
3. Petugas RM menjajarkan kembali berkas RM.

44
4. Pengembalian berkas RM yang dipinjam oleh ruangan / SMF,
setelah petugas RM mencatat tanggal pengembalian dan
menandatangani pada buku kendali peminjaman.
Selanjutnya berkas RM diperiksa kelengkapannya kemudian
dikembalikan/dijajarkan pada rak penyimpanan dengan mengambil tracer
dan formulir bukti pinjaman yang ditempel pada tracer dilepas dan
diserahkan sebagai bukti peneriman kembali.

7. PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

Secara umum telah diketahui bahwa informasi yang didapat dari

rekam medis bersifat rahasia, karena dalam hal ini menjelaskan hubungan
khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran
sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Sehubungan hal tersebut di atas, beberapa hal yang berlaku perlu

mendapat perhatian khusus bagi petugas pelayanan kesehatan pada
pasien, khususnya bagi petugas rekam medis yang terlibat dalam
pengelolaan berkas rekam medis maka dibuat ketentuan sebagai berikut :
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas RM keluar dari rumah
sakit kecuali seijin kepala rumah sakit dan kaur rekam medis
b. Petugas RM harus menjaga berkas RM dari kemungkinan hilang,
rusak, pemalsuan atau penggunaan oleh badan atau orang yang
tidak berwenang.
c. Hanya petugas RM yang dibenarkan menangani berkas RM,
pengecualian diberikan kepada petugas kesehatan lainnya yang
bertugas pada sore dan malam hari (dokter, staf RS dan petugas
lainnya) tidak diperkenankan mengambil berkas RM dari tempat
penyimpanan.
d. Peminjam berkas RM untuk keperluan riset, pendidikan dan
keperluan lainnya harus dikerjakan diruang RM dan telah melalui
prosedur yang telah ditetapkan.

45
e. Selama pasien dirawat, berkas RM nya menjadi tanggung jawab
perawat ruangan, harus dijaga kerahasiaanya dan berkas RM
harus tersimpan dalam lemari dan terkunci.
f. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan di RS lain, berkas RM
tidak boleh dibawa atau dikirim, tetapi cukup salinan resume hasil
akhir saja.
g. Petugas RM harus menghayati hal-hal tersebut diatas sebagai
peraturan demi menjaga agar berkas RM dapat diberikan
perlindungan hukum bagi RS.

9. PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

Rekam medis sangat penting dalam mutu pelayanan medik

merupakan milik RS yang harus dipelihara karena berguna bagi pasien,
dokter maupun RS. Ada beberapa hal yang perlu mendapat perhatian
bagi para petugas pelayanan kesehatan, khususnya petugas RM :
a. Petugas menyimpan RM harus betul-betul menjaga agar berkas
tersimpan, tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas RM.
b. Petugas RM harus memelihara kerapihan dan teraturnya rak-rak
penyimpanan.
c. Penghematan terhadap penyimpanan dilakukan secara periodik,
untuk menemukan
kesalahan penyimpanan dsb.
d. Rekam medik yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas
harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusaknya atau hilangnya
lembaran-lembaran RM yang diperlukan.
e. Berkas RM yang sudah sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga
jilid.

10. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

46
 Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari RM
bersifat rahasia, hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien
dan dokter yang wajib dilindungi dari kebocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan perundang-undangan yang berlaku. Permintaan informasi
mengenai data medis tertentu seorang pasien oleh pihak ketiga, dapat
diberikan kepada :
a. Asuransi.
b. Perusahaan yang pegawainya mendapat tunjangan perawatan
kesehatan.
c. Riset dokter.
d. Pengadilan.

Informasi yang bersumber dari RM dibagi dua kategori :

1). Informasi yang mengandung nilai-nilai kerahasiaan yaitu :

Laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi, atau wawancara
dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-
pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si
pasien pemberitahuan keadaan sakit/penyakit pasien kepada keluarganya
hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat, pihak lain tidak
mempunyai hak sama sekali.

2) Informasi tidak mengandung nilai kerahasiaan yaitu :

Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama,
alamat dan lain-lain).

Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas rekam

medis maupun petugas rumah saikt lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasien dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan
untuk keperluan security, misalnya untuk ketenangan pasien, pasien
dalam tanggungan pihak berwajib dan lain-lain.

47
 Sumber hukum sebagai acuan di dalam masalah kerahasiaan
informasi sesuai dengan Peraturan Pemerintah, PP No.10 Tahun 1996
mengenai : ”Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.

Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu siapapun yang berkerja

di rumah sakit, khususnya bagi yang berhubungan dengan data rekam
medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal I :
Yang dimaksud rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 :Yang wajib menyimpan rahasia yang dimksud dalam pasal I ialah
:
a. Tenaga keseatan menurut pasal 2 undang-undang tenaga
kesehatan ( Lembaran Negara Th. 1963 No.78 )
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Dalam PERMENKES RI No. 269/MENKES./PER/2008, secara

tegas dijelaskan pada bab III pasal II, bahwa :

Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.

Sedang bab III pasal 12 dijelaskan :

a. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.
b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi
rekam medis tanpa seizin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

48
 Berdasarkan peraturan-peraturan yang tersebut diatas, maka setiap
petugas yang dalam pekerjaannya berurusan dengan pasien atau yang
mengetahui keadaan pasien, yang telah mengucapkan sumpah jabatan
ataupun tidak, wajib menjunjung tinggi rahasia mengenai keadaan pasien.

BAB V
LOGISTIK

Anggaran yang diperlukan untuk pemenuhan kebutuhan sarana

dan prasarana di rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Pemeliharaan Ruang Rekam Medis Rp.
38.000.000
b. Pembuatan Rak Arsip 4 susun Rp. 1.000.000

49
 c. Biaya Pelatihan Rekam Medis Rp. 3.000.000
d. Rapat Rp. 1.000.000
e. ATK, dll Rp. 1000.000
Jumlah Rp. 44.000.000

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

ditangani segera di rumah sakit. Di Rekam Medis yang berhubungan
dengan keselamatan pasien diantaranya tertukarnya berkas rekam medis.
Rekam Medis merupakan suatu sistem pelayanan yang komplek
dan merupakan tempat yang potensial terjadi kesalahan dikarenakan
banyaknya berkas rekam medis pasien. Karena terlalu banyaknya, bisa

50
saja petugas salah mengambil berkas. Untuk mencegah terjadinya
kesalahan pengambilan berkas rekam medis maka petugas rekam medis
sebelum mencabut berkas harus lebih berhati-hati dan benar-benar harus
di cros cek terlebih dahulu, Apakah benar pasien tersebut yang akan
berobat.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

dirumah sakit adalah melaksanakan keselamatan kerja bagi karyawan
khususnya petugas rekam medis. Dalam pelaksanaan kegiatan di rekam
medis sarana dan prasarana yang ada di rekam medis harus sesuai
dengan standar, diantaranya rak penyimpanan dokumen tidak boleh
terlalu tinggi agar petugas tidak terjatuh saat mengambil berkas rekam

51
medis, suhu ruangan harus standar, serta pencahayaan yang cukup agar
petugas tidak mudah terkena penyakit.

BAB VIII
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan
dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien awat inap,
rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang
diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam

52
mengemban mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf
mediknya.Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus
dipelihara karena berfaedah bagi pasien,dokter maupun rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang
ada didalam rekam medis terhadap hilangnya keterangan ataupun
memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang
yang semestinya tidak diberi izin.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter
lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada
pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia
memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan
kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah
dilaksanakan.
1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak
pada dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan
yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di
rumah sakit.Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan
dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa
keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit,
pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa
didelegasikan pada Coasisten, asisten ahli dan dokter lainnya.
Data harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga
oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan
staf bagi dokter untuk melengkapi rekam medis, namun demikian
tanggungjawab utama dari isi rekam medis tetap berada padanya. Nilai
ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan
dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi
rekam medis sangat bernilai penting karena : Pertama bagi pasien untuk
kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan
datang.

53
2. Tanggung jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas
untuk rekam medis yang meliputi ruang peralatan dan tenaga yang
memakai. Dengan demikian tenaga dibagian rekam medik dapat bekerja
dengan secara efektif, memeriksa kembali memuat indeks. Penyimpanan
dari semua sistem medis dalam waktu singkat. Ruangan untuk memeriksa
berkas rekam medis harus cukup untuk mencatat, melengkapi,
mengulangi kembali tanda tangan dari dokter.

