PEDOMAN PELAYANAN

UNIT REKAM MEDIS

RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA

TERBITAN TAHUN 2022

Jalan Duren Tiga Raya No.5

Pancoran, Jakarta 12780
Telp 021 7993817
sekretariatbrawijayadt@gmail.com
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA
Nomor : BDT/DIR/SK/X/2022/011

Tentang

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan perumahsakitan yang

profesional dan bermutu, perlu didukung oleh sistem rekam
medis yang baik dan benar dalam pencatatan dan dokumentasi
dari proses pelayanan kepada pasien;

b. bahwa untuk pelayanan rekam medis pasien sebagai

penunjang pelayanan di rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis harus dikelola dengan tertib administrasi dan sesuai
ketentuan perundang-undangann;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Direktur
tentang Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis di RSIA
Brawijaya Duren Tiga.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
tahun 2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit.
7. Surat Keputusan Kebijakan dan Pelayanan Rumah Sakit RSIA
Brawijaya Duren Tiga Nomor BDT/DIR/KEBIJAKAN
PELAYANAN/2018/102.

2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN
TIGA TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RSIA
BRAWIJAYA DUREN TIGA.

Kedua : Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis RSIA Brawijaya Duren Tiga dalam
Diktum Kesatu dibuat dan dipergunakan sebagai acuan bagi rumah sakit
dalam pengelolaan sistem rekam medis yang baik dan benar sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga : Pelayanan Rekam Medis bertujuan untuk menunjang ketertiban administrasi

dan kegiatan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit dengan
pencatatan dan dokumentasi dari proses pelayanan kepada pasien.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : J A K A R T A
Pada tanggal : 19 September 2022

Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga

(drg. Pretty Kristianti Dewi, MARS)

3
Lampiran : Keputusan Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga
Nomor : BDT / DIR / SK / X / 2022 / 011
Tentang : Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis RSIA Brawijaya Duren Tiga

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik maka perlu adanya
kerjasama yang terkoordinasi antara pelayanan penunjang medis dan pendukung lain
yang lebih optimal. Penyelenggaraan rekam medis adalah salah satu kegiatan yang
menunjang terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu kepada pasien atau
pelanggan rumah sakit. Untuk mencapai pelayanan yang bermutu, khususnya pelayanan
rekam medis diperlukan adanya keseragaman bertindak dan keseragaman berperilaku
dalam mengelola rekam medis disamping dituntut disiplin kerja yang tinggi.
Unit Rekam Medis di RSIA Brawijaya Duren Tiga harus dapat menyesuaikan
pelayanan yang diberikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.
Pelayanan yang harus ditingkatkan meliputi pelayanan medis dan manajerial. Pelayanan
yang cepat, tepat dan aman hanya dapat terwujud apabila Unit Rekam Medis didukung
oleh sarana dan prasarana yang memadai dan berfungsi dengan baik, serta didukung
pula oleh petugas yang profesional.
Rekam Medis adalah bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien dalam rangka penyembuhan pasien.
Rekam Medis juga merupakan suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan
suatu rumah sakit. Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik,
rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat
segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya mudah dianalisa.
Untuk dapat menjawab permasalahan tersebut di RSIA Brawijaya Duren Tiga perlu
dilengkapi dengan Pedoman Pelayanan Rekam Medis, sehingga pelayanan Unit Rekam
Medis menjadi terstandar dan bermutu.

B. Tujuan dan Kegunaan

1. a. Tujuan Umum
Mengetahui Gambaran Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di RSIA Brawijaya Duren
Tiga
b. Tujuan Khusus

4
 Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan rumah
sakit, meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

2. Kegunaan
Rekam medis sebagai sumber utama informasi kesehatan mempunyai kegunaan
yang sangat luas, dilihat dari :
a. Prioritas Kebutuhan
1) Primer/ Utama
a) Bagi pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan
(1) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima.
(2) Sebagai alat bukti pelayanan.
(3) Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko
(4) Mengetahui biaya pelayanan
b) Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan/ provider
(1) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi).
(2) Menggambarkan penyakit dan penyebab (pendukung diagnostik kerja).
(3) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnostik dan pengobatan.
(4) Menilai dan mengelola risiko pasien.
(5) Memfasilitasi pelayanan sesuai pedoman praktik klinis.
(6) Mendokumentasikan faktor resiko.
(7) Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien.
(8) Menghasilkan rencana pelayanan.
(9) Menetapkan saran pencegahan atau informasi promosi kesehatan.
(10) Sarana pengingat para klinisi.
(11) Menunjang pelayanan pasien.
(12) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan.
c) Bagi manajemen pelayanan kesehatan
(1) Mendokumentasikan kasus penyakit dan praktiknya.
(2) Menganalisis kegawatan penyakit.
(3) Memberikan gambaran untuk penggunaan pelayanan.
(4) Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi).
(5) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (quality assurance).
d) Penunjang pelayanan kesehatan
(1) Alokasi sumber.

5
 (2) Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan perencanaan.
(3) Menilai beban kerja.
(4) Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja.
e) Pembayaran dan penggantian biaya
(1) Mendokumentasikan pelayanan pembayaran.
(2) Mengetahui biaya yang harus dibayar.
(3) Pengajuan klaim asuransi.
(4) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi.
(5) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan (kompensasi pekerja).
(6) Penetapan biaya.
(7) Menyelenggarakan analisis secara aktual (tafsiran pra penetapan
asuransi).
2) Sekunder
a) Edukasi
(1) Mendokumentasikan pengalaman professional di bidang kesehatan.
(2) Menyiapkan pertemuan dan presentasi kasus.
(3) Bahan pengajaran siswa/ mahasiswa.
b) Peraturan/ Regulasi
(1) Sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan.
(2) Membantu pasca pemasaran surveillance.
(3) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan.
(4) Akreditasi professional dan rumah sakit.
(5) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan.
c) Riset
(1) Mengembangkan produk baru.
(2) Melaksanakan riset klinis.
(3) Menilai teknologi.
(4) Studi keluaran pasien.
(5) Studi efisiensi dan efektifitas penggunaan biaya pelayanan pasien.
(6) Mengidentifikasi populasi yang berisiko.
(7) Mengembangkan registrasi dan data-base.
(8) Menilai efektifitas penggunaan biaya sistem rekaman.
d) Pengambilan Kebijakan
(1) Mengalokasi sumber.
(2) Melaksanakan rencana strategis.
(3) Memonitor kesehatan masyarakat.
e) Industri
(1) Menjalankan riset dan pengembangan.

6
 (2) Merencanakan strategi pemasaran.
b. Kegunaan rekam medis dari segi aspek
1) Aspek Administrasi
2) Aspek Medis
3) Aspek Hukum
4) Aspek Keuangan
5) Aspek Penelitian
6) Aspek Pendidikan
7) Aspek Dokumetasi
c. Kegunaan rekam medis secara umum
1) Untuk dokter yang bersangkutan :
a) Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai
keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-langkah
perawatan pengobatan selanjutnya.
b) Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap seorang pasien.
c) Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium, radiodiagnostik,
menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya diperlukan oleh dokter dan
staf para medis untuk menegakkan diagnosis.
d) Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil
tindakan khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar
menetapkan diagnosis yang teliti/ tepat.
e) Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk
mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu
dihindari/ tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan
pengobatan.
f) Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagnosis secara
tepat.
g) Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat
sebagai pasien rawat inap untuk kedua kalinya (rawat ulang).
h) Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang
bersangkutan diganti/ pindah.
i) Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya
dapat diambil dari berkas rekam medis.
j) Dipakai untuk mencatat hasil wawancara/ pemeriksaan dan langkah-
langkah yang sudah dilakukan.
k) Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya,
misalnya perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.

7
 l) Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan/ hasil
terapi penyebab penyakit dan sebagai sumber data dalam rangka
penyusunan kerja dan sebagainya.
2) Untuk Perawat
a) Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh
dokter yang bersangkutan.
b) Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan
misalnya mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
c) Dipakai sebagai bahan studi/ penyelidikan.
3) Untuk Rumah Sakit
a) Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.
b) Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa
kedokteran dan siswa para medis.
c) Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pasien RSIA Brawijaya Duren Tiga meliputi pasien rawat jalan dan rawat inap, terdiri
dari pasien umum dan pasien jaminan asuransi/ perusahaan.
Ruang lingkup pelayanan Unit Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1. Standar pelayanan terdiri dari :
a. Pelayanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
b. Kegiatan assembling berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
c. Kegiatan koding berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
d. Kegiatan pencatatan dan pelaporan internal dan eksternal rumah sakit
e. Kegiatan korespondensi rekam medis, meliputi : pelayanan resume medis, asuransi,
surat keterangan medis lainnya.
2. Keamanan dan keselamatan kerja
a. Ketentuan umum di Rekam Medis
b. Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerja
c. Persyaratan tempat kerja
d. Tata ruang dan fasilitas
e. Manajemen keamanan kerja
3. Sistem pencatatan dan pelaporan.
4. Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi terkini.
5. Memiliki peralatan Rekam Medis sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dengan tujuan menunjang dan memperlancar pelayanan terhadap pasien.

8
D. Batasan Operasional
1. Penyelenggaraan rekam medis rumah sakit adalah unit pelayanan rekam medis di rumah
sakit yang bertanggung jawab atas tersedianya pelayanan yang aman, berkualitas dan
mendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
2. Penyelenggaraan rekam medis adalah salah satu kegiatan yang menunjang terwujudnya
pelayanan kesehatan yang bermutu kepada pasien atau pelanggan rumah sakit. Untuk
mencapai pelayanan yang bermutu, khususnya pelayanan rekam medis diperlukan adanya
keseragaman bertindak dan keseragaman berperilaku dalam mengelola rekam medis
disamping dituntut disiplin kerja yang tinggi.
3. Rekam Medis adalah bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter
dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih
dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.

E. Landasan Hukum
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum yang dapat
dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien
dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29 tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai ”
Rahasia Kedokteran”:
Ayat 1 : Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
Ayat 2 : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien.
Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau
berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data sosial pasien
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam
Medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada
tenaga kesehatan serta pasien, sehingga memberikan kepastian biaya yang harus
dikeluarkan. Dengan kata lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).
Landasan hukum yang dipakai dalam penyelenggaraan rekam medis :
1. Undang-Undang RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang RI No.11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.
4. Undang-Undang RI No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
5. Undang-Undang No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.

9
6. Permenkes RI No.36 tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran.
7. Permenkes RI No.1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
8. Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
9. Permenkes RI No.290/MENKES/PER/III tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.55 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis.
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia No.30 tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka
Kreditnya.
12. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No.20 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus Daerah.
13. Permenkes RI No. 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis

10
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Unit Rekam Medis berada di bawah Departemen Pelayanan Medis.
2. Unit Rekam Medis dipimpin oleh koordinator unit dengan latar pendidikan minimal D3
Rekam Medis.
3. Unit Rekam Medis membawahi 3 (tiga) urusan, yaitu sebagai berikut :
a. Urusan pelaporan dan koding.
b. Urusan pengelolaan berkas rekam medis.
c. Urusan retreival dan penyimpanan berkas rekam medis.
4. Pelayanan Rekam Medis dilakukan oleh tenaga rekam medis dengan jumlah dan
memenuhi kualifikasi sesuai dengan pola ketenagaan yang telah ditetapkan.
5. Setiap petugas baru di Unit Rekam Medis mengikuti program orientasi karyawan baru.
6. Setiap petugas di Unit Rekam Medis mengikuti program pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan dan keterampilan
staf.
Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam
keberhasilan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Pada dasarnya kegiatan Rekam Medis kesehatan harus dilakukan oleh petugas yang
memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh/ memiliki
kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di bidang yang menjadi tugas atau
tanggungjawabnya. Agar pelayanan Rekam Medis dapat terselenggara dengan mutu yang
dapat dipertanggungjawabkan, maka pelayanan Rekam Medis harus dilakukan oleh tenaga
yang profesional.
Kualifikasi tenaga dengan jumlah minimal untuk Unit Rekam Medis, sebagai berikut :

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Koordinator Unit Rekam  Minimal DIII Rekam Medis 1 orang

Medis  Menguasai teknik arsiparis
 Mempunyai kemampuan di bidang
teknologi informasi
 Memahami dan menguasai tujuh
kompetensi rekam medis

2 Pelaksana Pelaporan dan  Minimal DIII Rekam Medis 1 orang

Koding  Mempunyai kemampuan di bidang
teknologi informasi
 Memahami dan menguasai Aspek

11
 Hukum & Etika Profesi
 Memiliki kemampuan dalam
pengelolaan data, pelaporan, dan
statistik rumah sakit
 Memiliki kemampuan pengkodingan
penyakit, tindakan, dan kematian

3 Pelaksana Pengelolaan  Minimal DIII Rekam Medis 1 orang

Berkas Rekam Medis  Mempunyai kemampuan di bidang
teknologi informasi
 Memahami dan menguasai Aspek
Hukum & Etika Profesi
 Memiliki kemampuan assembling,
analisa dan pengelolaan kelengkapan
data.
 Memiliki kemampuan pengkodingan
penyakit, tindakan, dan kematian

4 Pelaksana Retrieval dan  Minimal SLTA sederajat 1 orang

Penyimpanan Berkas  Mempunyai kemampuan di bidang
Rekam Medis teknologi informasi
 Memiliki pengetahuan terkait ilmu
rekam medis dasar

B. Distribusi Ketenagaan
Sumber Daya Manusia (SDM) rekam medis di RSIA Brawijaya Duren Tiga berjumlah tiga
orang sesuai dengan struktur organisasi Unit Rekam Medis. Pekerjaan yang dilakukan masih
merangkap dengan beberapa tanggungjawab yang dikerjakan oleh satu orang atau lebih.
SDM Unit Rekam Medis sebagai berikut :
1. Koordinator Unit Rekam Medis
2. Pelaksana pelaporan dan koding
3. Pelaksana pengelolaan berkas rekam medis
4. Pelaksana retrieval dan penyimpanan berkas rekam medis
Dalam hal ini, koordinator unit merangkap sebagai pelaksana pelaporan dan koding.

C. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan jadwal dinas perekam medis dibuat dan dipertanggungjawabkan oleh koordi-
nator unit dan disetujui oleh koordinator unit legal, SDM, dan diklat.

12
 2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke perekam medis
pada minggu akhir sebelum bulan baru.
3. Perekam medis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu dapat mengajukan
permintaan dinas langsung ke koordinator unit untuk dilaporkan ke kepala departemen
penunjang medis. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada. Apa-
bila tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan
akan disetujui oleh kepala departemen penunjang medis.
4. Apabila ada petugas tidak dapat bekerja sesuai jadwal yang telah ditetapkan (terencana)
karena berhalangan, maka petugas yang bersangkutan harus memberi tahu koordinator
unit selambat - lambatnya satu hari sebelum jadwal bekerja dan diharapkan sudah men-
dapat/ diwakilkan petugas pengganti terkait pekerjaannya.
5. Jadwal Dinas/Shift sesuai jumlah SDM rekam medis

Waktu Dinas Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabt Minggu

u
Pagi (07.00 - 14.00) 1 1 1 1 1 1 0
Middle (08.00 - 16.00) 1 1 1 1 1 0 0
Siang (13.00 - 20.00) 1 1 1 1 1 1 0
Jumlah 3 3 3 3 3 2 0

13
 BAB III
STANDAR FASILITAS

Unit Rekam Medis adalah suatu unit dalam rumah sakit tempat melaksanakan kegiatan
administrasi dan pencatatan dan tempat melaksanakan kegiatan merekam dan menyimpan
berkas-berkas jati diri, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien yang
diterapkan secara terpusat.

A. Denah Ruangan
RSIA Brawijaya Duren Tiga memiliki satu ruang rekam medis, terletak di lantai 2 untuk filing
berkas rekam medis, pengelolaan data dan analisis rekam medis.

Lokasi : Lantai 2

B. Standar Fasilitas
Daftar standar fasilitas yang harus dimiliki oleh Unit Rekam Medis :

NO NAMA ALAT JUMLAH

1. Meja kerja Rekam Medis 3 buah

a. Meja kerja Koordinator Unit
b. Meja kerja pelaksana pelaporan dan koding
c. Meja kerja pelaksana pengelolaan berkas rekam medis
d. Meja kerja pelaksana retrieval dan penyimpanan berkas
rekam medis

2. Komputer 3 buah

14
 a. Untuk Koordinator Unit
b. Pelaporan data sensus, indeks, statistik RS, dan koding
c. Pelaporan dari hasil pengelolaan berkas rekam medis
d. Pelaporan bagian retrieval dan penyimpanan berkas rekam
medis

3. Printer 2 buah
Ruang pengelolaan data dan analisis rekam medis

4. Lemari penyimpanan berkas rekam medis Sesuai

kebutuhan

5. Lemari arsip pelaporan & tata usaha Sesuai

kebutuhan

6. AC 1 buah
a. Ruang filing rekam medis
b. Ruang pengelolaan data dan analisis rekam medis

7. Pesawat telepon 1 buah

Ruang pengelolaan data dan analisis rekam medis

9. APAR di depan ruang rekam medis 1 buah

10. Jam dinding 1 buah

Ruang pengelolaan data dan analisis rekam medis

12. Tempat sampah kecil 1 buah

15
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Isi Rekam Medis

1. Rawat Jalan (RJ)
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.
e. Diagnosis kerja/ differential diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan atau tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Rawat Inap (RI)
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sehari sekurang-kurangnya memuat
:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti; Laboratorium, Rontgen.
e. Diagnosis kerja/ differential diagnosis/ diagnosis akhir.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan atau tindakan.
h. Persetujuan tindakan jika diperlukan.
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang (Discharge Summary).
k. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

16
 3. Gawat Darurat (GD)
Isi rekam medis untuk pasien Unit Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti; Laboratorium, Rontgen.
g. Diagnosis kerja/ differential diagnosis.
h. Pengobatan atau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

B. Pelayanan Berkas Rekam Medis

1. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Rekam medis rawat jalan di RSIA Brawijaya Duren Tiga sudah berbentuk elektronik
melalui SIMRS. Sehingga mengurangi penggunaan formulir paper.
a. Pasien Baru
1) Pasien dibuatkan rekam medis baru dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak/
Ibu yang harus dibawa setiap kali pasien berobat ke RSIA Brawijaya Duren
Tiga.
2) Identitas pasien baru dicatat di dalam rekam medis elektronik.
3) Rekam medis elektronik yang disimpan pada penyimpanan elektronik
(Cloud), dapat dipergunakan kembali untuk :
a) Berobat ulang
b) Pengisian Resume
c) Pendidikan dan Penelitian
d) Keperluan lain.
b. Pasien Lama

17
 1) Rekam medis elektronik pasien yang datang untuk berobat sudah bisa
langsung digunakan oleh para PPA yang terlibat dalam pelayanan dengan
memasukan kata kunci yaitu nama lengkap atau nmor rekam medis pasien.
2) Petugas rekam medis akan menyiapkan berkas rekam medis manual pasien
apabila :
a) Pasien tersebut memiliki berkas rekam medis manual saat rumah sakit
belum menggunakan SIMRS.
b) Berdasarkan permintaan dokter DPJP untuk mengetahui riwayat
pengobatan sebelumnya.
3) Berkas rekam medis manual pasien yang dipinjam akan dicatat pada buku
“Ekspedisi Peminjaman Rekam Medis” dan didistribusikan oleh petugas
rekam medis ke poliklinik terkait/ UGD yang meminjam.
4) Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, petugas rekam medis
mengambil berkas rekam medis dari poliklinik terkait/ UGD setelah
pelayanan rawat jalan selesai dilaksanakan.
5) Berkas rekam medis dikembalikan ke bagian Unit Rekam Medis (Filing).
6) Berkas rekam medis tersebut dicek dan di-checklist di buku “Ekspedisi
Peminjaman Rekam Medis” sebagai bukti pengembalian, kemudian
disimpan kembali ke dalam rak penyimpanan.
7) Berkas rekam medis baik berbentuk manual dan elektronik dapat
dipergunakan kembali untuk :
a) Berobat ulang
b) Pengisian Resume
c) Pendidikan, dan Penelitian
d) Keperluan lain.
2. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap
a. Pasien Baru
1) Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan
nomer Rekam Medis.
2) Petugas pendaftaran melakukan registrasi rawat inap, mencetak lembar
masuk dan keluar pasien, dan mencetak label identitas pasien sesuai
jumlah formulir rekam medis baru rawat inap.
3) Berkas Rekam Medis dibawa ke ruangan perawatan oleh perawat.
4) Setelah pasien selesai menjalani perawatan, petugas rekam medis
mengambil berkas Rekam Medis pasien pulang rawat inap ke setiap ruang
perawatan setiap hari.

18
 5) Pengambilan berkas rekam medis pasien pulang rawat dicatat pada buku
ekspedisi “Pengembalian Berkas Pasien Rawat Inap” yang dicocokkan
dengan sensus pasien pulang pada SIMRS.
6) Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan dikembalikan ke
bagian Rekam Medis untuk disusun/ dirapikan (Assembling).
7) Dilakukan proses cek kelengkapan, analisa kuantitatif berkas rekam medis,
koding diagnosa pada menu SIMRS.
8) Setelah semua proses pengelolaan berkas rekam medis selesai dilakukan,
maka berkas rekam medis pasien disimpan ke rak penyimpanan.
9) Untuk berkas rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, contoh :
resume medis, maka berkas rekam medis diajukan terlebih dahulu ke DPJP
sebanyak 2 x pengajuan.
10) Bila pasien jaminan, maka resume medis lembar/ rangkap ke dua
dikeluarkan dan diberikan ke bagian keuangan sebagai bahan untuk proses
klaim pembayaran pihak penjamin.
11) Berkas Rekam Medis disimpan kembali ke dalam rak penyimpanan/
Penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian Resume,
Pendidikan dan Berobat ulang.
12) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis di-copy untuk
dibawa ke rumah sakit yang dituju.
b. Pasien Lama
1) Setelah mendapat surat pengantar rawat inap dari dokter poliklinik/ UGD,
Petugas admission melakukan registrasi rawat inap, mencetak lembar
masuk dan keluar pasien, dan mencetak label identitas pasien sesuai
jumlah formulir rekam medis baru rawat inap.
2) Petugas admission menghubungi petugas rekam medis dengan
menyebutkan nama dan nomor RM pasien untuk dicarikan berkas rekam
medis lama agar dapat disatukan dengan rekam medis baru.
3) Berkas Rekam Medis dibawa keruangan perawatan oleh perawat.
4) Setelah pasien selesai menjalani perawatan, petugas rekam medis
mengambil berkas Rekam Medis pasien pulang rawat inap ke setiap ruang
perawatan setiap hari.
5) Pengambilan berkas rekam medis pasien pulang rawat dicatat pada buku
ekspedisi “Pengembalian Berkas Pasien Rawat Inap” yang dicocokkan
dengan sensus pasien pulang pada SIMRS.
6) Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan dikembalikan ke
bagian Rekam Medis untuk disusun/ dirapikan (Assembling).

19
 7) Dilakukan proses cek kelengkapan, analisa kuantitatif berkas rekam medis,
koding diagnosa pada menu SIMRS.
8) Setelah semua proses pengelolaan berkas rekam medis selesai dilakukan,
maka berkas rekam medis pasien disimpan ke rak penyimpanan.
9) Untuk berkas rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, contoh :
resume medis, maka berkas rekam medis diajukan terlebih dahulu ke DPJP
sebanyak 2 x pengajuan.
10) Bila pasien jaminan, maka resume medis lembar/ rangkap ke dua
dikeluarkan dan diberikan ke bagian keuangan sebagai bahan untuk proses
klaim pembayaran pihak penjamin.
11) Berkas Rekam Medis disimpan kembali ke dalam rak penyimpanan/
Penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian Resume,
Pendidikan dan Berobat ulang.
12) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis di-copy untuk
dibawa ke rumah sakit yang dituju.
3. Hak Akses Berkas dan Informasi Rekam Medis
Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada:
a. Pasien
1) Berkas rekam medis milik rumah sakit tetapi isi rekam medis milik pasien.
2) Isi rekam medis yang dimaksud adalah bentuk ringkasan rekam medis.
3) Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, dan di- copy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
4) Permintaan informasi medis terkait dengan isi rekam medis pasien diatur
sesuai SPO pelepasan informasi pasien.
5) Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/ atau
orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien sendiri dan/ atau orang yang
telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi rekam medis.
6) Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orangtua kandung
pasien, orangtua adopsi dan/ atau wali yang secara sah ditunjuk jika pasien
masih dalam pengampuan.

b. Dokter
1) Dokter memiliki hak akses informasi serta berkas rekam medis pasien yang
pernah dirawat.
2) Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap
informasi serta berkas rekam medis.

