14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian 1.

100 % rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan 2. Kelengkapan Informed 2. 100 % Concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas 3. Waktu penyediaan 3. ≤ 10 menit dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan 4.
Waktu penyediaan 4. ≤ 15 menit dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

 43. XIV. REKAM MEDIK1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Dimensi
mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam medik. Definisi operasional Rekam medik yang lengkap
adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah rekam medik
yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Denominator Jumlah rekam medik yang
disurvey dalam 1 bulan. Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi
rekam medik/wadir pelayanan medik.2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
dilakukan. Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik3. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat jalan Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Definisi operasional Dokumen
rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas. Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan
rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam
medis yang diamati (N tidak kurang dari 100). Sumber data Hasil survei pengamatan diruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama. Standar
Rerata < 10 menit Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
 44. 4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Judul Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan,
efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap Definisi
operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau
pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien. Frekuensi tiap bulan pengumpulan
data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat inap yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan Standar
Rerata < 15 menit Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
 BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

RS UNHAS merupakan rumah sakit tipe B. Menurut PERMENKES Nomor 340 Tahun 2010
Tentang Klasifikasi Rumah Sakit, salah satu kriteria yang harus dimiliki oleh rumah sakit tipe B
adalah memiliki pelayanan penunjang klinik, seperti Perawatan intensif, Pelayanan Darah, Gizi,
Farmasi, Sterilisasi Instrumen dan Rekam Medik.

Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting. Hal ini karena sumber
informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai
kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan
pasien yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.

Selain itu, unit rekam medik juga dapat membantu mahasiswa yang sedang belajar atau meneliti
tentang keadaan pelayanan suatu rumah sakit. Gambarannya dapat dilihat pada data-data rekam
medis. Kelengkapan dari pengisisan rekam medik sangat penting sebagai bukti ketika terjadi
masalah yang berhubungan dengan medical error.

Standar tentang pelayanan dan operasional unit rekam medik diatur dalam PERMENKES No.
269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, KMK No. 377 Tahun 2007 tentang Standar Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan, Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit,
Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RS Tahun 2005, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan, PORMIKI Tahun 2008, Kep Dirjen Yanmed 78/1991 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di RS, dan SE Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis
di Rumah Sakit Tahun 1995.

B.     RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka kelompok kami akan menyusun makalah mengenai
gambaran rekam medis di RS UNHAS.

C.    TUJUAN

Pembaca mampu memahami gambaran rekam medis di Rumah Sakit khususnya di Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin

 
 BAB II

PEMBAHASAN

A.    Organisasi Manajemen Rekam Medik  

1.      Visi Unit Rekam Medik

Menjadi pusat pelayanan dan pengembangan rekam  medik  yang konprehensif  di lingkungan
RS UNHAS  yang bertaraf internasional.

Visi rekam medis RS UNHAS juga memiliki pengaruh dan menantang, singkat, serta mudah
dimengerti, sehingga menimbulkan kesan menarik bagi karyawan, pelanggan, dan stakeholders.
Visi ini juga selalu up to date, sehingga dapat digunakan sepanjang waktu.

2.      Misi Unit Rekam Medik

1.             Mempelopori inovasi pengembangan pelayanan kesehatan di rekam medik melalui

pendidikan dan penelitian yang unggul di RS UNHAS.

2.             Meningkatkan kualitas dan profesionalisme tenaga rekam medik dalam rangka
mendukung pendidikan dan pelayanan rekam medik di RS UNHAS.

3.             Memberikan pelayanan rekam medik yang optimal kepada pasien/klien sesuai dengan
kebutuhan.

Pernyataan misi ini juga mampu bertahan terhadap perubahan-perubahan dalam administrasi,
mampu menjawab pertanyaan tentang siapa kita, apa dan untuk siapa kita melakukan itu, serta
mengapa itu penting.

Selain itu, pernyatan misi tersebut mampu memberikan jawaban terhadap alasan mengapa kita
membelanjakan dana pada usaha-usaha organisasi, program atau sub program.