3. Tanggung jawab Staf Medis

Staf medis juga mempunyai peranan penting di rumah sakit. Untuk
memudahkan Pengkoordinasian para staf medik tersebut secara langsung
menentukan kualitas pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan
tugasnya dengan tepat dan baik. Kepala rumah sakit, beserta ketua
komite medik membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para
anggota staf medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan,
dimana keanggotaanya berasal dari para staf medik di RS Tingkat III
03.06.01 Ciremai. Komite staf medik melaksanakan beberapa tanggung
jawab khusus yang dipertanggung jawabkan langsung kepada ketua
komite medik, salah satunya bertanggung jawab terhadap efektifitas
kegiatan pelayanan medik di rumah sakit.

B. PEMILIKAN REKAM MEDIS

Pemilikan rekam medis tercantum dalam UU RI Nomor 29 tentang
Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan “Dokumen rekam
medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter,
dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien”. Pada kenyataannya para dokter sering
membawa pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh
atas pasiennya, sementara petugas rekam medis bersikeras
mempertahankan berkas rekam medis dilingkungan kerjanya. Dilain pihak
pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat

54
riwayat sakitnya, akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah
rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis
oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di
rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan
yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.
Jadi bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis
menunjukan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan
instansi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien :
1. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas ijin pimpinan dan
dengan sepengetahuan kepala seksi rekam medis yang
peraturannya ditentukankan oleh rumah sakit.
2. Petugas rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis
4. Itulah sebabnya maka petugas Rekam Medis harus menghayati
sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian
berkas bagi aparat pelayanan kesehatan maupun tatacara
pengelolaan berkas sekala terkecil yang kesemuanya dilakukan
demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan
maupun pasien.

55
 Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan sisi
dari rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien
untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang di jelaskan oleh
dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan
untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang di buat oleh
dokter yang merawat untuk diteruskan kepadadokter/rumah sakit rujukan
yang di anggap akan lebih membantu proses penyembuhan pasien.
Bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun kepada keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter, pasien atau
pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yangdimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai
medis lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan
berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan riwayat
klinik ataupun ringkasan masuk dan keluar). Namun sekali lagi perlu
diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang.
Walaupun begitu petugas tenaga bantu, perawat, petugas rekam medis
maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa adakalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan. Pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi
(buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangan sipasien dan
tertibnya sekuriti rumah sakitdari pihak-pihak yang mungkin bermaksud
mengganggu.

56
Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan
kepengadilan.
Sumber hukum bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan
suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
peraturan pemerintah No.10 tahun1966 yaitu mengenai ”Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya peraturan pemerintah itu, maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memeperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 : yang dimaksud rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu
atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
Pasal 3 : yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 undang-undang tenaga
kesehatan (lembaran Negara th.1963 No.78 )
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan,pengobatan/perawatan & orang lain yang ditetapkan
oleh Menteri kesehatan.

Untuk lebih lengkapnya baca peraturan pemerintah No. 10 tahun

1966 mengenai wajib simpan rahasia kedokteran.

C. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Dalam Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan secara
tegas pada bab IV pasal 10 ayat (1) bahwa : Informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

57
Sedangkan pada bab pasal 11 dijelaskan :
(1) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya toh pasien dapat mengetahui
tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban
untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui
keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang–undangan
yang berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis
dalam menjalankan tugasnya yaitu melaksanakannya dengan teliti dan
hati-hati.

Ketelitin dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk

memperhatikan :
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya di
kirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda
tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan
dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin
lainnya yang ada dalam RM.
c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding, dan ada keraguan
tentang syah tidaknya tanda tangan itu maka orang itu harus
mengesyahkan tanda tangannya di notaris terlebih dahulu.Demikian
pula bila terjadi perubahan tandatangan dari masa gadis ke masa nikah
(nona menjadi nyonya).

58
d. Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang
diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( nona
menjadi nyonya )

Selain itu bagi rekam medis yang menangani kasus adopsi kiranya
petunjuk di bawah ini dapat dijadikan pedoman.

D. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT )

a. Definisi :
Informed concent tertulis adalah persetujuan tertulis dari pasien
terhadap tindakan kedokteran yang menanggung resiko tinggi, dan akan
dilakukan terhadap dirinya setelah kepada pasien tersebut diberikan
penjelasan yang lengkap tentang tindakan kedoktern yang akan
dilakukan.
b. Yang berhak memberikan penjelasan :
1) Untuk penderita yang memerlukan tindakan bedah
(invasive), informasi harus diberikan oleh dokter yang melakukan
tindakan itu sendiri.
2) Untuk tindakan yang bukan bedah (non invasive), informasi
diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan
atau dengan petunjuk dokter yang merawat.
c. Yang berhak memberikan persetujuan :
1) Pasien dewasa yang berumur lebih 21 tahun atau yang telah
menikah, dalam keadaan sadar dan sehat mental.
2) Penderita dewasa yang menderita gangguan mental,
persetujuannya diberikan oleh wali (curator)
3) Penderita dewasa berada di bawah kemampuan (curatele)
persetujuan diberikan oleh wali (curator)
4) Penderita umum kurang dari 21 tahun dan tak mempuyai
orang tua/wali dan orang tua/wali berhalngan, persetujuan diberikan
oleh keluarga terdekat atau induk semang.

59
d. Penjelasan yang harus disampaikan :
Penjelasan yang disampaikan dengan bahasa yang mudah
dipahami dan meliputi :
1) Tujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan
2) Tata cara tindakan kedokteran yang akan dilakukan
3) Resiko yang akan dihadapi dan kemungkinan perluasan
tindakan/operasi
4) Alternatif tindakan kedokteran lain yang tersedia dan resiko
masing-masing
5) Tindakan Prognosa penyakit apabila tindakan dilakukan atau
tidak dilakukan.

Setelah memehami penjelasan yang diberikan oleh petugas

tentang tersebut di atas, yang behak memberikan persetujuan, mengisi
identitas dengan jelas dan membubuhi tanda tangan pada lembaran
informed consent dengan disaksikan ole saksi.

e. Prosedur pelaksanaan :
Formulir perrsetujuan tindakan medik/informed consent digunakan
untuk pasien yang akan dilakukan tindakan beresiko tinggi, misalnya
operasi atau tindakan lainnya pemakaian lembaran ini dilaksanakan
melalui :
1) Instalasi Gawat Darurat
2) Poliklinik
3) Rawat Inap
Apabila pasien diterima melalui IGD, dan setelah dilakukan
pemeriksaan ternyata pasien harus menjalani operasi atau tindakan
tertentu, baik untuk menegaskan diagnosa maupun untuk menyelamatkan
jiwanya, maka IGD wajib mengeluarkan Formulir Persetujuan Tindakan
Medik/Informed Consent untuk meminta persetujuan kepda pasien
maupun pihak keluarga pasien.

60
 Apabila pasien berobat ke poliklinik, dan setelah dilakukan
pemeriksaan, ternyata pasien harus menjalani operasi atau tindakan
tertentu, maka poliklinik wajib mengeluarkan Formulir Persetujuan
Tindakan Medik untuk meminta persetujuan kepadea pasien atau
keluarganya.

Apabila pasien sedang menjalani perawatan/rawat inap, setelah

dilakukan pemeriksaan secara intensive, ternyata harus dilakukan operasi
atau tindakan tertentu untuk menegakkan diagnosa atau menyelamatkan
jiwanya, maka pelayanan rawat inap wajib meminta persetujuan kepada
pasien maupun keluarganya.

f. Yang wajib menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan medik /

Informed Consent
Formulir Informed Consent, wajib ditandatangani ole pihak-pihk
tertentu, yaitu :
1) Dokter yan melakukan tindakan / operasi, sebagai bukti
bahwa dokter telah memberikan penjelasan / informasi mengenai
keuntungan / kerugian ( resiko ) yang akan diterima apabila
bersedia dilakukan operasi atau tidak.
2) Pasien keluarga, wajib menandatangani Formulir
Persetujuan Tindakan Medik, sebagai bukti bahwa pasin telah
menerima dan mengerti dengan sepenuhnya informasi yang
diberikan oleh dokter kepada dirinya atau keluarganya dan telah
mengerti pula segala resiko yang akan diterima apabila dilakukan
tindakan atau tidak.
3) Saksi, adalah keluarga pasien maupun kerabat apabil tidak
ada dapat digantikan oleh perawat rumah sakit, wajib
menandatangai Formulir Persetujuan Tindakan Medik apabila
pasien yang akan dilakukan operasi / tindakan memiliki resiko yang
tinggi untuk keberhasilan operasinya, ataupun pasien sedang
dalam pemeriksaan kepilisian. Apabila setelah operasi

61
 dilaksanakan ternyata psien tersebut meninggal, saksi sangat
dibutuhkan untuk memberikan keteranan di pengadilan apabila di
butuhkan.