20
 3) Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis yang dipulangkan
terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume medis pasien
atau untuk kepentingan kesehatan pasien.

c. Perawat
1) Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat
itu sedang dirawat.
2) Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang telah
dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.
d. Tenaga medis lain
Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses berkas rekam
medis yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian berkas
rekam medis pasien yang telah dipulangkan.
e. Aparat penegak hukum
1) Aparatur penegak hukum membawa perintah dari pengadilan dan
mengajukan surat permintaan informasi medis pasien yang ditujukan
kepada Direktur Rumah Sakit. Permintaan informasi medis pasien diatur
secara khusus dalam SPO pelepasan informasi medis pasien.
2) Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis asli dalam pembuktian
hukum. Peminjaman berkas rekam medis pasien untuk kepentingan
pengadilan ini diatur dalam SPO pelepasan informasi medis pasien.
f. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu
1) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat dipenuhi
sesuai dengan perjanjia yang telah diatur oleh pihak rumah sakit dengan
instansi yang terkait.
2) Pemberian resume medis pasien pada pihak ketiga yakni asuransi serta
perusahaan rekanan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas
pelepasan informasi pasien.
3) Badan atau lembaga tertentu yang berkepentingan terhadap penelitian,
pendidikan maupun audit medis.
4) Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun berkas
rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis
tidak boleh mencantumkan identitas pasien terkait kepentingannya terhadap
akses rekam medis pasien.
5) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan
maupun audit medis diatur dalam SPO peminjaman rekam medis.

21
C. Sistem Identifikasi dan Penomoran
Identifikasi pasien secara benar penting untuk memberikan pelayanan tepat sesuai
dengan kebutuhan pasien, dapat dilakukan dengan sistem sebagai berikut :
1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien
a. Pemberian nomor rekam medis menggunakan Sistem Nomor Unit (Unit
Numbering System).
Di dalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam medis yang
akan dipakai selamanya saat berobat ke RSIA Brawijaya Duren Tiga baik untuk
pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pelayanan penunjang
medis. Dan berkas rekam medis pasien akan disimpan di dalam satu berkas
dengan satu nomor pasien. Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah
sakit/ staf medis gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses
pengobatan serta terapi yang diberikan kepada pasien.
Dalam pemberian nomor rekam medis untuk pasien, petugas harus
mengecek apakah pasien sudah/ belum pernah berkunjung ke rumah sakit. Jika
sudah pernah maka pasien tidak perlu diberikan nomor baru, karena pasien
pasti sudah memiliki nomor rekam medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi
kesalahan satu pasien mempunyai 2 (dua) nomor rekam medis, maka petugas
harus membatalkan salah satu nomor rekam medisnya, pembatalalan atau
penghapusan dilakukan oleh bagian IT.
Nomor rekam medis yang dipakai adalah nomor rekam medis yang sudah
pernah dirawat nomor yang telah dihapus dapat dipakai untuk pasien
selanjutnya.
b. Sumber nomor di RSIA Brawijaya Duren Tiga akan keluar secara otomatis pada
sistem komputerisasi yang telah ada. Nomor rekam medis akan keluar secara
otomatis apabila ada pasien baru yang mendaftar. Nomor dimulai dari 000001
sampai dengan 999999.
c. Penomoran terdiri dari 6 digit atau lebih, berupa angka yang menunjukkan
nomor rekam medis pasien.
2. Pemberian Identitas Pasien
a. Pengisian identitas pasien harus lengkap dan jelas, sesuai data yang diberikan
oleh pasien/ keluarga pasien. Identitas pasien harus tercantum dalam berkas
rekam medis, kartu/ buku kesehatan ibu maupun anak, dan lembar pelayanan
kesehatan.
b. Identias pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap pasien
dan tanggal lahir.
3. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

22
 Bayi baru lahir mendapat nomor rekam medis baru. Identitas bayi baru lahir
berdasarkan identitas ibu, setelah bayi kontrol maka nama identitas ibu dirubah
menjadi nama bayi.

4. Pemberian Identitas Pasien Rawat Inap

Setiap pasien yang dirawat memakai gelang sesuai dengan jenis kelamin dan
kondisi pasien (merah muda untuk perempuan dan biru muda untuk laki-laki, merah
untuk pasien yang mempunyai alergi, kuning untuk pasien dengan resiko jatuh).
Data yang wajib ditulis pada gelang pasien untuk pasien anak dan dewasa yaitu
nama pasien, nama ibu kandung dan tanggal lahir.
D. Sistem Penamaan Pasien
1. Penulisan Nama
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita
harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut,
sehingga perlu ditetapkan dengan sistem sendiri. Prinsip utama yang harus ditaati
oleh petugas penerimaan pasien baru adalah nama pasien harus lengkap, bila
pasien sudah berkeluarga maka disesuaikan indentitas yang berlaku seperti KTP,
PASPORT dan lain-lain.
RSIA Brawijaya Duren Tiga dalam sistem penamaan mengunakan cara nama
pasien sendiri minimal 2 suku kata. Bila pasien dewasa maka penanggungjawab
adalah suami, dan apabila pasien anak-anak maka penanggungjawab adalah nama
ayah.
a. Cara penulisan nama minimal 2 suku kata adalah sebagai berikut :
1) Penamaan pasien dewasa perempuan yang sudah menikah maka akan
diikuti penanggungjawab yaitu suami.
Contoh : Ny. Siti Aminah – Tn. Joko Sasono
Di indeks : Siti Aminah Ny.
2) Penamaan pasien dewasa perempuan tapi belum menikah maka
memakai nama pasien itu sendiri.
Contoh : Nn Siti Aminah
Di indeks : Siti Aminah, Nn.
3) Penamaan pasien Anak laki-laki dan perempuan maka akan diikuti nama
penanggung jawab yaitu Ayah
Contoh : An.Muhamad Rizky – Tn.Joko
Di indeks : Muhamad Rizky An.
4) Penamaan Bayi baru lahir laki-laki dan perempuan maka akan memakai
nama orang tua yaitu nama ibu.

23
 Contoh : By.Ny Siti Aminah – Tn.Joko Sasono
Di indeks : Siti Aminah By. Ny.
5) Penamaan pasien dewasa perempuan yang berstatus janda maka akan
memakai nama sendiri atau bila ditinggal suaminya meninggal maka
penulisannya diikuti almarhum nama suaminya.
Contoh : Ny.Siti Aminah – Tn.Joko Sasono (Alm)
Di indeks : Siti Aminah Ny.
6) Penamaan bayi baru lahir sistem yang dipakai adalah menggunakan
nama ibu yaitu ditulis nama By. Ny. hingga pada saat pulang belum
mempunyai nama, maka pada saat kontrol pertama kali maka nama
ibunya tersebut akan diganti sesuai dengan nama pasien itu sendiri,
data sosial yang telah diinput maka akan dirubah sesuai nama pasien
yang sudah ada namanya.
Contoh : By. Ny.Siti Aminah
Di indeks : Salsabila Tsintaniarsy An.
7) Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, gelar-gelar kesarjanaan
tersebut ditempatkan dibelakang nama.
Contoh: Tn H. Suyitno Notonegoro, SH,MM
Di indeks: Notonegoro Suyitno, H, SH, MM, Tn.
b. Indeks Nama Pasien dan Penyimpanannya
Indeks pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan berkas
rekam medis pasien. Indeks pasien menggunakan sistem komputerisasi melalui
SIMRS, sehingga pencarian nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan
melihat pada data dasar pasien yang tersimpan di dalam database Rumah Sakit.
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) diinput menjadi data dasar pasien yang
akan tersimpan di dalam komputer menjadi master pasien. Data yang diberikan
pasien diinput secara komputerisasi untuk memudahkan penyimpanan karena
master data pasien secara otomatis tersimpan dan memiliki back up di dalam
server.

E. Penyimpanan Rekam Medis

Cara penyimpanan yang digunakan adalah Sentralisasi yaitu penyimpanan berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu berkas.
1. Keuntungan:
a. Berkas rekam medis terintegrasi antara rawat jalan dan rawat inap.
b. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis.

24
 c. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
d. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
e. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

2. Kerugian:
a. Berkas rekam medis menjadi lebih tebal
b. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
c. Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam.
Petugas penyimpanan rekam medis adalah petugas yang ditunjuk dan
bertanggungjawab menyimpan, memelihara dan mengamankan rekam medis dan isinya
yang bersifat rahasia di ruangan yang aman, terbebas dari kemungkinan kebakaran,
kebanjiran dan kerusakan karena sebab lain. Jika map/ sampul berkas rekam medis
rusak maka harus diganti dengan yang baru tanpa merubah identitas pasien.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24 tahun 2022
tentang Rekam Medis pasal 20 - 22, tercantum :
1. Penyimpanan Rekam Medis Elektronik merupakan kegiatan penyimpanan data Rekam
Medis pada media penyimpanan berbasis digital pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
2. Penyimpanan Rekam Medis Elektronik harus menjamin keamanan, keutuhan,
kerahasiaan, dan ketersediaan data Rekam Medis Elektronik.
3. Media penyimpanan berbasis digital berupa:
 Server
 sistem komputasi awan (cloud computing) yang tersertifikasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan/atau
 media penyimpanan berbasis digital lain berdasarkan perkembangan teknologi
dan informasi yang tersertifikasi.
4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan penyimpanan melalui media
penyimpanan berbasis digital wajib memiliki cadangan data (backup system).
5. Cadangan data (backup system) dilaksanakan dengan ketentuan:
 diletakkan pada tempat yang berbeda dari lokasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
 dilakukan secara periodik; dan
 dituangkan dalam standar prosedur operasional masing-masing Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
Rekam Medis Elektronik yang disimpan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus
terhubung / terinteroperabilitas dengan platform layanan interoperabilitas dan integrasi
data kesehatan yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan.

25
 1. Dalam hal terdapat keterbatasan sumber daya pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
penyimpanan Rekam Medis Elektronik dapat dilakukan melalui kerja sama dengan
Penyelenggara Sistem Elektronik yang memiliki fasilitas penyimpanan data di dalam negeri.

2. Penyelenggara Sistem Elektronik harus mendapatkan rekomendasi dari unit

kerja yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan data dan informasi di Kementerian
Kesehatan.
3. Penyelenggara Sistem Elektronik dilarang membuka, mengambil, memanipulasi,
merusak, memanfaatkan data, dan hal lain yang merugikan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
4. Ketentuan larangan dituangkan dalam bentuk pakta integritas atau NonDisclosure
Agreement yang dilampirkan pada saat melakukan perjanjian kerja sama dengan
Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan kerja sama dengan Penyelenggara
Sistem Elektronik yang memiliki fasilitas penyimpanan data di dalam negeri harus
memperoleh akses yang tidak terbatas terhadap data Rekam Medis Elektronik yang
disimpan.

F. Sistem Penjajaran
Penjajaran berkas rekam medis menggunakan sistem penyimpanan berdasarkan
dua angka kelompok akhir (Terminal Digit Filling). Nomor rekam medis dibagi menjadi 3
(tiga) kelompok.
Contoh : 01-02-03
Dua angka pertama (01) disebut kelompok nomor tertier atau ketiga.
Dua angka berikutnya (02) disebut nomor sekunder.
Dua angka terakhir (03) disebut nomor primer atau utama.
Nomor primer sebagai pedoman letak penyimpanan dimana letak atau tempat
penyimpanannya terdiri dari Sub Rak 00 – 99. Nomor primer di RSIA Brawijaya Duren
Tiga hanya menggunakan satu angka akhir saja, mengingat jumlah pasien rawat inap
yang belum terlalu banyak.

G. Jangka Waktu Penyimpanan

a. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/Menkes/PER/III/2008 BAB IV pasal 8, tercantum :
1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan.

26
 2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut.
4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
Selain itu, adapun lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak
terbaca, disiapkan untuk dimusnahkan.
b. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24 tahun 2022
tentang Rekam Medis pasal 39, tercantum :
1. Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan
paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir Pasien.
2. Setelah batas waktu berakhir, data Rekam Medis Elektronik dapat dikecualikan untuk
dimusnahkan apabila data tersebut masih akan dipergunakan atau dimanfaatkan.
3. Pemusnahan Rekam Medis Elektronik dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undang

H. Tata Cara Pemusnahan

Tata cara pemusnahan/ penghapusan rekam medis, yaitu :
1. Pembentukan Tim Pemusnah dengan SK Direktur.
2. Tim membuat Daftar Pertelaan berkas Rekam Medis.
3. Pelaksanaan pemusnahan.
4. Dibakar : menggunakan incenerator, dibakar biasa.
5. Dicacah : dibuat bubur.
6. Disaksikan pihak ketiga.
7. Tim pemusnahan membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditanda tangani Ketua dan
Sekretaris dan diketahui oleh Direktur Rumah Sakit.
8. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar kedua kirim
kepada pemilik Rumah Sakit dan Kepala Dirjen Pelayanan Medik.
9. Khusus untuk berkas Rekam Medis yang sudah rusak/ tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh
Direktur Rumah Sakit.

