KLINIK PRATAMA MUTHMAINNAH

Jl. Kol Amir Hamzah No.33 RT.24, Kel. Selamat, Kec Danau Sipin
HP : 081279775976 Email: klinik.muthmainnah28@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA MUTHMAINAH

NO: 013/SK/KPM/III/2023

TENTANG
PANDUAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA MUTHMAINNAH,

Menimbang :

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

klinik Pratama Muthmainnah, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu
tinggi;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis diklinik pratama
muthmainnah dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan pimpinan klinik pratama muthmainnah
sebagai landasan bagi penyelenggaran pelayanan
rekam medis di klinik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Pimpinan di klinik
Pratama Muthmainnah.

Mengingat :
 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004, tentang Praktik Kedokteran;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akeditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA
MUTHMAINNAH TENTANG PEDOMAN REKAM MEDIS;

Kesatu :
Kebijakan rekam medis Klinik Pratama Muthmainnah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

Kedua :
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
rekam medis Klinik, dilaksanakan oleh Pimpinan Klinik
Pratama Muthmainnah;

Ketiga :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jambi
 pada tanggal 24 Maret 2023
PIMPINAN KLINIK PRATAMA
MUTHMAINNAH

dr. Elvi Roza, M.Kes

KLINIK PRATAMA MUTHMAINNAH

Jl. Kol Amir Hamzah No.33 RT.24, Kel. Selamat, Kec Danau Sipin
HP : 081279775976 Email: klinik.muthmainnah28@gmail.com

/
Lampiran : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA
MUTHMAINNAH
Nomor : 013/SK/KPM/III/2023
Tentang : PANDUAN REKAM MEDIS

PANDUAN REKAM MEDIS

A. PENGERTIAN

Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien
yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada
sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola
pemerintah maupun swasta (permenkes nomor 209/MENKES/PER/III/2008).
Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi
pelayanan pasien secara efektif dengan mengembakan sistem, kebijakan dan
proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai
dengan keamanan baik. Unsur-unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam
medis, yaitu:

a. Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam
dan hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.
b. Berkualitas, hal yang harus di oerhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu:

 Aplikasi data; untuk tujuan pengumpulan data

 Pengumpulan data; proses elemen data terakumulasi
 Rumah data; proses dan sistem yang digunkan untuk
mengarsipkan dan menyimpan

c. Analisa data; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi

perangkat lunak yang di gunakan. Ciri-ciri data yang berkualitas, yaitu:

 Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid

 Mudah di akses, butiran data mudah diperolah, layak dikumpulkan dan
mempunyai nilai legal ( batasan jumlah yang boleh dimasukan)
 Menyuluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama-sama dapat
dipercaya
 Mutakhir, (upto date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang baru
 Defenisi jelas, artinya defenisi data harus dijelaskan dengan terang dan
jernih, sehingga mudah di mengerti dan tahu batasannya
 Ada butiran data, artinya atribut dan nilai harus dijabarkan pada tingkatan
yang benar
 Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk men dukung aplikasi
 Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses
dan aplikasi
  Masukan data (entry) dab catat sebagaimana harusnya dengan benar
(timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan
dalam konteks apa
 Menjaga kemanan, secara keseluruan yang terpenting keamanan data,
privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat
yang membentengi data dan informasi rekam medis.

B. TUJUAN

Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket

pendaftaran/rekam medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah data
base computer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Klinik
Pratama Muthmainnah.
Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED”
yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum (legal),
finansal informasi, riset, edukasi dan dokumentasi, selanjutnya dengan
majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis kesehatan di kelompok 2
kelompok besar. Pertama berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
( primer ), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan
pasien namum tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan
utama (primer) rekam medis tebagi dalam 5 kepentingan yaitu untuk:

1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu

membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah
mendapat berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan
kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain
yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dan
 membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan
penentuan diagnose pasien.
3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap membuat segala
aktivitas yang terjadi dalam mamajemen pelayanan sehingga
digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman
praktik serta mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-
sumber yang ada pada organisasi pelayanan kesehatan.
5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien.

Tujuan sekunder rekam medis di tujukan kepada hal yang berkaitan

dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi,
riset, peraturan (regulasi), pengambilan dan industri.