Laporan Kecelakaan

Hanya dibuat bila pasien mendapat kecelakaan selama dalam

perwatan. Catatan ini bersifat sebagai pelenkap, dan dimasukan berkas
rekam medis pasien.

Otopsi ( bedah mayat )

a. Definisi
Otopsi adalah pembedahan mayat pasien yang telah meninggal
dengan mencurigakan/ tidak wajar yang dilakukan di Instalansi
Kedokteran Kehakiman oleh tenaga ahli.
b. Tujuan
Atas permintaan pihak kepolisian dan atau keluarga pasien
sebagai pembuktian dan penegakan diagnosa sebab-sebab
kematian psien, yang bersangkutan dalam rangka usaha dalam
menegakan hukum dan menegakan keadilan.
c. Dasar
1) Permenkes NO. 269/Menkes/Per/III/2008
2) Petunjuk Teknis Rekam Medis

d. Prosedur :
1) Pasien Gawat Darurat datang ke IGD
a) Datang sudah meninggal
b) Meningal di IGD
Pasien Gawat Darurat di rawat di ruang perawatan :
a) Meninggal di perjalanan
b) Meninggal di ruang perawatan
2) Apabila pasien meninggal dengan keadaan mencurigakan /
tidak wajar, maka petugas / perawat yang menangani pasien
tersebut harus melapor kepada polisi setempat, bahwa di RS

62
 Ciremai Cirebon ada pasien Gawat Darurat yang meninggal
dengan mencurigakan / tidak wajar.
3) Setelah pihak kepolisian datang, apabila keluarga pasien
sudah sepakat tidak meminta dilakukan visum, maka pasien
tersebut di urus sesuai dengan prosedur pasien meninggal
biasa.
4) Apabila pihak polisi dan keluarga pasien meminta visum
untuk dilakukan otopsi, maka dokter yang merawat / dokter
jaga RS Ciremai Cirebon membuat Visum etrepetrum dan
membuatkan surat rujukan permintaan otopsi yang di tujukan
ke Instalasi Kedokteran Kehakiman ( IKK ).

PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-
pihak terkait antara lain:
a. Asuransi
b. Pasien atau keluarga pasien
c. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
d. Dokter lain yang merawat pasien
e. Kepolisian
f. Untuk keperluan pengadilan

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan

pedoman bagi setiap rumah sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan
khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit
tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila
ada pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehedaknya menggunakan
rekam medis dengan carayang dapat membahayakan kepentingan
pasien, kecuali, jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan

63
 rekam medis tersebut perlu untuk melindungi dirinya atau
mewaklinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan
bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan
yang ada hubungannya dengan pekerjaan. Andaikata ada keragu-
raguan di pihak staf Rekam Medis maka persetujuan ke tempat
Rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya
diserahkan ke pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam
medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
bagian rekam medis yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan.Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang di luar
organisasi rumah sakit tanpa persetujuan dari pihak pimpinan
rumah sakit (perkecualian: mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis, apabila mempunyai alasan yang syahuntuk memperoleh
informasi namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memeperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
7. Permohonan secara lisan,permintaan informasi sebaiknya ditolak
karena cara permintaan harus ditulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan di beri tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten)atau keluarga terdekat
kecuali jika ada peraturan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaknya juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang

64
 mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut.
9. Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat
kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan
dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang
dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien suatu rumah sakit harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut. Tidak boleh seseorang beranggapan bahwa karena
permohonan seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memeperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan
yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak hanya saja berlaku bagi bagian rekam medis
tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam
medis di bagian perawatan, bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit
kecuali atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk di
bawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu apabila mungkin rekam
medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari

65
 staf medis rumah sakit apa bila ingin melakukan riset harus
memeperoleh pesetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medisdiminta untuk di bawa kepengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
foto statik rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang
asli tanda terima harus diminta dan disimpan difolder jangan
sampai rekam medis yang asli tersebut tidak kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang
pegawainya, tidak bisa dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memeberikan informasi medis pegawai tersebut pada mjikan tadi
tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.
18. Pengesahan untuk memeberikan informasi hendaklah berisi
indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis di dalamnya.

Pembuatan visssum ET Repertum

Pada hakekatnya visum Et Repertum (VER) adalah keterangan ahli

yang dibuat oleh dokter mengenai seorang korban pembunuhan ;
kekerasan, penganiyayaan, kecelakaan atau korban perkosaan.
Visum Et Repertum ini dibuat atas dasar permintaan dari pihak
penyelidik perkara/berwajib dari kepolisian/POM dan secara hokum
keterangan tersebut wajib dibuat, yang pada umumnya terdiri dari :
g. Keterangan tentang fakta-fakta yang ditemukan pada korban
h. Kesimpulan dokter atas fakta-fakta yang didapat pada saat pertama
kali memeriksa korban.
Prosedur Pembuatan :
1) Permintaan dibuat secara tertulis oleh instansi pemohon disertai :
Tanggal permintaan, nama terang pemohon, pangkat, Nrp, dan
stempel resmi dari pihak kepolisian/POM

66
 2) Identitas korban lengkap
Berdasarkan permintaan dari kepolisian, petugas rekam medis
mengisi data identitas pasien yang dimaksud ke dalam kolom
identitas formulir Visum Et Repertum.
- Kemudian diserahkan ke dokter yang berwenang untuk mengisi
data medis/hasil/pemeriksaan dan di tandatangani oleh dokter
(boleh lengkap dengan stempel RS) Visum dibuat rangkap 2.
- Lembar yang asli akan dipergunakan/dikirim ke kepolisian,
tembusannya untuk arsip RM.
- Pengambilan Visum Et Repertum dikenakan biaya sebesar Rp.
150.000,-

Pengurusan Asuransi
A Permintaan klaim asuransi atau salinan resume medis di RS
Ciremai Cirebon dengan persyaratan sbb :
1) Permintaan dibuat secara tertulis oleh instansi pemohon/pihak
asuransi dengan ketentuan antara lain ; ada tangal
permintaan, nama pemohon, pangkat, NIP, dan stempel resmi
dari pemohon yang ditujukan kepada Direktur RS Ciremai
Cirebon melalui ruang rawat inap atau yang dituju.
2) Ada surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan untuk
membuat salinan resume medis yaitu :
a) Untuk pasien dibawah umur (kurang dari 21 tahun dan
belum menikah) harus ada ijin tertulis dari orang tua/wali sah
yang dibuktikan.
1) Orang tua/wali sah membuat surat kuasa dan
persetujuan tertulis diatas materai yang berlaku dengan
dibubuhi tanda tangan atau cap jempol dihadapan
petugas rumah sakit (dalam hal ini dikantor ruangan
perawatan/tempat pasien dirawat)
2) Dengan disertai bukti jati diri orang tua/wali sah misalnya
; KTP/SIM atau surat keterangan dari kepala desa/lurah
yang dibubuhi pas fhoto yang bersangkutan.

67
 3) Kartu susunan keluarga/KSK atau surat keterangan dari
kepala desa yang menerangkan bahwa pasien benar-
benar penduduk desa tersebut dan anak kandung dari
orang tua/wali tersebut.
b) Untuk pasien dewasa (lebih dari 21 tahun atau sudah
menikah)
1) Pasien sadar/normal dan mampu menandatangani atau
hanya membubuhi cap jempol
2) Pasien dapat menandatangani sendiri surat persetujuan
klaim suransi di atas materai yang berlaku.
3) Pasien dapat memberikan surat kuasa kepada orang lain
di atas surat bersegel/bermaterai yang berlaku dan
ditandatangani oleh penberi kuasa, yang diberi kuasa
dan saksi oleh aparat berwenang.
4) Bagi pasien yang tak sadar dan tak mampu tanda
tangan, harus ada surat kuasa dari ahli waris yang sah
sesuai dengan ketentuan butir 1 dan 2 seperti tersebut di
atas.
5) Bila mana pasien telah keluar dari rumah sakit dan pihak
rumah sakit tidak mengetahui keadaan pasien saat surat
kuasa dibuat, maka rumah sakit dapat meminta surat
keterangan yang dibuat oleh puskesmas, rumah sakit
atau dokter setempat yang menyatakan keadaan pasien
memang tidak memungkinkan dapat menandatangani.