3.      Falsafah Unit Rekam Medik

Menjunjung tinggi sikap profesionalisme untuk mencapai pengembangan pelayanan kesehatan

pendidikan dan penelitian dalam rekam medik di RS. UNHAS”

4.      Motto Unit Rekam Medik

Motto unit masih mengikut pada motto rumah sakit, yaitu “Tulus melayani”, berarti semua pihak
yang bekerja dalam lingkup rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan tanpa
mengutamakan mengharapkan imbalan jasa dari pasien dan tidak diskriminasi.
5.       Tujuan Unit Rekam Medik

Unit Rekam Medik RS UNHAS belum merumuskan tujuan dari visi dan misi yang telah ada,
sehingga tujuan unit Rekam Medik masih mengacu pada tujuan RS UNHAS, secara umum,
yaitu:

1.        Terciptanya sumber daya manusia handal yang tulus dalam mengintegrasikan  
pendidikan, penelitian, dan pemeliharaan kesehatan.

2.        Terwujudnya upaya pemeliharaan kesehatan paripurna yang menyeluruh terintegrasi dan
berkesinambungan.

3.        Terciptanya suasana akademik yang mendukung pendidikan, penelitian, dan pemeliharaan
kesehatan yang bermutu dan aman.

4.        Terbinanya tim kerjasama professional yang solid dengan perbaikan mutu kinerja
berkesinambungan.

5.        Terselenggaranya jejaring rumah sakit yang mengemban tugas pendidikan, penelitian, dan
pemeliharaan kesehatan.

6.     
Struktur Organisasi Rekam Medik
 

7.      Tupoksi Unit Rekam Medik

Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis, karena hal ini merupakan bukti tentang
proses pelayanan medis kepada pasien.

Unit kerja rekam medis mempunyai tugas pokok dan fungsi seperti di bawah ini:

1.      Menentukan standard dan kebijaksanaan pelayanan

2.      Mengusulkan bentuk formulir rekam medis

3.      Mengusulkan upaya yang diperlukan dalam penanggulangan masalah pelayanan rekam
medis

4.      Menganalisis secara teratur isi rekam medis untuk menentukan apakah informasi klinik
sudah cukup dalam asuhan pasien.

5.      Membuat laporan dan melaporkannya kepada pimpinan rumah sakit tepat waktu

6.      Melakukan rapat secara teratur dan menghadiri rapat tersebut.

Selain itu, unit rekam medis mempunyai tanggung jawab dalam menjalankan tugas dan
fungsinya, yaitu:

1.      Menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan tersedia jika diperlukan
untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien

2.      Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan indeks,
penyimpanan rekam medis, dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.

3.      Mengajukan usul-usul kepada Direktur RS tentang perubahan dalam isi ukuran rekam
medis.
4.      Membina hubungan kerja sama, baik dengan unit lain yang berhubungan langsung dengan
pasien, maupun penasehat hokum dalam hal hubungan-hubungan keluar dan pengeluaran
data/keterangan untuk badan-badan di luar rumah sakit.

Adapun wewenang dari unit rekam medis dalam menjalankan tugas dan fungsinya, adalah:

1.      Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisisan data klinis

2.      Menolak berkas rekam medik yang tidak memenuhi standar

3.      Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medik yang tidak memuaskan.

Dalam menjalankan tugasnya, kepala unit rekam medis wajib menerapkan koordinasi, integrasi,
dan sinkronisasi, baik dalam lingkungan intern unit, maupun dengan unit-unit terkait, sesuai
dengan tugasnya masing-masing.

8.      Uraian Tugas Rekam Medik

Setiap bagian di unit rekam medik mempunyai tugas dan peranannya masing-masing. Di
antaranya:

1.      Kepala Instalasi

·         Mengatur serta mengawasi pelaksanaan kegiatan rekam medik

·         Memberi pengarahan pelaksanaan tugas staf Rekam Medik

·         Memberi bimbingan pelaksanaan tugas staf Rekam Medik

·         Memimpin rapat tingkat unit

·         Penilaian pelaksanaan tugas staf

·         Perencanaan pengembangan SDM unit

2.      Bagian Produksi dan Filling

·         Pengadaan berkas rekam medik

·         Merakit berkas rekam medik

·         Menyimpan berkas rekam medik

·         Menyusun berkas rekam medik sesuai tata cara penyimpanan

·         Mengontrol keluar masuknya berkas rekam medik

3.      Bagian Assembling dan Analisis

·         Merapikan form rekam medik sebelum dianalisis berdasarkan ketentuan

·         Menganalisis kelengakapan status pasien yang terdapat di form rekam medik.