I. Lembar/ Formulir yang Diabadikan

27
 Rekam medis memiliki berbagai jenis data dan informasi terkait pelayanan
kesehatan kepada pasien. Beberapa informasi akan diabadikan/ dilestarikan karena
memiliki nilai guna di masa depan. Informasi tersebut antara lain:
1. Ringkasan masuk dan keluar.
2. Resume penyakit.
3. Lembar operasi (termasuk laporan persalinan).
4. Identifikasi bayi lahir/ Surat Keterangan Lahir (SKL)
5. Lembar persetujuan tindakan kedokteran/ medis (informed consent).
6. Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada formulir
ringkasan masuk keluar).
7. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi; Index,
Register, serta formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah
sakit (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Jalan khusus Bayi dan Anak,
dll).

J. Sistem Pengelolaan Rekam Medis

1. Peminjaman Berkas Rekam Medis
a. Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam medis
oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan rumah sakit untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan.
b. Tidak diperbolehkan berkas rekam medis dibawa keluar dari ruang rekam medis
tanpa ada permintaan.
c. Yang berhak meminjam berkas rekam medis adalah tenaga medis, tenaga
keperawatan, tenaga kesehatan lain, tenaga nonkesehatan sesuai ketentuan yang
berlaku.
d. Peminjaman berkas rekam medis datang atau telepon ke unit rekam medis
menyebutkan nomor rekam medis, nama pasien, asal unit, nama peminjam dan
tujuan peminjaman.
e. Yang berhak atau boleh meminjam berkas rekam medis :
1) Dokter yang merawat dan hanya untuk keperluan yang bersangkutan.
2) Ketua Komite Medik untuk keperluan yang bersangkutan.
3) Direksi RSIA Brawijaya Duren Tiga atau pejabat/ tenaga kesehatan lain yang
ditunjuk untuk keperluan kasus.
4) Pengadilan dan harus disertai surat dari kepolisian.
5) Semua peminjaman harus diketahui oleh Koordinator Unit Rekam Medis.

28
 f. Peminjaman berkas rekam medis harus secara tertulis dicatat di buku ekspedisi
peminjaman rekam medis dan tracer pada tempat penyimpanan serta memiliki
keterangan tujuan peminjaman.
g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan publikasi harus ada
persetujuan tertulis dari pasien dan dokter yang merawat serta mendapatkan izin
dari Direksi.
h. Batas waktu peminjaman rekam medis untuk kepentingan rawat ulang sesuai
dengan lamanya pasien dirawat.

2. Retreival Berkas Rekam Medis dan Pemasangan Petunjuk Keluar (Outguide)

a. Hanya petugas rekam medis yang berwenang untuk mengambil berkas rekam
medis dari tempat penyimpanan.
b. Setiap pengambilan berkas rekam medis baik untuk kepentingan berobat maupun
untuk kepentingan lainnya harus memakai tracer sebagai petunjuk keluar berkas
rekam medis.
c. Pengambilan berkas rekam medis dilakukan atas dasar permintaan untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan.
d. Petugas rekam medis membuatkan tracer/ outguide sebagai petunjuk keluar
rekam medis.
e. Rekam medis yang dipinjam didata pada buku ekspedisi “Peminjaman rekam
medis” dan ditandatangi oleh petugas rekam medis dan unit yang meminjam
sebagai bukti serah terima berkas.
3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis
Pendistribusian berkas rekam medis yang dipinjam untuk ruang keperawatan
diantar oleh petugas rekam medis. Jika petugas yang meminjam rekam medis tersebut
datang ke unit rekam medis, maka petugas yang meminjam melakukan proses serah
terima menggunakan buku ekspedisi “Peminjaman Rekam Medis”.
Sedangkan pendistribusian berkas rekam medis untuk kepentingan berobat
dilakukan oleh petugas rekam medis ke poliklinik apabila dibutuhkan berkas rekam
medis lama pasien. Pendistribusian ke masing-masing kamar praktek dokter adalah
perawat poliklinik atau tenaga kesehatan yang bertugas di poliklinik. Berkas rekam
medis dikeluarkan dari tempat penyimpanan berkas tersebut diserahkan kepada
petugas yang meminjam dengan melakukan proses serah terima menggunakan buku
ekspedisi “Peminjaman Rekam Medis”.

29
 4. Pengembalian Berkas Rekam Medis
a. Proses pengembalian berkas rekam medis pasien berobat dari poliklinik
Petugas rekam medis mengambil dan mencocokkan pada buku ekspedisi
“Peminjaman Rekam Medis”, dimana jumlah berkas rekam medis yang
dikembalikan harus sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar dari
Unit Rekam Medis sesuai peminjaman.
b. Waktu pengambilan rekam medis rawat inap paling lambat 2 x 24 jam terhitung
sejak pasien pulang. Untu rawat jalan, tidak membutuhkan waktu pengembalian
karena sudah langsung terinput mulai dari awal pelayanan kesehatan hingga
selesai melalui SIMRS.
c. Pengembalian rekam medis yang bukan kepentingan berobat atau perawatan
harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam.
d. Peminjam rekam medis berkewajiban mengembalikan berkas rekam medis yang
dipinjam dalam keadaan baik dan tepat waktu.

K. Susunan Formulir Rekam Medis (Assembling)

Assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis
kelengkapan berkas rekam medis. Untuk efisiensi penggunaan rekam medis dan
penyusunan tiap-tiap formulir rekam medis sesuai dengan tata urutannya, maka berkas
rekam medis rawat inap yang kembali dari ruangan secara rutin dilakukan assembling.
Susunan assembling pada berkas rekam medis rawat inap yang pulang rawat
sebagai berikut :
Ibu Anak Bayi
Medical Resume Medical Resume Medical Resume
Formulir Ringkasan Masuk Formulir Ringkasan Masuk Status Bayi
dan Keluar dan Keluar
Formulir Persetujuan Formulir Persetujuan Umum Surat Keterangan Lahir
Umum (General Umum) (General Umum)
Formulir Persetujuan Formulir Persetujuan Rawat Formulir Penetapan DPJP
Rawat Inap Inap
Formulir Penetapan DPJP Formulir Penetapan DPJP Formulir Pendidikan dan
Informasi Pasien
Terintegrasi
Formulir Pendidikan dan Formulir Pendidikan dan Formulir Asesmen
Informasi Pasien Informasi Pasien Lanjutan pada Anak
Terintegrasi Terintegrasi
Formulir Pengkajian Risiko Formulir Pengkajian Risiko Intervensi Resiko Jatuh
Jatuh Morse Jatuh pada Anak (Humpty Pasien Anak
Dumpty)
Formulir Asesmen Lanjutan Formulir Asesmen Lanjutan Lembar Transfer Pasien
Pasien Dewasa pada Anak Antar Ruangan
Intervensi Resiko Jatuh Intervensi Resiko Jatuh Asesmen Awal Pasien
Pasien Dewasa Pasien Anak Rawat Inap Neonatus
Manajemen Nyeri Pasien Lembar Transfer Pasien Formulir Persetujuan
Dewasa Antar Ruangan Tindakan Kedokteran

30
 Lembar Transfer Pasien Formulir Persetujuan Grafik Bayi
Antar Ruangan Tindakan Kedokteran
Asesmen Awal Pasien Daftar Kontrol 24 Jam Catatan Harian Perawat
Rawat Inap
Formulir Persetujuan Formulir Pasien Pulang Daftar Kontrol 24 Jam
Tindakan Kedokteran
Formulir Persetujuan Daftar Kontrol Bayi
Tindakan Kedokteran SC
Formulir Informasi Anestesi Formulir Pasien Pulang
Umum
Formulir Informasi Anestesi Lembar Hasil OAE
Epidural
Pengkajian Pra Anestesi
Surgical Safety Checklist
Persiapan dan Kelengkapan
Anestesi
Formulir Pemantauan
Anestesi
Daftar Alat dan Kassa yang
Digunakan Selama Operasi
Formulir Pengkajian
Asuhan Kebidanan dan
Kandungan
Formulir Pengkajian
Asuhan Kebidanan Nifas
Asesmen Khusus
Persalinan
Lembar Partograf

Daftar Kontrol 24 Jam

Formulir Pasien Pulang

Form tambahan (bila ada) :

Formulir Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri, Formulir Rujukan Internal, Formulir
Rujukan External, KTP/KK, Sertifikat Kematian (jika pasien meninggal), Persetujuan
Transfusi, Hasil Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG, CTG, dll), dan lain - lain.

L. Pengkodean Diagnosa
1. Pengkodean diagnossa penyakit, pemeliharaan kesehatan lainnya, penyebab cidera,
penyebab kematian menggunakan ICD 10.
2. Pengkodean prosedur operasi atau tindakan lainnya berdasarkan ICD 9-CM.
3. Pengkodean dilakukan terhadap semua diagnosa penyakit, pemeliharaan kesehatan,
penyebab luar, penyebab kematian setiap pasien yang datang dan untuk mendapatkan
pelayanan medis baik rawat jalan maupun rawat inap.
4. Ditetapkan bahwa diagnosa penyakit rawat inap dikoding diagnosa akhir, diagnosa
tambahan, eksternal cause, penyebab kematian, dan prosedur operasi atau tindakan
lain yang dilakukan selama perawatan.

31
 5. Untuk diagnosa penyakit rawat jalan dikoding diagnosa penyakit, pemeliharaan
kesehatan, eksternal cause, penyebab kematian, dan prosedur operasi atau tindakan
lain yang dilakukan setiap mendapat pelayanan di poliklinik.
6. Koding dilaksanakan oleh pelaksana rekam medis yang telah berijazah D3 rekam
medis.

M. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis

Berdasarkan SE Dirjen Yanmed, Depkes RI Nomor : HK.00.06.1.5.10.373 Tanggal
17 Desember 1993 perihal petunjuk teknis pemusnahan arsip rekam medis. Bersetujuan
sebagai pedoman bagi pejabat yang ditunjuk melaksanakan pemusnahan rekam medis
sebagaimana ketentuan angka III Butir 5 Lampiran Keputusan Direktur Jendral
Pelayanan Medik No.78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/I/1991. Tahap - tahap penyusutan dan
pemusnahan sebagai berikut :
1. Penelitian Arsip Rekam Medis Inaktif
a. Pemilahan Arsip
Karena keterbatasan tempat dan ruang maka, pemilahan rekam medis in
aktif dilakukan dengan pemilahan terhadap rekam medis pasienyang telah
mempunyai usia minimal 3 (tiga) tahun sejak pasien terakhir berobat.
b. Pemilahan rekam medis in aktif dilakukan oleh petugas rekam medis.
c. Rekam medis in aktif yang mencapai usia minimal 5 (lima) tahun dipindah dari
unit penyelenggara dan disimpan terpisah sebelum dinilai dan dimusnahkan.
d. Pemilahan berkas rekam medis dilakukan atas dasar PERMENKES
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.
2. Penilaian Rekam Medis Inaktif
a. Penilaian isi rekam medis inaktif dilakukan oleh Tim Pemusnahan Rekam Medis
yang dibentuk berdasarkan keputusan Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga.
b. Tim Pemusnahan Rekam Medis beranggotakan 5 (lima) orang terdiri dari unsur-
unsur : Kepala Divisi, Kepala Departemen, Koordinator Unit Rekam Medis, Staf
Penunjang Pelayanan
c. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan, tetapi
disimpan dalam jangka waktu yang ditentukan oleh Panitia/ Sub komite Rekam
Medis.
d. Rekam medis inaktif yang dinilai dapat dimusnahkan setelah dibuat daftar
pertelaan.
e. Daftar pertelaan rekam medis inaktif yang akan dimusnahkan oleh Tim Pemusnah
dilaporkan kepada Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga untuk mendapatkan
persetujuan pemusnahan.

32
 f. Persetujuan pemusnahan ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSIA
Brawijaya Duren Tiga.
3. Pemusnahan Rekam Medis Inaktif
a. Sebelum pemusnahan dilakukan harus ada proses pemilahan Berkas Rekam Medis
yang bernilai guna.
b. Petugas rekam medis yang melakukan kegiatan mulai dari penonaktifkan sampai
dengan proses pemusnahan.
c. Pemusnahan dilakukan secara total sehingga rekam medis tidak dapat dikenal lagi
baik isi maupun bentuknya. Pelaksanaan pemusnahan dilakukan oleh pihak ketiga
yang ditunjuk oleh RSIA Brawijaya Duren Tiga dengan disaksikan oleh Tim
Pemusnahan Rekam Medis RSIA Brawijaya Duren Tiga.
d. Pemusnahan rekam medis dilaksanakan dengan membuat daftar pertelaan rekam
medis yang dimusnahkan dan Berita Acara Pemusnahan disahkan oleh Direktur
RSIA Brawijaya Duren Tiga.
e. Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan diserahkan kepada Direktur RSIA Brawijaya
Duren Tiga untuk dilanjutkan ke PT.Amban Puro Jaya dan Brawijaya Investama.