B. Sebagai bukti penerimaan klaim asuransi, maka rumah sakit

(perawat ruangan yang bersangkutan) memberi tanda bukti :
- Tanggal dan jam surat permintaan diterima
- Tanda tangan dan nama terang dari petugas yang
menerima.

68
C. Jawaban klaim asuransi dengan mengisi formulir klaim
asuransi yang dibuat oleh Dokter yang merawat pasien yang
bersangkutan disertai tanda tangan dan nama terang yang dibubuhi
stempel Rumah Sakit.

D. Pengambilan jawaban klaim asuransi dikenakan biaya

administrasi sbb :
1) Untuk pengambilan Asuransi Jasa Raharja dikenakan biaya
administrasi sebesar Rp. 90.000,-
2) Untuk pengambilan Asuransi lainnya dikenakan biaya
administrasi sebesar Rp. 30.000,-
Pengambilan jawaban dapat melalui urusan rekam medik dengan
menunjukan bukti kwitansi pembayaran dari kasir.
Surat jawaban klaim asuransi diserahkan kepada pasien/keluarga
atau yang dikuasakan dengan menandatangani buku ekspedisi
sebagai bukti penerimaan.

E. Bila untuk instansi/pihak asuransi yang mengadakan Ikatan

Kerja Sama (IKS) Permohonan Resume Medis tidak dikenakan
administrasi, tetapi harus memenuhi ketentuan butir 1,2,3 dan
jawaban resume medis akan dikirim oleh Urusan Penagihan dari
bagian Tata Usaha bersama perincian biaya di rumah sakit, dan
urusan rekam medis diberi foto copy kelengkapan persyaratan.

F. Bila ada rujukan dari Dokter Perusahaan maka permintaan

resume medis yang merupakan jawaban rujukan, tidak dikenakan
biaya administrasi tetapi tetap memenuhi ketentuan butir 1,2,3 dan
urusan rekam medis diberi foto copy kelengkapan persyaratan.

G. Untuk instansi yang ada surat jaminan atas nama karyawan

yang dirawat di rumah sakit,maka permintaan resume tidak
dikenakan biaya administrasi, tetapi harus tetap memenuhi
ketentuan butir 1,2,3 dan memenuhi ketentuan butir 1 tersebut

69
 rumah sakit menyediakan formulir persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.

H. Bila berkas rekam medis dipinjam ruangan atau bagian lain

untuk keperluan klaim asuransi bila ternyata ada kelengkapan yang
kurang dan kemudian hari ada konplain dari pihak pasien maka
tanggung jawab terletak pada kepala ruangan/kepala bagian yang
bersangkutan.

REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis
disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk kepeluan medis
dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu
dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis
ini adalah catatan kronologis yang tidak di sangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan
kegiatan rekam medis.
Sebagai satu dalil yang umum dapat di katakan setiap informasi
didalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis
adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat
memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat di sangkal kenenarannya
dandapat di percayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan . Apabila salah satu
pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari
pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.
Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya. Apabila keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan

70
surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan memebawa rekam
medis yang dimintanya atau memeberikan kesaksian didepan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan ke bagian tata
usaha pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
(dalam hal ini pimpinanan rumah sakit).
Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya
dipergunakan untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam
medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak bisa memperkirakan setiap saat rekam
medis yang mana yang akan diminta oleh pngadilan. Oleh karena itu
setiap rekam medis kita anggap sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk
keperluan pemeriksaan oleh hakim dipengadilan .
Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar
dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama,
selain isian/tulisan didalam rekam medis yang dihapus tanpa paraf dan
setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakit, harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang
bersangkutan untuk diperbaiki dan dilengkapi. Kedudukan kepala unit
rekam medis memeberikan tanggung jawab, kepercayaan khusus di suatu
rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam
medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang buktian bersifat medis
harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan
kecuali jika diminta.

ADOPSI : Asal kata adop artinya Mengangkat Anak

Pedoman Rekam Medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi
sbb:

71
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak
mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya telah
diangkat. Sebab dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua
telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai
orang tua asli berarti berhak memeriksa berkas rekam medis anak
angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak
boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal
ini petugas rekam medris wajib mengeluarkan identitas masa
lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang
tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah
menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medik
dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam
medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada
keterangan dinas.

BAB IX
PENGEMBANGAN REKAM MEDIS

A. Pendidikan dan Pelatihan

Direktur Rumah Sakit wajib melakukan pembinaan terhadap
petugas yang berkaitan
dengan rekam medis serta pengetahuan dan ketrampilan mereka. Dalam
rangka melakukan pembinaan untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan, Direktur Rumah Sakit berkewajiban meningkatkan

72
pendidikan petugas-petugas rekam medis dengan ketentuan sebagai
berikut :
Untuk RSU kelas B & R.S setara : 1. 2 (Dua) orang S1 Rekam Medis
2. 4 (empat) orang D III R.M
3. Semua staf Rekam Medis
mempunyai STLP Rekam Medis
Minimal 200 jam
B. Teknologi Rekam Medis
Dalam peningkatan penggunaan rekam medis perlu mengantisipasi
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi terutama informasi
kesehatan
C. Teknologi komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara
dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan
pengobatan dan perawatan.
D. Bukti penulisan (dokumentary evidence) tentang pelayanan yang
telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lainnya.
E. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kwalitas pelayanan yang
telah diberikan oleh rumah sakit
F. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter,
tenaga kesehatan lainnya dan rumah sakit.
G. Untuk penelitian dan pendidikan
H. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.
I. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.
BAB X
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu rekam medis dilaksanakan dengan

menggunakan analisa data. Analisa rekam medis dapat menggunakan
dua cara, yaitu :
1. Analisa Kualitas ( mutu )
2. Analisa kuantitas ( jumlah kelengkapannya )

73
A. Analisa Kualitatif

Dalam penganalisaan mutu yang harus dilakukan oleh petugas Unit

RM adalah :
2) Menilik balik (review) isi RM yang mengandung ketidak tepatan
atau bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan RM menjadi
tidak akurat dan tidak lengkap.
3) Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini
dilakukan oleh petugas Unit RM yang sudah mahir dan mendapat
pendidikan khusus
4) Rekam Medis harus dianalisa mutunya karena :
a) Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi
pelayanan Kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai
peraturan yang ada.
b) Menunjang informasi untuk aktivitas penjamin mutu (Quality
Assurance)
c) Membantu penegakan diagnosa dan prosedur pengkodean
penyakit
d) Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya
perawatan
5) Yang bertanggung jawab terhadap kualitas RM adalah :
a) Petugas medis, yang melaksanakan rekam medis harus
mengisi lembaran – lembaran rekam medis dengan benar,
para perawat yang menyatukan lembar-lembar formulir dan
kronologis, jangan sampai ada bagian tercecer.
b) Petugas Unit RM, berkewajiban menemukan hal-hal yang
kurang dalam perekaman yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan bila rumah sakit mempunyai ketetapan bahwa
tugas review ini mempunyai hanya pada lembar medis,
karena sering terjadi kemungkinan terkait dengan

74
 malpraktek, maka petugas Unit RM yang terlatih hanya
mereview bagian para dokter.

B. Analisa Kuantitatif

Adalah analisa yang ditujukan terhadap jumlah lembar-lembar RM

sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembar medis,
paramedis dan penunjang sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Petugas Unit RM akan menganalisa setiap berkas yang diterima
apakah lembaran RM yang seharusnya ada atau tidak, ketidaklengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi ruang
rawat inap dimana pasien yang bersangkutan dirawat.
Analisa Kuantitatif meliputi penelitian terhadap lembar RM baik oleh
staf medis, paramedis dan unit penunjang lainnya.
Ketidak lengkapan dalam pengisian RM akan sangat
mempengaruhi mutu RM, dan mutu RM mencerminkan baik tidaknya mutu
pelayanan di rumah sakit.
Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan
cerminan mutu RM serta layanan yang diberikan oleh dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi RM
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB XI
PENUTUP

Demikian pedoman rekam Medis ini dibuat sebagai acuan dalam

pelaksanaan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Tingkat III 03.06.01
Ciremai.

