LAPORAN HASIL KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS DI

KLINIK HARAPAN MULYA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP HARAPAN MULYA

Alamat : Dsn. Krajan. RT. 06 RW.06 Lingk, Krajan
Desa Kertonegoro, Jenggawah – Jember
Telp. 0336 – 8851751 HP. 081216250644
e-mail :klinik.omahsehat@gmail.com
kode pos : 68171

DAFTAR ISI

COVER
 PENDAHULUAN

I. Latar belakang

II. Tujuan

III. Ruang lingkup

IV. Metode/cara pengukuran

Populasi dan sample

V. Hasil pengukuran

1. Kepuasan pasien diinstalasi rawat jalan

VI. Tindak lanjut

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas berkah dan rahmat-Nya
sehingga pada Tahun 2023 ini dapat kami lalui dengan melaksakan kegiatan Survey
kelengkapan REKAM MEDIS, khususnya Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Mulya. bahwa
dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Rekam Medis Klinik Pratama
Rawat Inap Harapan Mulya, maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu
tinggi.
Laporan REKAM MEDIS ini dibuat untuk mendukung upaya peningkatan kualitas
pelayanan kepada pasien di Klinik pratama rawat inap Harapan Mulya, agar pelayanan
rekam medis di Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Mulya dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Mulya sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan rekam medis di Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Mulya.
Kami mengucapkan banyak terima kasih atas dukungan semua pihak karena telah ikut
berpartisipasi dalam kegiatan kelengkapan Rekam Medis pada bulan September 2023, untuk
kemudian dapat ditindak lanjuti kelengkapan Rekam Medis untuk melihat data pasien dan
Riwayat sakit pasien di Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Mulya.

Penanggung jawab klinik Harapan Mulya

dr. Febriyanti eka wardhani citro

I. LATAR BELAKANG

Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan di Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Mulya. Hampir seluruh ilmu
pelayanan medis membutuhkan rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan
tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus
didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan
kerjasama dengan seluruh Unit terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan Klinik
Pratama Rawat Inap Harapan Mulya akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan
untuk menjadi suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.
 II. TUJUAN

Mengetahui hubungan antara kelengkapan informasi medis dengan keakuratan kode

Rekam Medis pada dokumen rekam medis rawat inap di KLINIK HARAPAN MULYA
KERTONEGORO 2023

III. RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Rekam Medis Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Mulya meliputi
Pendaftran , di ruang administrasi dan Managemen Rekam Medis.
Pengertian rekam medis itu sendiri adalah: Rekam Medis adalah suatu berkas/
dokumen yang memuat keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, segala pelayanan dan Tindakan medis
yang diberikan kepada pasien serta pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan Gawat Darurat
Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan suatu
Klinik. Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik, rekam medis yang
baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat segala kegiatan pelayanan
yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya mudah dianalisa.
 IV. METODE/CARA PENGUKURAN
1. Periode Survei Rekam Medis

Periode survei adalah waktu survei yang dilakukan oleh penyelenggara pelayanan
publik terhadap layanan publik yang diberikan kepada masyarakat. Survei ini, dilakukan
oleh Klinik pratama rawat inap Harapan Mulya secara tetap dengan jangka waktu (periode)
tertentu. Survei dilakukan kepada pengguna layanan Klinik pratama rawat inap Harapan
Mulya setiap hari, dan dibuat pelaporannya dalam persatu bulan.

Survei ini bersifat komprehensif dan hasil analisa survei dipergunakan untuk
melakukan evaluasi Rekam Medis Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Mulya. Selain itu,
hasil survei dipergunakan untuk bahan kebijakan terhadap pelayanan Klinik pratama
rawat inap Harapan Mulya. Pencatatan Rekam Medis hasil survei ini mengikuti cara
pengolahan data dan kluster penilaian sesuai dengan kaidah pengolahan survei.

2. Metode Pengukuran

Metode pengukuran : survei pengecekan pencatatan Rekam Medis di bulan September

dan menghitung total rawat tiap bulan.

3. Responden

Responden dipilih secara urut di SIAM dari pengguna layanan Kinik pratama rawat inap
Harapan Mulya, dimana jumlahnya disesuaikan dengan tabel Sampel JCI. Penyesuaian
jumlah responden sebagai sampel penelitian pada Rekam Medis Klinik pratama rawat inap
Harapan Mulya adalah pada tahun 2023 perbulan sebanyak 69 sampel dari jumlah total
kunjungan yang terdiri rawat inap selama satu bulan (2023) sebanyak 69 kunjungan.

4. Lokasi survei

Klnik pratama rawat inap Harapan Mulya pembagian kebutuhan rawat inap.
 5. Waktu pengukuran

Pengukuran dilakukan selama persatu bulan ditahun 2023.

7. Metode pengolahan data

a)Di proscek di SIMRS terus pilih pasien pulang di bulan september.

b) Lalu di catat nomer Rekam Medis selama 1 bulan lalu di cari dan cocokan nomer rekam
medis dan nama pasien dan di cek kelengkapan penulisan Rekam Medis.

POPULASI DAN SAMPEL REKAM MEDIS

Populasi pada pengukuran indikator mutu prioritas ini diambil dari seluruh populasi pada
bulan sebelumnya berdasarkan sumber data yang terpercaya.

Adapun penentuan jumlah sample berdasarkan referensi dari Joint Commision

International (JCI) yang telah disetujui oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Adapun tabel penentuan jumlah sample yang digunakan sebagai berikut :

Besaran sampel
Populasi sampel
>=640 128 sampel
320- 639 20% dari total populasi
64-319 64 sampel
<64 100% populasi

Teknik pengambilan sample pada pengukuran indikator prioritas ini menggunakan teknik
systematic random sampling. Teknik ini menggunakan random atau sistem acak untuk
menentukan sample pertama. Sample berikutnya ditentukan dengan cara systematic atau
teratur yaitu dengan menentukan kelipatan yang sama. Penentuan kelipatan tersebut
diambil dari total populasi dibagi dengan jumlah sample yang diambil dengan tujuan agar
sebaran sample merata.
 V. HASIL PENGUKURAN

Sebelum mengetahui hasil penilaian kelengkapan Rekam Medis terhadap unsur-

unsur pelayanan yang telah ditentukan tersebut diatas, perlu diketahui terlebih dahulu
bagaimana kelengkapan Rekam Medis, yang bisa dilihat dari 3 faktor, yaitu Identitas, SOAP
dan resume pasien. Hal ini untuk mengatahui kelengkapan Rekam Medis.

Data Rekam Medis yang di simpan adalah data yang akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan kepentingan
apapun. Hasil dari 64 Rekam Medis pengecekan kelengkapan Rekam Medis bulan September
3023 bahwasan nya Identitas pasien, SOAP dan Resum terisi semua oleh Dokter.

VI. TINDAK LANJUT

1. Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di klinik Pratama Harapan
Mulya. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar.

2. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)

100% terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.

3. Resume medis harus terisi lengkapsesaat sebelum pasien pulang.

4. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi
5. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan didalam rak
penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk
resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.
6.

Penanggung jawab klnik Harapan Mulya

dr. Febriyanti eka wardhani citro