·         Jika belum lengkap, maka dikembalikan ke dokter atau perawat bersangkutan untuk
dilengkapi dengan batas waktu toleransi 2-7 hari.

4.      Bagian Koding dan Indeksing

·         Mengkode penyakit, operasi, sebab kematian sesuai ICD-10

·         Mencatat pasien berdasarkan kode penyakit

·         Meranking 10 penyakit terbanyak

5.      Bagian Pelaporan

·         Sensus harian di tiap unit RS

·         Melaporkan RL 2a per bulan ke Dinkes

·         Mengambil RP setiap 3 bulan dan melaporkannya per bulan ( ganti)

9.      Deskripsi Kegiatan Rekam Medik

Untuk menjalankan tugas dan fungsinya, unit rekam medik memiliki kegiatan yang saling
berhubungan dan harus dilakukan secara rutin dan  berurutan yaitu:

1.      Proses Produksi

Merakit berkas rekam medik sebelum didistribusikan ke unit Rawat Jalan, Rawat Inap, IRD, dan
OK.

2.      Proses Filling

Mengantar berkas rekam medik ke unit yang dituju, menulis berkas rekam medik yang    keluar
di buku ekspedisi, dan melakukan sensus harian.

3.      Proses Assembling

Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medik yang telah dikembalikan dan merakit/menyusun
dokumen rekam medis sebelum disimpan.

4.      Proses Analisis

Menganalisis kelengkapan status pasien yang telah diisi oleh dokter atau perawat.

5.      Proses Koding

Mengkode penyakit, operasi, dan sebab kematian sesuai dengan ICD-10, sehingga berguna
dalam penentuan tren penyakit terbanyak dan dapat digunakna untuk perencanaan tetap obat.

6.      Proses Indeksing

Mengindeks/mengelompokkan penyakit, operasi, sebab kematian, dan indeks dokter yang

memberikan jasa pelayanan.

7.      Proses Pelaporan

Melaporkan hasil analisis dan indeksing kepada pihak terkait.

B.     Spesifikasi SDM Unit Rekam Medik

Sumber daya manusia yang sesuai dan berkompeten sangat berpengaruh pada kinerja dan hasil
kegiatan.

1.      Jumlah Pegawai dan Peranannya

Di bawah ini merupakan data jumlah staf unit rekam medik berdasarkan tugas, peranan, dan latar
belakang pendidikannya :

  No

Jabatan

Status

Pendidikan

Jumlah

1.

Kepala Instalasi

Kontrak

Dokter ( Masih dalam pendidikan S2 MARS)

1
 2.

Bag. Produksi & Filling (Penyimpanan)

Kontrak

D3 (A.Md.Kom), D3 (A.Md. PK), D3 (Pariwisata)

3.

Bagian Administrasi

Kontrak

SKM

4.

Bag. Assembling & Analisis

Magang

S1 (S.Kom), D3 (A.Md. PK)

5.

Bag. Koding & Indeksing

2 Kontrak,1magang

S1 (S.Kom), D3 (A.Md. PK)

6.

Bag. Pelaporan

Magang
 D3 (A.Md. PK)

7.

Pendaftaran Rawat Inap

Kontrak,magang

SKM,S1 s.kom

                                                                                    

2.      Waktu Kerja

Shift kerja di unit rekam medik RS UNHAS terbagi dua, yaitu shift pagi (08.00-16.00) dan shift
sore (13.00-21.00). Dari segi kedisiplinan, semua staf rekam medik biasanya masuk tepat waktu
sesuai jadwal shiftnya.