N. Pengamanan Rekam Medis

1. Pimpinan RS bertanggungjawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan penggunaan
oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
2. Ada tanda larangan memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain petugas.
3. Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar rumah sakit kecuali atas
izin tertulis dari Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan Koordinator Rekam
Medis.
4. Petugas rekam medis yang berwenang mengambil dan menyimpan berkas rekam
medis.
5. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa seizin tertulis dari
pasien dan dokter yang merawat.
6. Dokter yang merawat pasien, dokter yang mempunyai SIP, tenaga kesehatan
yang merawat pasien dapat mengakses rekam medis pasien dengan persetujuan
Koordinator Rekam Medis dan sebutkan tujuan peminjaman.
7. Tenaga kesehatan yang bukan merawat pasien harus persetujuan Koordinator
Rekam Medis dan mengetahui tujuan peminjaman. Tenaga medis, tenaga
keperawatan, tenaga kesehatan lainnya tidak dibenarkan memberikan berkas
rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.
8. Tenaga Medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lainnya tidak berwenang
memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis.

33
 9. Tenaga staf rumah sakit harus mampu, mengetahui, memahami dan menghayati
tata cara pengelolaan sistem rekam medis, sehingga berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan dan melindungi
pasien.
10. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai
dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.
11. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi medis
pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat kuasa
pasien, karena yang berhak mengeluarkan informasi medis adalah dokter yang
merawat pasien bersangkutan.
12. Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa merubah
nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh petugas rekam medis.
13. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke unit rekam
medis.
14. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit,
petugas pelayanan dan melindungi pasien.
15. Untuk rekam medis elektronik, Rumah Sakit menggunakan akses level pada
SIMRS untuk semua yang terlibat dengan rekam medis pasien sesuai dengan
ketentuan dan kategori masing - masing pengguna.

O. Pemeliharaan Rekam Medis

1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor rekam medis atau
perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa memusnahkan berkas yang
rusak.
2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis.
3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali.
4. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit,
petugas pelayanan dan melindungi pasien bersangkutan sendiri.

P. Kerahasiaan Informasi Rekam Medis

Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan agar berkas rekam
medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien tersimpan dengan baik dan
informasi yang keluar harus disertai permintaan tertulis dari yang berkepentingan.
Kegiatan ini dilakukan untuk :
1. Menjamin berkas pasien tidak hilang.
2. Mempercepat penyiapaan data.

34
 3. Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter yang merawat.
Kegiatan ini dilakukan dengan cara :
1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar rumah sakit kecuali atas izin
tertulis dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis.
3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi medis
pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat kuasa
pasien karena yang berhak mengeluarkan adalah dokter penanggung jawab pasien
yang merawat pasien bersangkutan.

Q. Pelepasan Informasi Rekam Medis

Pemberian Informasi kepada orang/ badan yang mendapatkan kuasa adalah
pemberian informasi kepada pihak ketiga yaitu asuransi, perusahaan, keluarga, dokter
dan staf medis rumah sakit lain, lembaga pemerintah dan badan-badan lain. Ketentuan-
ketentuan umum yang harus diperhatikan :
1. Permohonan data/ informasi rekam medis oleh pihak ke 3 (tiga) diajukan secara
tertulis kepada unit rekam medis disertakan dengan surat kuasa dari pasien secara
tertulis.
2. Setiap informasi yang bersifat medis dan menjadi milik rumah sakit tidak boleh
disebarluaskan, kecuali atas seizin Direktur.
3. Penjelasan informasi medis secara lisan tidak diperbolehkan, permohonan harus
secara tertulis.
4. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan, apabila ada surat kuasa/ surat izin
pemberian informasi yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien.
5. Semua petugas rekam medis tidak diperbolehkan untuk memberikan informasi medis
pasien tanpa seizin pasien bersangkuatan yang ditunjukkan melalui surat kuasa
pasien, karena yang berhak mengeluarkan informasi medis adalah dokter yang
merawat pasien bersangkutan.
6. Jika selain pasien dan penanggungjawab (bagi pasien anak) harus memakai surat
kuasa, dilarang mengeluarkan informasi medis, seperti resume medis dan hasil
pemeriksaan.
7. Jika keluarga pasien/ pihak ke 3 (tiga) menginginkan informasi medis tetapi tidak
membawa surat kuasa, maka pihak yang datang ke unit rekam medis harus
menelepon pasien/ orang tua pasien (jika pasien anak-anak) dan petugas rekam
medis harus menanyakan identitas pasien dan mengecek di komputer tentang
identitas pasien tersebut. Jika pasien/ orangtua pasien (jika pasien anak-anak) dapat

35
 menjelaskan tentang identitas pasien, maka informasi medis tersebut dapat
diberikan.
8. Rekam medis asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan atau dengan surat kuasa khusus dari Direktur.
9. Apabila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar hendaklah
dilakukan agar pengadilan menerima yang aslinya, tanda terima harus diminta, dan
disimpan dalam file khusus hingga rekam medis yang asli kembali.
10. Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter dan
telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada rumah sakit dalam
memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi. Prosedur
pelayanan asuransi yang berlaku adalah :
a. Pasien/ keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan membawa
formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan.
b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir asuransi.
c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter
penanggung jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi.
d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah sakit bila formulir telah terisi
lengkap.
e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi lengkap kepada
pasien/ keluarga pasien atau petugas asuransi dan menandatangani buku tanda
penyerahan.

R. Pencatatan Rekam Medis

1. Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan tenaga
kesehatan lainnya yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) yang langsung terlibat
dalam memberikan pelayanan pasien. Berkas rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Rumah sakit
sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
2. Setiap tindakan/ konsultasi yang dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan terhadap pasien, harus segera dicatat/ ditulis dengan jelas
dan lengkap selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam dalam lembaran rekam
medis.
3. Semua pencatatan harus dibubuhi nama jelas/ lengkap, tanda tangan dokter dan
tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya dan ditulis tanggal dan jam.
4. Penulisan menggunakan bolpoin warna hitam untuk dokter/ DPJP dan petugas
kesehatan lain.

36
 5. Berkas rekam medis yang pengisiannya tidak lengkap dikembalikan oleh perawatan
dan koordinator unit perawatan untuk melengkapi.
6. Penghapusan kesalahan dengan cara mencoret 1 kali lurus dan menulis tanggal,
bulan, tahun, jam, nama lengkap petugas dan tanda tangan. Tidak dibenarkan
menggunakan tip-ex, penghapusan karet, tutup stiker dan ditempel kertas lain.
7. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan
lainnya :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang langsung
terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium, gizi, anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik dan tenaga
kesehatan lainnya.

S. Bagian Pencatatan Rekam Medis

1. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang
Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar tersendiri yaitu
Ringkasan Perawatan Pasien Pulang (Medical Discharge Summary) yang
mencantumkan ; Identitas pasien, Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil
laboratorium/ rontgent/ USG, dan lain-lain, diagnosa awal, diagnosa akhir, tindakan/
prosedur bedah, terapi/ pengobatan, anjuran, dan tanda tangan DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien).
Pada pasien yang dirawat oleh lebih dari 1 orang dokter (rawat bersama) maka
ringkasan perawatan pasien pulang diisi dan ditandangani oleh DPJP utama.
2. Informed Consent
Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah yang
bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis, dan dapat
dimengerti.
Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala tindakan
medis yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum kepada dokter dan
rumah sakit terhadap akibat yang tidak terduga dan bersifat legatif. Informed Consent
ditandatangani oleh DPJP, perawat, pasien dan atau keluarga pasien.
3. Pembuatan Visum et Repertum
Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari
penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik

37
 hidup/ mati, bagian atau diduga bagian tubuh manusia berdasarkan keilmuannya dan
dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan.
RSIA Brawijaya Duren Tiga melakukan visum et repertum pemeriksaa luar pada
manusia hidup. Untuk kasus meninggal, bagian tubuh dan otopsi diarahkan ke rumah
sakit Pemerintah.
4. Riwayat Penyakit Pasien
Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat pelayanan saat
ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan sebelumnya, riwayat operasi,
sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat dalam berkas
pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat ini.
5. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain
Catatan perintah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar
pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan
berkelanjutan. Ditulis dalam formulir Catatan Medik Harian terdiri dari identitas pasien,
tanggal/ jam, catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan tanda tangan dokter
penanggung jawab pasien.
6. Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain
Pencatatan tindakan dan anestesi dilakukan oleh dokter dan petugas medis yang
terlibat dalam Lembar Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi / Tindakan Medis.
7. Pencatatan Observasi Pasien
Pencatatan Observasi Pasien adalah lembar pemantauan kondisi pasien yang
dilakukan oleh petugas medis serta dicatat dalam formulir Catatan Harian Perawat
yang terdiri dari identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi, terapi yang diberikan,
periode perawatan, nama dokter yang merawat, diagnosa, kelas dan ruang perawatan
serta tanda alergi jika ada.
8. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Catatan Perkembangan Pasien mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter, catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah perkembangan
pasien selama masa perawatan dirumah sakit sampai pasien keluar dari rumah sakit.
Catatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan
umum pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi penting
yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa di
dapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.
Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selam pasien berada
dalam masa perawatan, setiap beberapa jam dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan kesehatan itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,

38
 tanggal, dan jenis tindakan yang diberikan serta harus ditandatangani oleh dokter
penganggung jawab pasien.
9. Penulisan Diagnosa
Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter
yang terkait. Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat waktu dan tidak boleh
diubah. Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan dan dilakukan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan.
10. Bukti Dokter Penanggungjawab Pasien Memberikan Penjelasan Kepada Pasien
Dokter penanggungjawab pasien memberikan penjelasan kepada pasien
tentang penyakit pasien dan pendidikan kesehatan. Bukti dokter telah memberikan
penjelasan penyakit dan pendidikan kepada pasien ada dalam formulir Pendidikan
Pasien dan keluarga oleh dokter bagi pasien rawat inap yang terdiri dari identitas
pasien, kelas dan kamar, dokter penanggung jawab pasien, materi pendidikan
pasien dan keluarga, paraf pasien, paraf dokter dan tanggal. Pada berkas rekam
medis rawat jalan ada dalam kolom pendidikan kesehatan.
11. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis
Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar,
jelas, akurat, dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, dapat
dilakukan pembetulan yang dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanda
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
T. Penulisan Simbol, Singkatan, dan Tanda Khusus
RSIA Brawijaya Duren Tiga menggunakan simbol atau tanda khusus untuk
memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan dapat segera
di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis disesuaikan dengan
kebutuhan pemakaian yaitu :
1. Tanda/ simbol/ warna untuk memudahkan atau mempercepat atau membedakan
pasien bermasalah yang ditulis/ digambar/ ditempelkan pada folder yang
bersangkutan.
2. Tanda/ warna tahun kunjungan rawat jalan dan rawat inap ditempel pada forder
rekam medis.
3. Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/ sampul luar
pada bagian depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta warna
merah.