C. ISI REKAM MEDIS

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan :
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen ttentang:

a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosa/masalah;
f. Tindakan/pengobatan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
D. SASARAN

Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga Rekam Medis dan tenaga
kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di Klinik Pratama
Muthmainnah. Sasaran dari kegiatan dari pelayanan Rekam Medis adalah
Menjelaskan isi rekam medis dan sistem pelayanan rekam medis.

E. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup rekam medis antara lain:

1. Mengumpulkan, mengintegrasi, menganalisis data pelayanan kesehatan
primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata
sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan
evaluasi pelayanan kesehatan.
2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi
aspek legel dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confidential),
sekuritas, privasi serta integrasi data
3. Manajemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi
berdasarkan kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan
manajemen informasi kesehatan.
F. BATASAN OPERASIONAL

Batasan operasional rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan dan
kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk keklinik sampai
pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan.

Bentuk pelayanan rekam medis:

a. Pelayanan rekam medis berbasis E-RM ( Rekam medis elektronik)

b. Pelayanan rekam medis manual

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan,
pengobatan dan perawatan kepada pasien
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang
harus diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan
pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung / dirawat
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya
f. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan
 g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis yang diterima oleh pasien
h. Menjadi sumber yang harus di dokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

G. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM rekam Medis adalah sebagai berikut :

No Jabatan Kualifikasi Realisasi

1 Rekam Medis DIII Rekam Medis Memiliki 1 tenaga RM dengan

standar DIII Rekam Medis

Pendidikan Telah mengikuti pelatihan

minimal SMA mengenai Rekam medis
 Pola pengaturan ketenagaan rekam medis yaitu dengan memberikan
pelayanan bagi pasien yang dating ke klinik sansani yang ditangani langsung
oleh petugas yang bertanggungjawab dibagian pendaftaran.

H. DENAH RUANGAN

Rekam Medis tersimpan didalam komputer dan buku rekam medis pasien
yang tersusun berdasarkan alfabet huruf A sampai dengan huruf Z, dan di
urutkan kembali berdasartan angka (A001,A002......sdt), serta disusun rapi per
box file di ruang rekam medis klinik pratama Muthmainnah.
I. TATA LAKSANA PELAYANAN

Pemberian nomor rekam medis :

Bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen rekam medis apabila
pasien datang kembali untuk berobat.
Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien. Sistem pengkodean rekam medis di klinik Pratama
Muthmainnah menggunakan sitem identifikasi berdasarkan nomor BPJS/ nama
lengkap pasien yang sudah terkoordinasi secara online.

Aspek hukum rekam medis :

Klinik bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam
medis terhadap kemugkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang
ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak
bertanggungjawab.

Sifat kerahasiaan rekam medis :

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Dikatakan rahasia karena
didalam rekam medis memuat dan menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode
etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Daftar tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap rekam medis diklinik sansani :

NO DAFTAR TENAGA KESEHATAN

 1 Medis Dokter umum
Dokter gigi

2 keperawatan Bidan
perawat

3 Farmasi Asisten apoteker

Kelengkapan rekam medis :

a. Kelengkapan pengisian rekam medis menjadi tanggungjawab pemberi

pelayanan
b. Rekam medis harus di isi secara lengkap sebelum di save dan sebelum pasien
pulang.
 Pemusnahan rekam medis :
Pemusnahan berkas rekam medis. di permenkes 269/2008 tentang rekam
medis dikatakan Rekam medis dengan usia 5 tahun sejak kunjungan terakhir
dapat dimusnahkan. kecuali resume medis dan informed consent. dimana
disimpan selama 10 tahun lagi.

Dokumentasi rekam medis :

Pendokumentasian Rekam Medis merupakan arsip data Rekam
Medis pada institusi pelayanan kesehatan pasien merupakan berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269, 2008).

J. PENUTUP

Keberadaan rekam medis pada suatu klinik sangat penting. Hal ini karena
sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai
landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan
untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi
pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau panduan
dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam medis klinik pratama
muthmainnah.
Ditetapkan di Jambi
pada tanggal 24 Maret 2023
PIMPINAN KLINIK PRATAMA
MUTHMAINNAH

dr. Elvi Roza, M.Kes