C.    Kinerja Unit Rekam Medik

1.      Indikator

Kinerja unit rekam medik RS UNHAS dapat diukur dengan melihat indikator berikut ini :

·         Kelengkapan pengisian  rekam medik 24 jam setelah pelayanan (100%)

·         Waktu penyediaan dokumen rekam medik untuk pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan,
IRD, radiologi, dan OK (± 10-15 menit)

·         Kedisiplinan (berdasarkan shift)

2.      Hasil Observasi dan Analisis

Dari hasil observasi, didapatkan bahwa waktu penyediaan dokumen rekam medik untuk
pelayanan di unit lain yang terkait pelayanan langsung terhadap pasien, adalah sekitar 10-15
menit sejak perawat meminta dokumen rekam medik hingga staf rekam medik selesai
menyiapkannya. Atau dengan kata lain telah sesuai standar yang ditetapkan.

Sedangkan untuk kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah pelayanan, didapatkan
bahwa masih ada dokumen yang tidak lengkap, salah satunya pada bagian informed concent.
Tindak lanjut yang dilakukan oleh staf rekam medik untuk mengatasi masalah ini adalah dengan
menghubungi kembali dokter atau perawat bersangkutan untuk melengkapinya. Waktu yang
diberikan biasanya adalah 2-7 hari. Namun jika ketidaklengkapan itu harus melibatkan kembali
pasien, maka harus ditunggu sampai pasien tersebut datang kembali ke rumah sakit untuk
konsultasi atau kontrol lanjutan.

Dari segi kedisiplinan, semua staf rekam medik biasanya masuk tepat waktu sesuai jadwal
shiftnya.

D.    Deskripsi Fisik dan Bangunan Unit Rekam Medik

1.      Letak Unit Rekam Medik

Kestrategisan letak unit rekam medic sangat penting dan berpengaruh pada keoptimalan kerja
unit lain yang terkait langsung dengan rekam medik.

Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor YM.00.03.2.11296, lokasi unit rekam
medic harus memiliki lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis.

2.      Denah
Ruangan Unit
Rekam Medik

·         Denah
Ruangan Unit
Rekam Medik
di lantai 1
(Pengolahan)

Keterangan:

      
LEMARI
FILE     
LEMA
RI FILE         
TELFON

     MEJA                         KURSI

      KOMPUTER            PINTU                

 ·         Denah
Ruangan Unit
Rekam Medik
di Basement

(Penyimpanan)

                                Keterangan:

       RAK BERKAS              MEJA              MEJA 

  TELFON                       KURSI               PRINTER

   TABUNG PENGIRIMAN FORM                KOMPUTER

    MESIN PENCECA KERTAS                       PINTU

3.      Keadaan Fisik Unit Rekam Medik

Standar keadaan fisik dan lingkungan rumah sakit diatur dalam Kepmenkes No. 1204 Tahun
2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.

a.      Ruang Bangunan

Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No. 1204 Tahun 2004, unit rekam medik
termasuk zona dengan risiko rendah. Adapun standar bangunan ruangan yang sesuai adalah
sebagai berikut:

1.        Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

2.        Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air,   berwarna
terang, dan pertemuan antara lantai dengan dinding harus berbentuk konus.
3.        Langit-langit harus terbuat dari bahan multipleks atau bahan yang kuat, warna terang,
mudah dibersihkan, kerangka harus kuat, dan tinggi minimal 2,70 meter dari lantai.

4.        Lebar pintu minimal 1,20 meter dan tinggi minimal 2,10 meter, dan ambang bawah
jendela minimal 1,00 meter dari lantai.

5.        Ventilasi harus dapat menjamin aliran udara di dalam kamar/ruang dengan baik, bila
ventilasi alamiah tidak menjamin adanya pergantian udara dengan baik, harus dilengkapi dengan
penghawaan mekanis (exhauster).

6.        Semua stop kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,40 meter dari lantai.

b.      Kualitas Udara, Pencahayaan, Suhu, Kelembaban, Tekanan Udara, dan Kebisingan

Kualitas udara ruangan yang diharapkan sesuai Kepmenkes 1204 tahun 2004 adalah tidak berbau
(terutana bebas dari H2S dan Amoniak, serta kadar debu (particulate matter) berdiameter kurang
dari 10 micron dengan rata-rata pengukuran 8 jam atau 24 jam tidak melebihi 150 μg/m3, dan
tidak mengandung debu asbes. Selain itu, konsentrasi maksimum indeks angka kumannya harus
sekitar 200-500 Mikro-organisme per m2 Udara (CFU/m3).