39
4. Tanda khusus/ alergi diberi kotak merah pada sampul rekam medis dan ditulis jenis
alergi. Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan. Untuk
alergi obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis alergi dituliskan dengan tinta
warna merah.
5. Stiker warna kuning untuk melambangkan pasien dengan penyakit berbahaya dan
menular.
6. Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume medis.
Simbol Umum
No Simbol Keterangan
1 ♂ Laki-laki
2 ♀ Perempuan
3 † Meninggal

4 Naik
5 Turun
6 (+) Ada
7 (-) Tidak Ada

Singkatan yang berlaku di RSIA Brawijaya Duren Tiga :

NO SINGKATAN KEPANJANGAN SINGKATAN
A
1 A Adenoidektomi
2 ABC Airway, Breathing, Circulation
3 a.c. ante coenam /sebelum makan
4 A/S Apgar Score
5 AB Antibiotik
6 ABD Alat Bantu Dengar
7 Abd Abdomen
8 AC Abdominal Circumferencial
9 ACC According / setuju
10 AD Auricula Dextra
11 ADB Anemia Defisiensi Besi
12 ADS Auricula Dextra Sinistra
13 AGD Analisis Gas Darah
14 ai Atas Indikasi
15 AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome
16 AKB Angka Kematian Bayi
17 AKI Angka Kematian Ibu
18 Alkes Alat Kesehatan

40
19 Amp Ampul
20 An. Anak
21 ANC Ante Natal Care
22 Ant Anterior
23 App Appendik
24 APS Anti Phospholipid Syndrome
25 ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
26 ARV Anti Retro Viral
27 AS Auricula Sinistra
28 AUB Abnormal Uterine Bleeding
B
1 BAB Buang Air Besar
2 BAK Buang Air Kecil
3 Balita Bawah Lima Tahun
4 Batita Bawah Tiga Tahun
5 BB Berat Badan
6 BBL Bayi Baru Lahir
7 BBLASR Berat Badan Lahir Amat Sangat Rendah
8 BBLR Berat Badan Lahir Rendah
9 BCG Bacille Calmette Guerin
10 BD Balance Diuresis
11 BHD Bantuan Hidup Dasar
12 BIHA Bayi dari Ibu HIV/AIDS
13 Biltot Bilirubin Total
14 BKB Batuk Kronik Berulang
15 BL Berat Lahir
16 Bln Bulan
17 BLT Blue Light
18 BMI Body Mass Index
19 BO Blighted Ovum
20 BOR Bed Occupancy Rate
21 BP Bronko Pneumonia
22 BS Bubur Saring
23 BSC Bekas Seksio Caesaria
24 BT Bleeding Time / masa perdarahan
25 BTA Basil Tahan Asam
26 BTK Banyak Terima Kasih

41
27 BU Bising Usus
28 BUN Blood Urea Nitrogen
29 BVS Broncho-Vesicular Sound
30 By. Bayi
31 By. Ny. Bayi Nyonya
C
1 C Cochlear / sendok makan (15 cc)
2 c/p Cor/pulmo
3 Ca kalsium
4 CA Cancer
5 Caps Capsul
6 CC Common Cold
7 CD 4 Cluster of Differentiation 4
8 CHD Coronary Heart Disease
9 CHF Congestif Heart Failure
10 CKD Chronic Kidney Disease
11 CKR Cidera Kepala Ringan
12 CM Compos Mentis
13 cm centi meter
14 CO Carbon Monoksida
15 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
16 CPAP Continous Positive Airway Pressure
17 CPD Cephalo Pelvic Disproportion
Catatan Perkembangan Pasien
CPPT
18 Terintegrasi
19 CPR Cor Pulmo Rescusitation
20 Cr Creatinin
21 CRF Chronic Renal Failure
22 CRL Crown Rump Length
23 CRT Capillary Refill Time
24 CT Clotting Time / masa pembekuan
25 CT Scan Computed Axial Tomography
26 CTG Cardio Tocho Graphy
27 cth cochlear theae / sendok teh (5cc)
28 CVA Cerebro Vascular Accident
29 CVD Cerebral Vascular Dissease
30 CVDH Cerebral Vascular Disease Haemoragic
31 CVDNH Cerebral Vascular Disease Non

42
 Haemoragic
32 CVP Central Venous Pressure
D
1 d.c. durante coenam / pada waktu makan
2 DAWO Double Antrum Washed Out
3 DBD Demam Berdarah Dengue
4 DBN Dalam Batas Normal
5 DBP Diameter Bi Parietal
6 DC Dilatation and Curretage
7 DD Differensial Diagnosis
8 Dex dextra
9 Dext dextrose
10 DF Dengue Fever
11 DHF Dengue Haemoragic Fever
12 DIC Disseminated Intravascular Coagulation
13 Diklat Pendidikan dan Pelatihan
14 DJJ Denyut Jantung Janin
15 DM Diabetes Mellitus
16 DNA Deoxyribo Nucleic Acid
17 DNR Do Not Rescusitation
18 DOA Death On Arrival
19 DOEN Daftar Obat Esensial Nasional
Directly Observed Treatment, Short-
DOTS
20 Course
21 DPJP Dokter Penanggung Jawab Pasien
22 DPL Darah Perifer Lengkap
23 DPT Diptheria Pertusis Tetanus
24 DR. Doktor
25 dr. Dokter
26 DSA Dokter Spesialis Anak
27 dsb dan sebagainya
28 DSS Dengue Shock Syndrome
29 DT Diptheria Tetanus
30 DTaP Difteri Tetanus Acelullar Pertusis
31 dtd da tales dosis / sesuai dosis
32 DTP Dyphteria, Tetanus, Pertusis
33 DTwP Difteri Tetanus (Whole Cell) Pertusis
34 Dx Diagnosa

43
 E
1 ec et causa
2 EDTA Ethylen Diamine Tetraacetic Acid
3 EEG Electro Echo Graphy
4 EF Ekstraksi Forceps
5 EKG Elektro Kardio Grafi
6 ELA Epidural Labour Analgesia
7 ELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
8 EMG Elektro Myo Graphy
9 Epis Episiotomy
10 ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
11 ETT Endo Tracheal Tube
12 EV Ekstraksi Vacum
13 EVS Endo Vaginal Sonography
14 Ext externa
F
1 FAM Fibro Adenoma Mammae
2 FD Frekwensi Dasar
3 FESS Funtional Endoscopic Sinus Surgery
4 FIFO First In First Out
5 Fil Filamen
6 FL Femur Length
7 Form Formulir
8 Fornas Formularium Nasional
9 FR Feses Rutin
10 FSH Follicle Stimulating Hormone
11 FT Full Timer
G
1 G.P.A Gravida Para Abortus
2 G6PD Glucose 6 Phosphate Dehydrogenase
3 GB Ganti Balut
4 GBS Guilane Bare Sindrom
5 GCS Glasgow Coma Scale
6 GDM Gestasional Diabetes Mellitus
7 GDP Gula Darah Puasa
8 GDPP Gula Darah Post Prandial
9 GDS Gula Darah Sewaktu
10 GE Gastro Enteritis

44
11 GEA Gastro Enteritis Akut
12 GEDS Gastro Enteritis Dehidrasi Sedang
13 GERD Gastro Esophageal Reflux Disease
14 GG Gliceryl Guaiacolate
15 GGA Gagal Ginjal Akut
16 GGK Gagal Ginjal Kronik
17 GI Gastro Intestinal
18 GNA Glomerulo Nefritis Akut
19 GO Gonorhoe
20 Golda Golongan Darah
21 Gr Gram
22 GS Gestation Sac
23 GTT Guttae / Tetes
H
Hemaglobin, Hematokrit, Trombosit,
H₂TL
1 Leukosit
2 HAP Haemoragic Ante Partum
3 Hb Haemoglobin
4 HbA1c Glycolated Hemoglobin
5 HbsAg Hepatitis B Surface Antigen
6 HBV Hepatitis B Virus
7 HCG Human Chorionic Gonadotropine
8 HCMV Human Cyto Megalo Virus
9 HCT Hematokrit
10 HCU High Care Unit
11 HCV Hepatitis C Virus
12 HD Haemodialisa
Hipertensi Dalam Kehamilan (Hipertensi
13 HDK
Gestasional)
14 HDL Hight Density Lipoprotein
15 Hep B Hepatitis B
16 HFMD Hand Food Mouth Disease
17 HG Hyperemesis Gravidarum
18 HHD Hipertensive Heart Disease
19 Hib Haemophyllus Influenza B
20 HIV Human Immunodeficiency Virus
21 HMD Hyaline Membrane Disease
22 HNP Herniated Nucleus Pulposus

45
23 HPHT Haid Pertama Haid Terakhir
24 HPL Hari Perkiraan Lahir
25 HPP Haemoragic Post Partum
26 HPV Human Papilloma Virus
27 HR Heart Rate
28 HRB Hyper Reactive Bronchus
29 HSG Histero Salpingo Graphy
30 HSV Herpes Simplex Virus
31 HT Histerektomi
I
1 IC Intra cutan
2 ICA Indeks Cairan Amnion
3 ICD International Classification of Diseases
4 IDDM Insulin Dependent Diabetes Mellitus
5 IGD Instalasi Gawat Darurat
6 IgG Immunoglobulin G
7 IgM Immunoglobulin M
8 IHD Ischemic Heart Disease
9 ILA Intra Labour Analgesia
10 ILI Infeksi Luka Infus
11 ILO Infeksi Luka Operasi
12 IM Intra Muscular
13 IMD Inisiasi Menyusui Dini
14 IMM In Mane Medici / berikan pada dokter
15 Inj. Injeksi
16 Int Internum
17 IPCLN Infection Prevention Control Link Nurse
18 IPCN Infection Prevention Control Nurse
19 IPV Inactivated Polio Vaccine
20 ISK Infeksi Saluran Kemih
21 ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Akut
22 ITP Idiophatic Thrombocytopenia Purpura
23 IUD Intra Uterin Device
24 IUFD Intra Uterin Fetal Death
25 IUGR Intra Uterin Growth Retardation
26 IV Intra Venous
27 IVA Inspeksi Visual Asam Asetat
28 IVFD Intra Venous Fluids Drips

46
29 IVP Intra Venous Pressure
30 IWL Insensible Water Loss
J
1 JPBOTH Janin Presentasi Bokong Tunggal Hidup
2 JPKTH Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
3 JVP Jugular Venous Pressure
K
1 K Kalium
2 k/p kalau perlu
3 Ka. Bag Kepala Bagian
4 Ka. Bid Kepala Bidang
5 Ka. Sie Kepala Seksi
6 Ka. Subag Kepala Sub Bagian
7 KB Keluarga Berencana
8 KD Kejang Demam
9 KDK Kejang Demam Komplex
10 KDS Kejang Demam Sederhana
11 KE Kehamilan Ektopik
12 KEP Kurang Energi Protein
13 KET Kehamilan Ektopik Terganggu
14 KIA Kesehatan Ibu dan Anak
15 KK Kartu Keluarga
16 KLB Kejadian Luar Biasa
17 KLL Kecelakaan Lalu Lintas
18 KMK Kurang Masa Kehamilan
19 KMS Kartu Menuju Sehat
20 KND Kavum Nasi Dextra
21 KNS Kavum Nasi Sinistra
22 Kpd Kepada
23 KPD Ketuban Pecah Dini
24 KTP Kartu Tanda Penduduk
25 KU Keadaan Umum
L
1 L Laki-Laki
2 l.t Liang Telinga
3 Lab Laboratorium
4 LAO Left Anterior Obligue
5 LAWO Left Antrum Washed Out

47
6 LBP Low Back Pain
7 LD Laringoskopi Direk
8 LD Lingkar Dada
9 LDL Low Density Lipoprotein
10 Letsu Letak Sungsang
11 LH Luteinizing Hormone
12 LILA Lingkar Lengan Atas
13 LK Lingkar Kepala
14 LP Lingkar Perut
15 LPO Left Posterior Obligue
16 LT Light Therapy
17 LTH Lactogenic Hormone
M
1 M Mastoidektomi
2 m.f misce fac / buatlah
3 m.f pulv dtd misce fac pulveres da tales dosis /
campur dan buatlah serbuk bagi
sejumlah dosis
4 m.t Membran Timpani
5 MB Makan Biasa
6 MCI Miocard Infark
7 MDG’s Millenium Development Goals
8 MG Masa Gestasi
9 mis. Misalnya
10 ML Makan Lunak
11 ml mili liter
millimeter of mercury / milimeter air
mmHg
12 raksa
13 MMR Measles Mumps Rubella
14 mnt menit
15 MP-ASI makanan pendamping air susu ibu
16 MRI Magnetic Resonance Imaging
Methicillin Resistant Staphylococcus
MRSA
17 Aureus
N
1 N nadi
2 Na natrium
3 NaCl Natrium Chloride

48
4 NCB Neonates Cukup Bulan
5 NCH Napas Cuping Hidung
6 NEC Necrotizing Enterocolitis
7 NGT Naso Gastric Tube
8 NIDDM Non Insulin Depend Diabetes Mellitus
9 NKB Neonatus Kurang Bulan
10 Nn. Nona
11 No Nomor
12 Ns. Nurse
13 Ny. Nyonya
O
1 OA Osteo Arthritis
2 OAE Oto Acoustic Emission
3 OAT Obat Anti Tuberkulosis
4 Obgyn Obstetri & Gynecologi
5 Obs. Observasi
6 OD Oculer Dextra (Mata Kanan)
7 ODC One Day Care
8 ODHA Orang dengan HIV AIDS
Oculer Dextra et Sinistra (Mata Kanan
ODS
9 dan Kiri)
10 ODS Orbita Dextra Sinistra
11 OE Otitis Eksterna
12 OGB Obat Generik Berlogo
13 OGT Oro Gastric Tube
14 OK Operatie Kamer / Kamar Operasi
15 OMA Otitis Media Acuta
16 OMD Oesophagus Maag Duodenum
17 OME Otitis Media Effuse
18 OMSK Otitis Media Supuratif Kronik
19 Omz Omeprazole
20 OPA Oro Pharyngeal Airway
21 OPV Oral Polio Vaccine
22 OS Oculer Sinistra (Mata Kiri)
P
1 P Perempuan
2 p.o per oral
3 PA Patalogi Anatomi