75
 Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : Juli 2014

Kepala Rumah Sakit Ciremai

dr. Handy Hernandy Yuliawan, Sp.M

LetkolCkmNRP.1193009881070

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI
LAMPIRAN

ALUR DOKUMEN REKAM MEDIS

Poliklinik TPPRJ

76

Tidaklengkap Lengkap Filling

Analisis
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

ALUR PASIEN RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT CIREMAI CIREBON
Datang sendiri
Dokter praktek
Tempat penerimaan
Rujukan Pasien rawat inap
puskesmas/PPK1
Rujukan RS lain

Pernah Dirawat
/ berobat
Tidak
Buatkan KIB
77

Y
a
Catatan :
 Untuk Pasien Umum sebelum pulang harus menyelesaikan administrasi
 Dokumen Rekam Medis 2 x 24 Jam dikembalikan ke Ur. Rekam Medis
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

DI RUMAH SAKIT CIREMAI CIREBON

Datang sendiri
Dokter praktek
Rujukan Tempat penerimaan
puskesmas/PPK1 Pasien rawat inap
Rujukan RS lain

Perna Tidak Buatkan

KIB
h

Bero
batt 78
 Y
a

Bawa KIB Tidak Bawa

KIB

Cari di
Komputer

Dokumen Rekam Medis

Beri No Urut

Kasir

Dirawat Poliklinik

Dirujuk Ke RS Lain

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

ALUR PASIEN IGD

DI RUMAH SAKIT CIREMAI CIREBON

Datang sendiri
Rujukan RS. Lain
Rujukan Dokter
Rujukan Pusk/PPK1
Rujukan Dukun Tempat penerimaan
Rujukan Paramedis Pasien Gawat Darurat
Rujukan Dokes
Polisi
Rujukan RS lain

79
 Pernah Tidak
Berobat Buatkan KIB
Y
A
berobat
Y
Bawa KIB a Tidak Bawa KIB

Cari di Komputer

IGD

KASIR

Dirujuk Ke RS Lain
RAWAT INAP

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

ALUR PENGAMBILAN / PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN

REKAM MEDIS UNIT RAWAT JALAN

TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

Petugas mendata pasien lama

80
 SENTRAL RM
Petugas RM Mencatat & mencari RM

KURIR
Petugas mengantar RM ke poliklinik

POLIKLINIK
Selesai pemeriksaan, input data dikomp
RM baru & lama kirim kembali ke sentral RM

SENTRAL RM
 Mencatat pengembalian RM
 Mencatat RM baru
 Meng-cross check inputan data di komp
 Mencatat pasien masuk di Rumah Sakit

PENJAJARAN/PENYIMPANAN
Petugas penjajaran kembali RM berdasarkan system
TDF (Terminal Digit Filling)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

ALUR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN

DI UNIT RAWAT INAP / RUANGAN
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

MENGISI FORM PINJAM

Mengisi 2 lembar kitir pinjaman Yang disesuaikan
Urusan RM

81
 TANDA TANGAN
Ka. Ruangan / dokter

KAUR REKAM MEDIS

Acc. Kaur RM.

TRESER / TRACER
 RM yang diambil digantikan dengan treser
 1 kitir pinjaman di tempelkan pada treser

DICATAT
 Petugas mencatat dalam buku kendali
 Peminjam tanda tangan dibuku kendali
 Lama maks. Meminjam 1 minggu
 1 kitir ditanda tangani sebagai bukti pinjaman,
ditempel pada RM.

PENGEMBALIAN
 Periksa kelengkapan RM
 Petugas RM tanda tangan pada buku kendali
 Bukti kitir pinjaman disobek
 Dijajarkan kembali, treser diambil, kitir disobek
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

TAMBAHAN PENYAKIT DAN KODE ICD-X NYA

JENIS PENYAKIT KODE ICD - X

SARIAWAN K12.1
ALCHOHOLISM F10.2
CYSTITIS N30.9
INTOXIKASI T65.9
FRAKTUR TIBIA S82.2

82
HYDROCELE N43.3
FRAKTUR CRURIS S82.2
ANOREXIA R36.0
CRANIOTOMY FETUS P03.8
ANTEBRACHI S62.9
STEVEN JOHNSON L51.0
PSYCHOSOMATIC F45.9
ANGIOFIBROMA D10.9
PENDARAHAN PERVAGINA N93.9
ISPA J06.9
PARTUS MACET O66.9
TRAUMA T14.9
METRORRHAGIA N92.1
TACHYCORDIA R00.0
ALERGI OBAT T88.7
PARESIS G83.9
TONSIL FARINGITIS J02.9

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

BAB XIX
CEDERA
(S&T)

83
 KODE SILE / PLACE / REGION BENTUK / TRAUMA LETAK
S or T 0 = Kepala 0 = Cedera Permukaan 0 = Puncak
1 = Leher 1 = Open Wound 1 = Kiri Atas
2 = Abdomen 2 = Fraktur 2 = Selain kode 0 dan 1
3 = Spinal 3 = Keseleo, Oedema 3 = Tengah / Medialis
4 = Bahu - Humerus 4 = Nerve 4 = Depan Bawah
5 = Lengan Bawah 5 = Blood Vassel 5 = Tengah Bawah
6 = Telapak Tangan 6 = Otot Tendon 6 = Tak tertentu
7 = Pinggang - Paha 7 = Hancur / Remuk 7 = Multiple
8 = Lutut - angkle 8 = Putus 8 = Bagian Lain
S or T 9 = Telapak Kaki 9 = Tidak Jelas 9 = Tak ditentukan

KETERANGAN :

 Setiap kolom menjelaskan jumlah digit

 S = Single
 T = Multiple dengan ciri “and” & "With”

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

KODE PENYAKIT
SESUAI DENGAN ICD-10 TAHUN 1994
NO NO NO DAFTAR
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
URT DTD TERPERINCI
1 2 3 4
01 001 A 00 Kolera
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid

84
03 003 A 03 Sigelosis
04 004.0 A 06.4 Abses hati amuba
05 004.9 A. 06.0-3.5-9 Amebiasis lainnya
06 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi
tertentu (kolitis infeksi)
07 006 A 02.A 04-05, 07-08 Penyakit infeksi usus lainnya
08 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa
biakan kuman TB
09 007.1 A 15.1-A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya
10 007.9 A 16.3-9 Tuberkulosis alat napas lainnya
11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa
12 008.1 A 17.1-9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya
13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi
14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa
15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier
16 008.9 A 18.1.3-8 Tuberkulosis lainnya
17 009 A 20 Sampar/Pes
18 010 A 23 Bruselosis
19 011 A 30 Lepra/Kusta
20 012 A 33 Tetanus neonatorum
21 013 A 34-35 Tetanus lainnya
22 014 A 36 Difteri
23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan
24 016 A 39 Infeksi meningokok
25 017 A 40-41 Septisemia
26 018.0 A 22 Anthraks
27 018.9 A 21, 24-28, 31-32, 38, Penyakit bakteri lainnya
42-49
28 019 A 50 Sifilis bawaan
29 020 A 51 Sifilis dini
30 021 A 52-53 Sifilis lainnya
31 022 A 54 Infeksi gonokok
32 023 A 55-56 Penyakit klamidia yang ditularkan melalui
hubungan seksual
33 024 A 57-64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui
hubungan seksual
34 025 A 68 Demam bolak balik
35 026 A 71 Trakoma
36 027 A 75 Demam tifus
37 028 A 80 Poliomielitis akut

85
38 029 A 82 Rabies
39 030 A 83-86 Ensefalitis virus
40 031 A 95 Demam kuning
41 032.0 A 90 Demam dengue
42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue
43 032.2 A 92.0 Chikungunya
44 032.3 A 92.1-92 Demam virus tular nyamuk
45 032.9 A 93-94, 96-99 Demam virus dan demam berdarah virus tular
serangga lainnya
46 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
47 .034 B 01-02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)
48 035 B 05 Campak
49 036 B 06 Rubela
50 037 B 16 Hepatitis B akut
51 038.0 B 15 Hepatitis A akut
52 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut
53 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut
54 038.9 B17.0.8, B18-19 Hepatitis virus lainnya
55 039 B 20-24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun pada
manusia (HIV)
56 040 B 26 Gondong
57 041 A 81, A87-89, B03-04, Penyakit virus lainnya
07-09, 25, 27-34
58 042 B 35-49 Mikosis
59 043 B 50-54 Malaria (included all malaria)
60 044 B 55 Lesmaniasis
61 045 B 56 57 Tripanosomiasis
62 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)
63 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya
64 048 B 67 Ekinokokosis
65 049 B 72 Drakunkuliasis
66 050 B 73 Onkosersiasis
67 051 B 74 Filariasis
68 052 B 76 Penyakit cacing tambang
69 053 B 68-71, 75, 77-83 Helmintiasis lain
70 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB
71 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB
72 054.9 B 90.0-8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
73 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis

86
74 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra
75 057.0 A 66 Patek (Frambusia)
76 057.1 A 70 Infeksi Klamedia
77 057.2 B 58 Toksoplamosis
78 057.9 A 65, 67, 69-74, 77-79, Penyakit infeksi dan parasit lainnya
B 59-64, 85-89, 94-99
79 058.0 C 00-10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, kelenjar
liur, faring, tonsil
80 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring
81 058.9 C 12-14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring,
lainnya & YTT
82 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus
83 060 C 16 Neoplasma ganas lambung
84 061 C 18 Neoplasma ganas kolon
85 062 C 19-21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid, Rektum
dan anus
86 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu
intrahepatik
87 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas
88 065 C 17, 23-24, 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna
lainnya
89 066 C 32 Neoplasma ganas laring
90 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea
91 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru
92 068 C 38.1-8 Neoplasma ganas mediastinum
93 068.9 C 30-31, 37-38.0, 39 Neoplasma ganas sistem napas dan alat rongga
dada lainnya
94 069 C 40-41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
95 070 C 43 Melanoma ganas kulit
96 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya
97 072.0 C 45 Mesotelioma
98 072.9 C 46-49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak
99 073 C 50 Neoplasma ganas payudara
100 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus
101 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri
102 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT
103 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
104 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)
105 076.9 C 51-52, 57 Neoplasma ganas alat kelamin perempuan lainnya
106 077 C 61 Neoplasma ganas prostat
107 078.8 C 60 Neoplasma ganas penis

87
108 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis
109 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
110 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
111 080.0 C 64-65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
112 080.9 C 66, 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya
113 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa
114 082 C 71 Neoplasma ganas otak
115 083 C 70, 72 Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat
lainnya
116 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid
117 084.1 C 74-75 Neoplasma ganas kelenjar endikrin lain dan
struktur terkait
118 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak jelas
batasannya
119 084.3 C 77-80 Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma ganas
kelenjar getah bening YTT
120 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel
121 085 C 81 Penyakit Hodgkin
122 086 C 82-85 Limfoma non Hodgkin
123 087 C 91-95 Leukimia
124 088 C 88-90, 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik
dan jaringan terkait lainnya
125 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus
126 090 D 22-23 Neoplasma jinak lkulit
127 091 D 24 Neoplasma jinak payudara
128 092 D 25 Leiomioma uterus
129 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
130 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih
131 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan saraf pusat
lainnya
132 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit
133 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara
134 096.2 D 00-03, 07-09 Karsinoma in situ lainnya
135 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal
136 096.4 D 14.1-4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya

137 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum

138 096.6 D 10-12.0-.5,.7-9, D13- Neoplasma jinak lainnya

14.0, D15.0.1, D15.7.9-
20, 21, 26, 28-29, 31-32,
34-36
139 096.9 D 37-48 Neoplasma yang tak menentu perangainya dan

88
 yang tal diketahui sifatnya
140 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi
141 098.0 D 59 Anemia Hemolitik
142 098.1 D 61 Anemia aplastik lainnya
143 098.9 D 51-58, 60, 62-64 Anemia lainnya
144 099.0 D 70 Agranulositosis
145 099.1 D 74 Metahaemoglobinema
146 099.9 D 65-69, 71-73, 76-77 Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ
pembuat darah lainnya
147 100 D 80-89 Peny. tertentu yg menyangkut mekanisme imun
148 101 E 00-02 Gangguan tiroid berhubungan dengan defisiensi
iodium
149 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
150 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain
151 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
152 103.2 E 06 Tiroiditis
153 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya
154 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
155 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin
156 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
157 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya
158 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT
159 105 E 40-46 Malnutrisi
160 106 E 50 Defisiensi vitamin A
161 107 E 51-56 Defisiensi vitamin lainnya
162 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya
163 109 E 66 Obesitas
164 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
165 111 E 15-35, 58, 63, 65, 67- Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik lainnya
85, 87-90
166 112 F 00-03 Demensia
167 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
alkohol
168 114.0 F 11 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
opioida
169 114.1 F 12 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
Kanabinoida
170 114.2 F 13 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
sedativa atau hipnotika
171 114.3 F 14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
kokain
172 114.4 F 15 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan

89
 stimulansia
173 114.5 F 16 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
Halosinogenika
174 114.6 F 17 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
tembakau
175 114.9 F 18-19 Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut
yang mudah menguap, atau zat multipel dan zat
psikoaktif lainnya
176 115.0 F 20, 21, 23 Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotok akut
dan sementara
177 115.1 F 22, 24 Gangguan waham menetap dan induksi
178 115.2 F 25 Gangguan skizoafektif
179 115.9 F 28-29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT
180 116.0 F 30-31 Episode manik dan gangguan efektif bipolar
181 116.9 F 32-39 Episoda depresif, gangguan depresif berulang,
gangguan suasana perasaan (mood afektif)
menetap, lainnya atau YTT
182 117.0 F 40-41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas
lainnya
183 117.1 F 42 Gangguan obsesif-kompulsif
184 117.2 F 43.1 Gangguan stres pasca trauma
185 117.3 F 43.0, 43.2, 45, 48 Reaksi terhadap stres berat dan gangguan
penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan
neurotik lainnya
186 117.9 F 44 Gangguan disosiatif (konversi)
187 118 F 70-79 Retardasi mental
188 119.0 F 04, 07, 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik
189 119.1 F 50-59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi
seksual, gangguan perilaku lainnya
190 119.2 F 60-69 Gangguan kepribadian, ganguan kebiasaan dan
impuls, gangguan identitas, ganguan prevensi
seksual
191 119.3 F 80-89 Gangguan perkembangan psikologis
192 119.4 F 045-06, 90-98 Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional atau
fungsi sosial khas, sosial khas gangguan "tie", dan
gangguan mental dan emosional lainnya
193 119.9 F 99 Ganguan jiwa YTT
194 120 G 00-09 Penyakit radang susunan saraf pusat
195 121 G 20 Penyakit Parkinson
196 122 G 30 Penyakit Alzhemir
197 123 G 35 Sklerosis multipel
198 124 G 40-41 Epilepsi
199 125 G 43-44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
200 126 G 45 Ganguan serangan peredaran otak sepintas &
sindrom yang terkait

90
201 127.0 G 56.0 Sindroma Carpal tunnel
202 127.1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris
203 127.2 G 56.3 Lesi saraf radialis
204 127.3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas lainnya
205 127.9 G 50-55, 56.1,.4,.9, 57- Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
59
206 128.0 G 80 Infantil cerebral palsy
207 128.9 G 81-83 Sindrom paralitik lainnya
208 129.0 G 21 Parkinson sekunder
209 129.1 G 92 Toksik insefalopatik
210 129.9 G 10-13, 22-26, 31-32, Penyakit susunan saraf lainnya
46-47, 60-73, 90-91, 93-
99, B36-37
211 130 H 00-01 Radang kelopak mata
212 131 H 10-13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
213 132 H 15-19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
214 133 H 25-28 Katarak dan gangguan lain lensa
215 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina
216 135 H 40-42 Glaukoma
217 136 H 49-50 Strabismus
218 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi
219 138 H 54 Buta dan rabun
220 139.0 H 02-03 Gangguan lain kelopak mata
221 139.1 H 04-06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita
222 139.2 H 20-22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan
silier
223 139.3 H 30-32 Gangguan koroid dan korioretina
224 139.4 H 34 Sumbatan vaskular retina
225 139.5 H 35-36 Gangguan lain retina
226 139.6 H 43-45 Ganguan badan kaca dan bola mata
227 139.7 H 46-48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
228 139.8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binoikular
229 139.9 H 53 Gangguan daya lihat
230 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur
lainnya
231 139.11 H 57-59 Penyakit lain mata dan adneksa
232 104 H 65-75 Otitis media dan gangguan mastoid dan telinga
tengah
233 141 H 90-91 Gangguan daya dengar
234 142.0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel
235 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam

91
236 142.9 H60-61.0-3,.9, 62, 80- Penyakit telinga dan prosesus mastoid
82, 83.0-2, 83.8.9, 92-
95
237 143 I 00-02 Demam reumatik akut
238 144 I 05-09 Penyakit jantung reumatik kronik
239 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)
240 146 I 11-15 Penyakit hipertensi lainnya
241 147 I 21-22 Infark miocard akut
242 148 I 20, 23-25 Penyakit jantung iskemik lainnya
243 149 I 26 Emboli paru
244 150 I 44-49 Ganguan hantaran dan aritmia jantung
245 151 I 50 Gagal jantung
246 152.0 I 42-43 Kardiomiopati
247 152.9 I 27-41, 51-52 Penyakit jantung lainnya
248 153 I 60 - I 62 Perdarahan intrakranial
249 154 I 63 Infark serebral
250 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark
251 156 I 65-69 Penyakit serebrovaskular lainnya
252 157 I 70 Aterosklerosis
253 158.0 I 73.0 Sindroma raynauds
254 158.9 I 73.1-9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
255 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri
256 160 I 71-72, 77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
257 161 I 80-82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis
vena
258 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah
259 163 I 84 Hemoroid/Wasir
260 164 I 85 Varises esofagus
261 165 I 86-99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya
262 165 J 02 Faringitis akut
263 166 J 03 Tonsilitis akut
264 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut
265 167 J 00-01, 05-06 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
266 168 J 10-11 Influensa
267 169 J 12-18 Pneumonia
268 170 J 20-21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
269 171 J 32 Sinusitis kronik
270 172.0 J 30.3 Alergi rinitis akibat jerja
271 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung & perforasi septumnasi

92
272 173 J30.0 -30.2, 30.4-31, 33- Penyakit hisung dan sinus hidung lainnya
34.0-3
273 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik
274 174 J 36-39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
275 175 J 40-44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif
kronik lainnya
276 176.0 J 45 Asma akibat kerja
277 176.9 J 46 Status asmatikus
278 177 J 47 Bronkiektasis
279 178 J 60-65 Pneumokoniosis
280 179.0 J 85.1.2 Abses paru
281 179.1 J 93 Pneumotoraks
282 179.2 J 86 Piotoraks (empiema)
283 179.3 J 90-91 Efusi pleura (empiema)
284 179.4 J 66.0 Bisinosis
285 179.5 J 67 Pneumonitis Hipersesitivity akibat abu organik
286 179.6 J 68 Gangguan pernafasan akibat menghirup zat
kimia, gas asap dan uap
287 179.7 J 92 Plak pleural
288 179.9 J 22, 66.1-2, 66.8 , 69- Penyakit sistem napas lainnya
181.9 84, 85.0,-.3, 94-99
182.0
289 180 K 02 Karies gigi
290 181.0 K 00-01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
termasuk impaksi
291 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
292 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
293 181.3 K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang
183 alveolar
294 181.9 K 07-08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
295 182.0 K 09-10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
296 182.1 K 11 Penyakit kelenjar liur
297 182.2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan
lesi yang berkaitan
298 182.9 K 13-14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
299 183 K 25-27 Tukak lambung dan duodenum
300 184 K 29 Gastritis dan duodenitis
301 185.0 K 30 Dispepsia
302 185.9 K 20-23, 28, 31 Penyakit esofagus, lambung dan duodenum
lainnya
303 186 K 35-38 Penyakit apendiks
304 187 K 40 Hernia inguinal

93
305 188 K 41-46 Hernia lainnya
306 189 K 50-51 Penyakit Chorn dan tukak kolotis
307 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa hernia
308 191 K 57 Divertikel usus
309 192.0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)
310 192.9 K 52-55, 59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya
311 193 K 70 Penyakit hati alkohol
312 194 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
313 194 K 73 Hepatitis kronik
314 194 K 74.6 Sirosis hati
315 194.3 K 76.0 Perlemakan hati
316 194 K 76.6 Hipertensi portal
317 195 K 76.7 Sindrom hepatorenal
318 195 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun ditempat kerja
319 195 K 74..0-5, 75-76.1- Penyakit hati lainnya
5,.8,.9, K77
320 195 K 80 Kolelitiasis
321 196 K 81 Kolesistitis
322 196 K 85-86 Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya
323 197 K 82-83, 87-93 Penyakit sistem cerna lainnya
324 198 L 00-08 Infeksi kulit dan lainnya
325 199.0 L 23-24 Dermatosis akibat kerja
326 199.9 L 10-22, 25-99 Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
327 200.0 M 05-06 Artritis reumatoid
328 200.1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati
329 200.2 M 08-09 Artritis belia
330 200.3 M 10-11 Pirai dan kristal artropati lainnya
331 200.9 M 12-14 Artropati dan artritis
332 201 M 15-19 Osteoartritis
333 202 M 20-21 Deformitas tungkai didapat
334 203.0 M 00-01 Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi
dan parasit YDK di tempat lain
335 203.1 M 02-03 Artropati reaktif
336 203.9 M 22-25 Kelainan sendi lainnya
337 204.0 M 32 Lupus eritematosus sistemik
338 204.9 M 30-31, 33-36 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
339 205 M 50-51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral
lainnya
340 206.0 M 45-49 Spondiloartropati seronegatif

94
341 206 M 54.5 Nyeri punggung bawah
342 206.9 M 40-44, 53-54.4, M Dorsopati lainnya
54..6, 54.8,.9
343 207.0 M 60-64, 65.0- M Miopati dan reumatisme
65.3,8,9,-68
344 207 M 65.4 Penyakit dequervain
345 207.2 M 70 Gangguan jaringan lunak akibat yang
berhubungan dg penggunaan tekanan berlebihan
346 207.9 M 71-79 Gangguan jaringan lunak lainnya
347 208 M 80-85 Gangguan struktur dan densitas tulang
348 209 M 86 Osteomielitis
349 210 M 87-99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat
lainnya
350 211 N 00-01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
351 212.0 N 04 Sindrom nefrotik
352 212.2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
353 212.9 N 02.0-.7,.9, O3, 05-08 Penyakit glomerulus lainnya
354 213.0 N 12 Nefritis tubulo - interstial, tidak ditentukan akut
atau kronik/piolonefritis
355 213 N 14.3 Nefopati disebabkan oleh logam-logam berat
356 213.9 N 10-11, 13, 14.0-2,. 4, Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
15-16
357 214.0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
358 214.9 N 17.0-.2,.9-19 Gagal ginjal lainnya
359 215 N 20-23 Urolitiasis
360 216 N 30 Sistitis
361 217 N 25-29, 31-39 Penyakit sistem kemih lainnya
362 218 N 40 Hiperplasia prostat
363 219 N 41-42 Gangguan prostat lainnya
364 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel
365 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
366 222 N 44-46, 48-51 Penyakit alat kelamin laki lainnya
367 223 N 60-64 Gangguan pada payudara
368 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis
369 225 N 72 Radang serviks
370 226.0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya (adneksitis)
371 226.1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin
372 226.9 N 71, 74, 75.8-77 Radang alat dalam panggul perempuan lainnya
373 227 N 80 Endometriosis
374 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan
375 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur,

95
 saluran telur dan ligamentum latum
376 230.0 N 91.0,.1,.2 Amenore
377 230.1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi
378 230.9 N 91.3-5.92.2-.6 Gangguan haid
379 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perime
nopause lainnya
380 232 N 97 Infertilitas perempuan
381 233 N 82, 84-90, 93-94, 96, Gangguan sisitem kemih lainnya
98-99
382 234 O 03 Abortus spontan
383 235 O 04 Abortus medik
384 236.0 O 00 Kehamilan etopik
385 236.1 O 01 Mola hidatidosa
386 236.2 O 05 Abortus lainnya
387 236.9 O 02. 06-08 Kehamilan lain yang berakhir abortus
388 237.0 O 14 Hipertensi gestosional (akibat kehamilan) dengan
proteinuria yang nyata/preeklamsia
389 237.1 O 15 Eklampsia
390 237.9 O 10-13, 16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi
dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas
391 238.0 O 44 Plasenta previa
392 238.1 O 45 Solusio plasenta
393 238.9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
394 239.0 O 30 Kehamilan multipel
395 239.1 O 40 Hidramnion
396 239.2 O 42 Ketuban pecah dini
397 239.3 O 48 Kehamilan lewat waktu
398 239.9 O 31-39, 41, 43, 47 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin dan
ketuban dan masalah persalinan
399 240. O 64-66 Persalinan macet
400 241 O 72 Perdarahan pasca persalinan
401 242.0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan
402 242.1 O 60 Persalinan prematur
403 242.2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
404 242.3 O 84 Persalinan multipel
405 242.9 O 20-23, 25-29, 61-63, Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
67, 69-71, 73-75, 81-83
406 243 O 80 Persalinan tunggal spontan
407 244 O 85-99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan dengan
masa nifas dan kondisi obstetrik lainnya, YTK
ditempat lain
408 245 P 00-04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh

96
 faktor dan penyulit kehamilan persalianan dan
kelahiran
409 246 P 05-07 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan
ganggguan yang berhubungan dengan kehamilan
pendek dan berat badan lahir rendah
410 247 P 10-15 Cidera lahir
411 248 P 20-21 Hipoksia intrauterus dan aspiksia lahir
412 249 P 22-28 Gangguan saluran nafas lainnya yg berhubungan
dengan masa perinatal
413 250 P 35-37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital
414 251 P 38-39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
415 252 P 55 Penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir
416 253.0 P 95 Lahir mati

417 253.9 P 08, 29, 50-54, 56-94, Kondisi lain yang bermula pada masa perinatal
96
418 254 Q 05 Spina bifida
419 255.0 Q 03 Hidrosefalus kongenital
420 255.9 Q 00-02, 04, 06, 07 Malformasi kongenital susunan saraf lain
421 256 Q20-28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah
422 257 Q 35-37 Bibir celah dan langit-langit celah
423 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
424 259 Q38-40, 42-45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
425 260 Q 53 Testis tidak turun
426 261.0 Q 50-52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita
427 261.1 Q 54-56 Malformasi kongenital alat kelamin laki-laki
428 261.9 Q 60-64 Malformasi kongenital sisitem kemih lainnnya
429 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul
430 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki
431 264 Q 67-79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem
muskuloskeletal lainnya
432 265 Q10-18, 30-34, 80-89 Malformasi kongenital lainnya
433 266 Q 90 Sindrom down
434 266.9 Q 91-99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain
435 267 R 10 Nyeri perut dan panggul
436 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui
437 269 R 54 Senilitas
438 270.0 R 00-01 Gejala pada jantung
439 270.1 R 09.2 Gagal nafas
440 270.2 R 33 Retensi urin
441 270.3 R 56 Kejang YTT

97
442 270.4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV
443 270.5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi
444 270.9 R02-09.0,1,3,8, 11-32, Gejala, tanda dan penemuan klinik dan
34-49, 51-53, 55, 57-74, laboratorium tidak normal lainnya YTK di tempat
76-94, 96-99 lainnya
445 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka
446 272 S 12, 22, 32, 08 Fraktur leher, toraks atau panggul
447 273 S 72 Fraktur paha
448 274 S 42, 52, 62, 82, 92, T Fraktur tulang gerak anggota lainnya
10-12

449 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel

450 276 S 03,13, 23, 33, 43, 53, Dislokasi terkilir, teregang YDT dan daerah
63, 73, 83, 93, T 03 badan multipel
451 277 S 05 Cidera mata dan orbita

452 278 S 06 Cedera intrakranial

453 279 S 26-27, 36-37 Cedera alat dalam lainnya

454 280 S07-08.17-18, 28, 38, Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
47-48, 57-58, daerah badan multipel
455 281 S67-68, 77-78, 87-88, Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan
97-98, 00-01, 04, 09-11, multipel
14-16, 19-21, 24-25, 44-
46, 49-51, 54-56, 59-61,
64-66, 69-71, 74-76, 79-
81, 84-86, 89-91, 94-96,
99,
T 00-01, 06-07, 09, 11,
T 13-14, 04-05,
456 282.0 T 16 Benda asing pada telinga
457 282.9 T 15, 17-19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui
lubang tubuh
458 283 T 20-32 Luka bakar dan korosi
459 284 T 36-50 Keracunan obat dan preparat biologik
460 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik
461 285.1 T 56 Keracunan logam
462 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain
463 285.3 T 60 Keracunan pestisida
464 285.9 T 51, 53-55, 57-58, 61- Efek toksik bahan non medisinal lainnya
65
465 286 T 74 Sindrom salah perlakuan
466 287.0 T 66 Efek radiasi YTT
467 28 T 67 Efek panas dan pencahayaan

98
468 287.2 T 70 Efek tekanan udara dan air
469 287.9 T 33-35, 68-69, 71-73, Efek sebab luar lainnya dan YTT pembedahan
75-78, 75-78 dan perawatan YTK di tempat lain
470 288 T 79-88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit
pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
471 289 T 90-98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat lanjut
sebab luar
472 290.0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum
473 290.1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara
rutin
474 290.9 Z 00.2-13 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya
475 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik
476 292.0 Z 23.2 Imunisasi BCG
477 292.1 Z 23.5 Imunisasi tetanus
478 292.2 Z 24.0 Imunisasi poliomielitis
479 292.3 Z 24.2 Imunisasi rabies
480 292.4 Z 24.4 Imunisasi campak
481 292.6 Z 24.6 Imunisasi hepatitis virus
482 292.7 Z 27.1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis,
Tetanus)
483 292.8 Z 23.0, 1, 3, 4, 6-8,24.1, Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
3, 5, 25-27.0,2,.4-9, 29
484 292.9 Z 20, 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan
yang berkaitan dengan penyakit menular
485 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi
486 294.0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal
487 294.1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan resiko tinggi
488 294.9 Z 36 Seleksi antenatal
489 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
490 296 Z 39 Perawat dan pemeriksaan pasca persalinan
491 297.0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa
kontak
492 297.1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dam adat kebiasaan
493 297.2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
494 297.3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan ganguan prosedur
rehabilitasi
495 297.9 Z 40-41.0.1.3-46.1.2. 4- Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan
9, Z 49, 51-54 untuk tindakan perawatan khusus lainnya
496 298 Z 31-33, 37, 55-99 Penunjang sarana kesehatan untuk alasan lainnya

PENYEBAB KECELAKAAN
1 299 V01-09 Kecelakaan angkutan darat

99
2 299 V90-94 Kecelakaan angkutan air
3 299 V95-97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
4 300 V98-99 Kecelakaan angkutan lain
5 300 W00-19 Jatuh
6 301 W65-74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam
7 302 X00-09 Tergedah asap, api dan uap
8 303 X40-49 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan
beracun
9 304 X60-69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
10 305 X70-84 Sengaja mencederai diri lainnya
11 305 X85-89 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan
beracun dicederai
12 306 X10-19 Kontak dengan bahan panas
13 306 X20-29 Kontak dengan binatang dan tumbuhan beracun
14 306 X30-39 Terdedah faktor alam

15 306 Y40-59 Efek samping pengguna obat bahan obat dan

bahan biologik
16 306 Y60-84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis
non bedah
17 307 W20-64, 75-99, X50-59, Sebab luar lainnya
Y30-39, 85-89

KODE TINDAKAN ICD - 9

1 11.39 Excisi Pterigyum
3 86.4 Incisi Abscess Perianal
4 54.19 Laparatomy
5 69.02 Curet
6 04.04 Neurotomy
7 06.2 Lobectomy Struma
8 97.89 Buka Hecting
9 97.88 Buka Giv

100
10 60.29 Tur Prostat
11 86.3 Excisi Prostat
12 41.92 Injeksi Bone
13 27.0 Incisi Abscess Submandibular
14 56.2 URS
15 13.19 ICCE
16 13.71 IOL
17 49.46 Hemoroidectomy
18 86.27 Rozer Plating
19 02.07 Angkat Plate
20 38.69 Excisi Ganggren
21 85.21 Excisi FAM
22 47.09 Appendectomy
23 74.99 SC
24 53.9 Herniotomy
25 13.69 Extraksi Katarak
26 66.39 Sterilization
27 60.29 TURP
28 56.2 Ureterotomy
29 72.79 Vaccum Extraction
30 99.59 Vaksinasi

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

101
102