Indeks pencahayaan untuk unit rekam medik minimal 100 lux, dengan suhu 21-26 °C, tekanan
udara seimbang dan toleransi kebisingan minimal 45 dBA dengan waktu pemaparan 8 jam.

c.       Alur Pasien, Petugas, dan Peralatan

Standar Depkes RI 2007

1.      Alur Pasien

Pintu masuk pasien dan petugas berbeda

2.      Alur petugas

Pintu masuk dan keluar petugas melalui satu pintu

3.      Alur peralatan

Pintu keluar masuknya peralatan penunjang pelayanan medis ke unit rekam medis melalui satu
pintu.

4.      Sarana dan Prasarana Unit Rekam Medik

Sebagai bagian dari penunjang pelayanan medis, unit rekam medik tidak memiliki peralatan
medik, namun hanya memiliki peralatan-peralatan umum yang dapat menunjang proses
pelayanan rekam medik. Berikut ini adalah inventaris peralatan serta sarana dan prasarana yang
terdapat di ruangan unit rekam medik. Adapun Inventaris Sarana Prasarana Unit Rekam Medik
RS UNHAS yaitu :

No.

Peralatan

Fungsi

Jumlah

Kondisi

1.

Komputer + PC

Operasional unit

3 set

Baik

2.

Printer

Operasional unit

2 buah

Baik

3.

Lemari kayu

Penyimpanan form RM yang belum digunakan

2 buah

Baik

4.
Lemari besi

Penyimpanan arsip data bulanan yang telah direkap

1 buah

Baik

5.

Lemari-rak berkas RM

Penyimpanan berkas RM pasien

3 buah

Baik

6.

Kursi

Operasional unit

12 buah

Baik

7.

Meja

Operasional unit

5 buah

Baik

8.

Tempat tidur

Untuk istirahat dan staf yang lembur

1 buah
 Baik

9.

AC

Pendukung operasional unit

2 buah

Baik

10.

Meja resep

Penyimpanan kertas resep

2 buah

Baik

11.

Tempat sampah

1 buah

Baik

12.

Kertas dan ATK penunjang kegiatan unit

Operasional unit dan didistribusikan ke unit yang membutuhkan

Disesuaikan kebutuhan

Lengkap

 
 

Sumber: Data Sekunder, 2012

5.      Kebijakan Unit Rekam Medik

STANDAR

PARAMETER

ST. I    

FALSAFAH DAN TUJUAN:

P1

Rekam Medik Untuk Setiap Pasien :

- Ada rekam medik untuk setiap pasien, tidak ganda sesuai buku pedoman  rekam medik Depkes

- Ada buku pedoman rekam medik

- Ada SK komite / panitia rekam medik

St. II

ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

P1

Unit Kerja Rekam Medik

- Ada struktur organisasi unit rekam medik

- Ada uraian tugas

- Kepala unit rekam medik minimal memiliki ijasah D III Rekam Medik

- Ada SK pengangkatan Ka. Unit Rekam Medik

- Semua staf Rekam Medik telah mengikuti pelatihan Rekam Medik   minimal 30 jam (ada
sertefikat)
- Ada program kerja unit Rekam Medik

- Ada jadwal kegiatan dan bukti pelaksanaan kegiatan (penerimaan/pencatatan data pelayanan,
pengolahan data pelaporan, penyimpanan dan pengambilan kembali)

- Ada laporan tahunan

P2

Laporan Berkala:

- Ada laporan berkala yang disampaikan kepada pihak terkait.