49
4 PAP Pintu Atas Panggul
5 PB Panjang Badan
6 PBL Panjang Badan Lahir
7 PCV Pneumococcal Vaccine
8 PD Pemeriksaan Dalam
9 PE Pre Eklamsi
10 PEB Pre Eklampsi Berat
11 PEEP Positive End Expiratory Pressure
12 PER Pre Eklampsi Ringan
13 Pervag Per vaginam
14 PF Pemeriksaan Fisik
15 PID Pelvic Inflamotory Disease
16 PIH Pregnancy Induced Hypertension
17 PIP Positive Inspiratory Pressure
18 PJB Penyakit Jantung Bawaan
19 PJT Perkembangan Janin Terhambat
20 PK Partus Kala
21 PLR Plasenta Letak Rendah
22 PMS Penyakit Menular Seksual
23 PMT Pemberian Makanan Tambahan
24 POC Peri Oral Cyanosis
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
PONED
25 Dasar
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
PONEK
26 Komprehensif
27 Post RI Post Rawat Inap
28 PP Post partum
29 PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
30 PPOK Penyakit Paru Obtruktif Kronik
31 PPT Plasenta Previa Totalis
32 Presbo Presentasi Bokong
33 Preskep Presentasi Kepala
34 prn pro re nata / bila perlu
35 Prof. Profesor
36 PSC Post Sectio Cesarea
37 PT Part Timer
38 PUA Pendarahan Uterus Abnormal
39 Puka Punggung Kanan

50
40 Puki Punggung Kiri
41 pulv pulvis / serbuk
Q
1 q.s quantum satis (jumlah secukupnya)
R
1 r.c Reflek Cahaya
2 R/ resep
3 Ranap Rawat Inap
4 RAO Right Anterior Obligue
5 RAWO Right Antrum Washed Out
6 Rax Rencana Diagnosis
7 RB Ruang Bersalin
8 RC Reaksi Cahaya
9 RD Respiratory Distress
10 RDS Respiratory Distress Syndroma
11 Rea Rencana Edukasi
12 RFA Rino Faringitis Akut
13 RFL Rinofaringolaring
14 Rh Rhesus
15 rh ronkhi
16 Riw Riwayat
17 RJP Resusitasi Jantung Paru
18 RKK Rencana Kewenangan Klinis
19 RL Ringer Laktat
20 RM Rekam Medik
21 Ro. Rontgen
22 ROP Retinopaty of Prematurity
23 RPO Right Posterior Obligue
24 RR Respiratory Rate
25 RS Rumah Sakit
26 RSB Rumah Sakit Bersalin
27 RSIA Rumah Sakit Ibu dan Anak
28 RST Regal Susu Telur
29 RT Rectal Toucher
30 Rth Rencana Terapi
S
1 S Suhu
2 s.ue signa usus externus / tandailah untuk

51
 pemakaian luar
signa usus propius / tandailah untuk
3 s.up pemakaian sendiri
4 SaO2 Saturasi Oksigen
Situation Background Assesment
SBAR
5 Recommendation
6 sbb Sebagai Berikut
7 SC Seksio Caesaria
8 sc sub cutan
9 SDM Sumber Daya Manusia
10 SF Sulfat Ferrosus
Serum Glutamic Oxaloacetic
SGOT
11 Transaminase
12 SGPT Serum Glutamic Piruvic Transaminase
13 SIK Surat Ijin Kerja
Sistem Informasi Manajemen Rumah
SIMRS
14 Sakit
15 Sin Sinistra
16 SIP Surat Ijin Praktik
17 SK Surat Keputusan
18 SL Sub Lingual
19 SMK Sesuai Masa Kehamilan
20 SMR Submucous (Sertum) Resection
21 SN Suara Nafas
22 SOAP Subyektif Obyektif Assasment Plan
23 SOAP Subyektif Obyektif Assasment Plan
24 Sp. Spesialis
25 STBM Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
26 STR Surat Tanda Registrasi
27 Susp . suspect
T
1 T Tonsilektomi
2 T Temperature
Tonsil Kanan…./Tonsil Kiri…. (T1/T1,
3 T…/T… T2/T2, T3/T3)
4 T1-T4 Ukuran Tonsil T1-T2-T3-T4
5 TA Tonsilo Adenoidektomi
6 taa Tak ada apa-apa

52
7 Tab tablet
8 tak Tak Ada Kelainan
9 TAK Tidak Ada Keluhan
10 TAS Trans Abdominal Sonography
11 TB Tinggi Badan
12 TBC Tubercolosis
13 TBJ Taksiran Berat Janin
14 TCD Thypus, Cholera, Disentri
15 TD Tekanan Darah
16 TDC Two Day care
17 TEN Toxic Epidermal Necrolysis
18 TFA Tonsilo Faringitis Acute
19 TFU Tinggi Fundus Uteri
20 Tgl Tanggal
21 th Tahun
22 THT Telinga HidungTenggorok
23 TIA Transient Ischemic Attack
24 TIK Tekanan Intra Kranial
25 TKTP Tinggi Kalori Tinggi Protein
26 TLD Termoluminensi Dosimeter
27 Tn Tuan
Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus
TORCH
28 Herpes
29 TP Taksiran Partus
30 Tpm Tetes permenit
31 TS Teman Sejawat
32 TT Tetanus Toksoid
33 TTD Tempat Tanda Tanganan
34 TTGO/OGTT TesTorelansi Glukosa Oral
35 TTL Tempat Tanggal Lahir
36 TTM Tidak Teraba Membesar
37 TTN Transient Tachypnea of The Newborn
38 tts Tetes
39 TTV Tanda-tanda Vital
40 TuBaK Tulis Baca ulang Konfirmasi
41 tutd Tidak Usah Tunggu Dokter
42 TVS Trans Vaginal USG
43 Tx Terapi

53
 U
1 UAP Unstable Angina Pectoris
2 Ue Usus Externum (pemakaian luar)
3 UG Usia Gestasi
4 UGD Unit Gawat Darurat
5 UK Usia Kehamilan
6 UKK Ujud Kelainan Kulit
7 UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
8 UL Urine Lengkap
9 UP Usia Perawatan
10 Ur Ureum
11 URI Upper Respiratory Infection
12 USG Ultra Sono Graphy
13 UTI Urinary Tract Infection
14 UUB Ubun-Ubun Besar
15 UUK Ubun-Ubun Kecil
V
1 VBAC Vaginal Birth After Cesarea
2 VBS Vesiculo-Bronchial Sound
3 VCT Voluntary Counselling Test
4 VCU Volding Cysto Uretrography
5 VE Vulnus Excoriasi
6 VH Vulva Hygiene
7 VK Verloss Kamer / Kamar Bersalin
8 VL Vulnus Laceratum
9 VT Vaginal Toucher
W
1 Wadir Wakil Direktur
2 WD Working Diagnosis
3 wh Wheezing
4 WSD Water Seal Drainage
5 WT Wound Toilet
6 WUS Wanita Usia Subur
Y
1 YS Yolk Sac
2 Yth yang terhormat
Z
1 Zn Zinc

54
 2 Zr Zuster

U. Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis
pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi dua kelompok :
1. Laporan Internal
Laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dapat
berupa laporan rutin dan laporan insidentil. Jenis laporan internal tersebut meliputi :
a. Laporan Rutin
Laporan Rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya antara lain:
1) Laporan bulanan eksekutif.
2) Laporan bulanan Marketing Terpadu (Madu).
3) Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, perdokter
dan penunjang medis.
4) Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI).
5) Laporan triwulan program Standar Mutu Pelayanan (SMP).
6) Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO, TOI,
GDR, NDR.
7) Laporan bulanan kematian.
8) Laporan bulanan keuangan.
9) Laporan bulanan personalia pada periode tutup buku.
10) Laporan bulanan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap.
11) Laporan bulanan 10 dokter terbesar, dokter obgyn dan anak.
12) Laporan harian kunjungan rawat jalan dan pasien rawat inap.

b. Laporan Insidental
Laporan Insidental adalah laporan yang harus segera dilaporkan karena berkaitan
dengan kinerja rumah sakit.
2. Laporan Eksternal
Berikut adalah berbagai data yang dikumpulkan oleh Unit Rekam Medis :
a. Jenis Laporan External
1) RL 1 “Data Dasar Rumah Sakit”
RL 1.1 (Data Dasar Rumah Sakit)
RL 1.2 (Indikator Pelayanan Rumah Sakit)

55
 RL 1.3 (Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap)
2) RL 2 “Ketenagaan”
3) RL 3 “Pelayanan”
RL 3.1 (Rawat Inap)
RL 3.2 (Rawat Darurat)
RL 3.3 (Gigi & Mulut)
RL 3.4 (Kebidanan)
RL 3.5 (Perinatologi)
RL 3.6 (Pembedahan)
RL 3.7 (Radiologi)
RL 3.8 (Laboratorium)
RL 3.9 (Rehabilitasi Medik)
RL 3.10 (Pelayanan Khusus)
RL 3.11 (Kesehatan Jiwa)
RL 3.12 (Keluarga Berencana)
RL 3.13 (Farmasi Rumah Sakit)
RL 3.14 (Rujukan)
RL 3.15 (Cara Bayar)
4) RL 4 “Morbiditas san Mortalitas”
RL 4.a (Penyakit Rawat Inap)
RL 4.b (Penyakit Rawat Jalan)
5) RL 5 “Pengunjung Rumah Sakit”
RL 5.1 (Pengunjung Rumah Sakit)
RL 5.2 (Kunjungan Rawat Jalan)
RL 5.3 (Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap)
RL 5.4 (Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan)
6) Laporan Surveilans
7) Laporan Kematian
8) Laporan TB
9) Laporan Imunisasi
10)Laporan bulanan Kesga
11)Laporan SIRS Online
b. Periode Laporan Eksternal
Pada Sistem Pelaporan RS periode laporan disesuaikan dengan jenis data yang
dikumpulkan :
1) Laporan Surveilans dilaporkan harian
2) Laporan TB dilaporkan bulanan/ tahunan
3) Laporan Imunisasi dilaporkan bulanan

56
 4) Laporan Bulanan Kesga dilaporkan bulanan
5) Laporan Kematian dilaporkan bulanan
6) Laporan EIS Dinkes dilaporkan bulanan
7) Laporan SIRS Online dilaporkan bulanan
c. Jadwal Pengiriman Laporan Eksternal
Data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang ditentukan,
yaitu :
1) Laporan Surveilans : Setiap hari
2) Laporan TB : Setiap bulan
3) Laporan Imunisasi : Sebelum tgl. 5
4) Laporan Bulanan Kesga : Sebelum tgl. 5
5) Laporan Kematian : Sebelum tgl. 5
6) Laporan EIS Dinkes : Sebelum tgl. 15
7) Laporan SIRS Online : Sebelum tgl. 10
d. Saluran Pengiriman Laporan Eksternal
Pengiriman laporan dilakukan setiap bulan dan harian dengan menggunakan
website :
1) Laporan surveilans dan laporan kematian di-apload ke ;
a) Surveilans Dinkes
b) Dengan alamat web : surveilans-dinkesdki.net
2) Laporan RL di-apload ke ;
a) EIS DINKES dan SIRS Online
b) Dengan alamat web :
eis.dinkes.jakarta.go.id
sirs.yankes.kemkes.go.id
3) Laporan Imunisasi, Kematian, dan Kesga dikirim ke :
a) Puskesmas Kelurahan Pancoran
b) Dengan alamat :
Jl. Pancoran Barat 6 Rt. 013 / 006 No. 13, Kel. Pancoran, RT.13/RW.6,
Pancoran, Kec. Pancoran, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus
Ibukota Jakarta 12750. Dan ke email Penanggungjawab :
Resti.damanik@gmail.com
imunisasipkmsepancoran@yahoo.com
4) Laporan TB di-apload ke ;
a) Sistem Informasi Tuberculosis Terpadu (SITT)
b) Dengan alamat web : sitt.depkes.go.id