- Ada SK Direktur tentang pedoman pelaporan Rekam Medik

P3

Fungsi  Komite / Panitia Rekam Medik

- Ada SK panitia Rekam Medik

- Ada uraian tugas, program kerja, dan jadwal kegiatan

- Ada bukti pelaksanaan kegiatan : undangan, absensi, notulen rapat

- Ada laporan pelaksanaan laporan kegiatan

St. III

STAF DAN PIMPINAN

P1

SDM :

- Ada job spesificaton junis petugas Rekam Medik

- Ada analisis kebutuhan tenaga dan kualifikasi tenaga

- Semua staf sudah mengikuti pelatihan Rekam Medik ( ada bukti sertfikat )

- Ada uraian tugas setiap staf Rrekam Medik

- Ada SK penempatan staf di Rekam Medik

- Ada evaluasi terhadap jumlah dan kualifikasi staf

St. IV

FASILITAS DAN PERALATAN

P1

Ruang Kerja :

- Ada ruang kerja Rekam Medik yang memiliki standar ekonomis  (pendaftaran, pengolahan,
penyimpanan, ruang staf)

- Ada denah ruangan

- Ada rambu – rambu penunjuk arah

- Ada daftar peralatan Rekam Medik dan uraian penggunaannya

P2

Penyimpanan Rekam Medik

- Ada kebijakan tentang sistem keamanan & kerahasiaan Rekam Medik

- Tempat penyimpanan Rekam Medik Aktif

- Tempat penyimpanan Rekam Medik non aktif (keamanan,kerahasiaan   terjamin)

- Ada Prosedur penghapusan dokumen

- Ada berita acara penghapusan dokumen

- Ada SK Direktur : Tim Penghapusan Dokumen

St. V

 
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

P1

Sistem Identifikasi, Indeks Induk, Sistem Dokumentasi

- Ada kebijakan tentang sistem identifikasi, kartu indeks utama pasien,   dan  sistem dokumentasi

- Ada SK Direktur tentang pemberlakuan sistem tersebut

- Ada petunjuk pelaksanaan

- Ada buku pedoman Rekam Medik

- Ada evaluasi dan Tindak lanjut

P2

Semua Pasien Mempunyai Rekam Medik Dengan Satu Nomor

- Ada kebijakan sistem penomoran register pasien

- Tidak ada kejadian nomor ganda U/satu pasien, atau satu nomor  U/lebih dari satu pasien

- Ada sistem identifikasi bayi baru lahir: cap kaki bayi kanan kiri, cap ibu jari tangan ibu bayi,
pemberian gelang nama kepada bayi

- Ada SOP identifikasi bayi baru lahir

- Ada evaluasi berkala

P3

Inform Concent

-Ada kebijakan tertulis/ instruksi direktur tentang keharusan dokter memberikan penjelasan
kepada pasein dan penanggung jawab pasien sbelum meminta persetujuan tindakan medik

- Ada format Inform Concent

- Ada Juknis penggunaan Inform Concent

P4

 Pengisian Rekam Medik

- Rekam Medik diisi dengan lengkap dan benar

- Ada SK Direktur tentang batasan waktu 2x24 jam Rekam Medik harus kembali ke ruangan
rekam medik (rawat inap) dann pada hari yang sama (pelayanan rawat jalan)

- Ada bukti serah terima rekam medis dari petugas ruangan/poli ke   petugas rekam medik

P5

Penggunaan Kode ICD, Simbol dan Tanda Khusus:

- Ada buku pedoman rekam medis Dep Kes

- Ada protap penggunaan kode ICD

- Ada sampel dokumen RM yang terisi lengkap

- Ada evaluasi dan tindak lanjut

ST. VI

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

P1

Program Pelatihan

- Ada program pelatihan dan ada program orientasi staf baru

ST. VII

EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

P1

Monitoring dan Evaluasi

- Ada program monitoring  dan evaluasi pelaksanaan rekam medik

- Ada laporan evaluasi dan ada tindak lanjut

P2
Analisis Indikator Klinis

- Ada analisis pencapaian indikator klinis

- Ada evaluasi dan tindak lanjut

Sumber: Data Sekunder Unit Rekam Medik RS UNHAS

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Deskripsi bangunan dan fisik dan spesifikasi SDM belum sesuai standar penyelenggaraan unit
rekam medik, namun kinerja unitnya sudah cukup bagus.

B.     Saran

Perlu penambahan ruangan untuk kepala instalasi dan gudang, serta dibutuhkan penambahan
SDM dengan latar belakang pendidikan rekam medik.