57
 BAB V
LOGISTIK

A. KEBUTUHAN FORMULIR REKAM MEDIS

Unit Rekam Medis menyediakan formulir-formulir rekam medis yang digunakan pada
kegiatan pelayanan kesehatan khususnya pasien rawat inap, yaitu sebagai berikut :
No Id Form Nama Formulir Pengguna
1 RM 06.1 Formulir Ringkasan Masuk dan Admission & Dokter
Rev Keluar
1/2019
2 RM 10.1 Formulir General Consent Admission
3 RM 10.2 Formulir Persetujuan Rawat Inap Admission
4 RM 11 Formulir Persetujuan DPJP Admission
5 RM 12 Formulir pendidikan dan informasi Admission, Kasie, &
Rev pasien terintegrasi Profesional Pemberi Asuhan
3/2019 (PPA)
6 RM 13.1 Formulir Resiko Jatuh Morse Perawat/ Bidan
7 RM 13.2 Formulir Resiko jatuh Humty Dumty Perawat/ Bidan
8 RM 13.3 Formulir Resiko jatuh lanjutan Perawat/ Bidan
Dewasa
9 RM 13.4 Formulir Resiko jatuh lanjutan Anak Perawat/ Bidan
10 RM 14.1 Lembar transfer pasien antar Perawat/ Bidan
ruangan
11 - Resume Medis Dokter
12 - Clinical Patway Diare Dokter & Perawat/ Bidan
13 - Clinical Patway Bayi Baru Lahir Dokter & Perawat/ Bidan
14 - Clinical Pathway Hiperbilirubin Dokter & Perawat/ Bidan
15 - Clinical Pathway PP Dokter & Perawat/ Bidan
16 - Clinical Pathway SC Dokter & Perawat/ Bidan
17 - Map Rekam Medis -

B. KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR (ATK) :

NO JENIS ATK

1 Kertas HVS A4 70g dan 200g

2 Streples besar dan kecil

3 Buku tulis, isi streples besar & kecil, clip besar & kecil

58
 4 Tinta Pita Mesin Ketik

5 Tinta Printer Epson

6 Kertas untuk print resume medis pasien

Alat Tulis (pulpen, pensil, hapusan, penggaris, tip-x,

7
spidol permanen)

8 Buku Ekspedisi (besar dan kecil)

9 Bindex (besar dan kecil)

10 Pembolong Kertas

11 Solasi kecil

12 Gunting

13 Pisau kater

14 Tali Rafia

15 Sticker warna warni Joyko

Perekat Formulir di Map Rekam Medis (Penjepit Putih di

16
status)

C. KEGIATAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT UMUM

Untuk mendukung pelayanan di Unit Rekam Medis dibutuhkan kerjasama
dengan bagian Rumah Tangga, IT dan petugas kebersihan. Dalam hal pemeliharaan
dan perbaikan lemari penyimpanan berkas rekam medis baik mobile file maupun lemari
besi/ lemari kayu dengan cara diberikan pelumas pada setiap rak penyimpanan. Untuk
pemeliharaan dan kebersihan ruangan kerjasama dengan petugas kebersihan.
Sedangkan untuk maintenance komputer kerjasama dengan bagian IT. Unit Rekam
Medis diharapkan dapat membuat jadwal rutin dalam program pemeliharaan dan
perbaikan alat kesehatan dan alat umum.

59
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan bahwa Unit
Rekam Medis hendaknya menjamin bahwa keselamatan dan kepentingan pasien selalu
menjadi pertimbangan utama dan diletakkan lebih tinggi. Disamping itu, Unit Rekam
Medis hendaknya memperlakukan semua pasien secara adil tanpa diskriminasi.
Prinsipnya dalam melakukan segala sesuatu hendaknya dilakukan dengan tingkah laku
yang baik dan benar.

B. Tujuan
Tujuan pelaksanaan keselamatan pasien :
1. Agar dalam melakukan kegiatan di Unit Rekam Medis, senantiasa mengedepankan
tatanan etika Rekam Medis, sehingga menghasilkan personal yang profesional yang
terikat dengan kode etik sesuai profesi.
2. Agar petugas Rekam Medis mempunyai tanggungjawab untuk tidak mengikatkan diri
dalam praktek yang dilarang oleh hukum dan hendaknya menegakkan reputasi
profesinya.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Ruang lingkup keselamatan pasien di Unit Rekam Medis meliputi :
1. Berkas rekam medis dapat ditemukan di tempatnya setiap saat.
2. Tidak ada kesalahan pemberian berkas rekam medis.
3. Tidak ada kesalahan peletakan berkas rekam medis.
4. Berkas rekam medis terisi dengan lengkap dan tepat waktu.
Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan di dalam etika Rekam Medis, antara lain :
1. Pengumpulan Informasi dan Data
a. Pengumpulan informasi dan data dilakukan setiap hari oleh petugas rekam
medis dengan melihat laporan di SIMRS dan koordinasi dengan sumber data
lain dari unit lainnya.
b. Rekam Medis mengumpulkan informasi yang memadai untuk identifikasi pasien
secara tepat.
c. Keselamatan staf dan pasien merupakan sesuatu yang utama bila
kemungkinan terdapat penyakit menular.
2. Penyimpanan dan Retensi Rekaman Medik

60
a. Unit Rekam Medis hendaknya menjamin bahwa informasi disimpan hingga
terdapat perlindungan yang layak terhadap kehilangan, akses oleh yang tidak
berwenang, dan penyalahgunaan lainnya.
b. Retensi rekam medis dapat diatur dengan berbagai persyaratan wajib atau
perundang-undangan dalam negara yang berbeda dan persyaratan tersebut
perlu dipertimbangkan bersama dengan lembaga profesional yang relevan.
c. Retensi berkas rekam medis diatur dalam perundang–undangan yang telah
diatur oleh PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis

61
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) di Unit Rekam Medis merupakan bagian dari
pengelolaan unit secara keseluruhan. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya
kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami keamanan dan tingkatannya, mempunyai
sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya.
Keselamatan kerja di Unit Rekam Medis pada dasarnya menjadi tanggung jawab setiap
petugas. Koordinator Unit Rekam Medis adalah penanggungjawab tertinggi dalam
pelaksanaan K3 di unitnya.
Dalam pelaksanaannya, koordinator Unit Rekam Medis dapat menunjuk seorang
petugas atau membentuk tim K3 rekam medis. Petugas atau tim K3 Rekam medis
mempunyai kewajiban merencanakan dan memantau pelaksanaan K3 yang telah dilakukan
oleh setiap petugas rekam medis, mencakup :
1. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metode/ prosedur dan
pelaksanaan kerja.
2. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam unit rekam medis yang
memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja.
3. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi yang telah
dilakukan jika ada kejadian yang menyangkut keselamatan kerja.
4. Menyediakan kepustakaan/ rujukan K3 yang sesuai dan informasi untuk petugas rekam
medis.
5. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas rekam medis.
6. Memantau petugas rekam medis yang sakit atau absen yang mungkin berhubungan
dengan pekerjaan di unit rekam medis dan melaporkannya pada koordinator Unit Rekam
Medis.
7. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 Rekam Medis bagi seluruh petugas
rekam medis.
8. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di Unit Rekam Medis dan
melaporkan kepada koordinator Unit Rekam Medis.
9. Untuk mendukung pelayanan di Unit Rekam Medis dibutuhkan kerjasama dengan bagian
rumah tangga dalam hal pemeliharaan dan perbaikan lemari penyimpanan berkas rekam
medis baik mobile file maupun lemari besi dan lemari kayu. Unit rekam medis hendaknya
membuat jadwal rutin dalam program pemeliharaan dan perbaikan alat kesehatan dan
alat umum.

62
A. Kesehatan Petugas Rekam Medis
Pada setiap calon petugas rekam medis harus dilakukan pemeriksaan kesehatan
lengkap termasuk foto toraks dan laboratorium. Keadaan kesehatan petugas rekam
medis harus memenuhi standar kesehatan yang telah ditentukan di Unit Rekam Medis.
Untuk menjamin kesehatan para petugas rekam medis harus dilakukan hal-hal sebagai
berikut :
1. Pemantuan kesehatan berkala setiap 1 tahun sekali.
2. Kesehatan setiap petugas rekam medis harus selalu dipantau.

B. Sarana dan Prasarana K3 yang Diperlukan Unit Rekam Medis

1. Tangga trap.
2. Lampu penerangan yang cukup.
3. Tanda larangan “DILARANG MEROKOK” di dalam ruangan rekam medis.
4. Tanda larangan “SELAIN PETUGAS, DILARANG MASUK” di depan pintu ruang
rekam medis.
5. Masker.

C. Pengamanan pada Keadaan Darurat

1. Sistem tanda bahaya.
2. Sistem evakuasi.
3. Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K).
4. Alat komunikasi darurat baik di dalam maupun di luar Unit Rekam Medis.
5. Sistem informasi darurat.
6. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat.
7. Alat pemadam kebakaran (APAR).
8. Nomor-nomor telepon darurat (ambulans, pemadam kebakaran dan polisi) di
ruang rekam medis.

63
 BAB VIII
PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN MUTU

A. Pengertian
Kegiatan pengendalian dan peningkatan mutu rekam medis adalah salah satu
sarana untuk dapat mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSIA
Brawijaya Duren Tiga. Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas
pokok pengelolaan rekam medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan
terpadu terhadap terselenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang telah
ditetapkan.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46
ayat (1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan
Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan.”

B. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian dan peningkatan mutu rekam medis adalah :
1. Terbentuknya berkas rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
2. Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, perlindungan hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
3. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu ( quality assurance).
4. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
5. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

C. Metode Pengendalian dan Peningkatan Mutu Rekam Medis

1. Analisa Kuantitatif
a. Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif pengendalian dan peningkatan mutu
rekam medis adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran
rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan
lembaran rekam medis, para medis dan penunjang medis sesuai prosedur
yang ditetapkan.
b. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima apakah
lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam medis
seorang pasien sudah ada atau belum.

64
 c. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu, maka
harus segera menghubungi bagian keperawatan untuk melengkapi.
d. Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas rekam
medis, meliputi kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah
data di setiap formulir, antara lain :
1) Rawat jalan
Identitas Pasien, Tanggal, Jam, Umur, Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa, Rencana Pemeriksaan,
Pendidikan Kesehatan, Tanda Tangan, Nama, Profesi.
2) Rawat Inap
Formulir Catatan Medis Pasien Rawat Inap Terintegrasi, Catatan
Asuhan Keperawatan, Observasi Kebidanan, Ringkasan Perawatan
Pasien Pulang (Medical Discharge Summary), Lembar Masuk dan
Keluar, Catatan Medis Gawat Darurat, Pengakajian Awal Pasien Rawat
Inap, Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah, Catatan Harian Perawatan,
Formulir Pengawasan, Daftar Pemberian Obat, Formulir Konsultasi/
Rujukan Pasien, Pernyataan Persetujuan Tindakan Medik, Identifikasi
Bayi, Pemantauan Bayi Baru Lahir, Informasi Ibu Melahirkan, Surat
Pengantar Persiapan Tindakan/ Operasi, Formulir Indikasi SC,
Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi, Laporan Persalinan
Pervaginam, Pemakaian Kasa dan Alat Instrumen, Informasi Bayi Baru
Lahir, Formulir Pendidikan Pasien dan Keluarga oleh Dokter,
Persetujuan Umum/ General Consent, Bukti Pemberian Informasi/
Edukasi.
e. Pelaporan dari kegiatan tersebut di atas dimonitoring dengan hasil persentase
jumlah yang lengkap dan tidak lengkap.

2. Analisa Kualitatif
a. Yang dimaksud dengan analisa kualitatif pengendalian dan peningkatan mutu
rekam medis adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas
rekam medis. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat
mempengaruhi mutu rekam medis, dan mutu rekam medis akan
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan rumah sakit.
b. Analisa kualitatif meliputi:
1) Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf
medis, paramedis dan unit penunjang medis lainnya.
2) Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses
kepenyakitan, isi rekaman.

65
 c. Indikator Analisa Kualitatif meliputi :
1) Kejelasan masalah dan diagnosa
2) Masukan yang konsisten
3) Alasan pelayanan
4) Persetujuan tindakan medis
5) Data informasi tepat waktu
6) Tulisan terbaca
7) Singkatan baku
8) Tinta, catatan jelas
9) Hindari kesenjangan pengisian
d. Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit
kualitas pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama
dengan bidang pelayanan medis.

D. Pelaksana dan Waktu Kegiatan

1. Pelaksanaan Kegiatan
a. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data.
b. Panitia/ Tim Review Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa.
2. Waktu Kegiatan
a. Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.
b. Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan.
c. Pelaporan : Tiap bulan dan tiap triwulan.
E. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring di Rekam Medis

66
 SAMPLE/
No SASARAN STANDAR TUGAS METODE
FREKUENSI
1. Kelengkapan 1. Diagnosis Cek kembali Checklist Setiap berkas
2. Terapi ada setiap berkas Ada/ pasien yang
3. Laporan operasi pasien lengkap, pulang
ada pulang bila tidak Sampling
4. Laporan anestesi lengkap setiap tiga
ada hubungi bulan sekali
5. Riwayat penyakit dokternya/
dan pemeriksaan perawatnya
fisik ada
6. Resume medis ada
7. Tindakan harus
ada informed
consent
2 Rekam Medis 1. Dapat ditemukan Monitor Pencatatan Sampling 10
siap pakai tempatnya setiap waktu antara waktu berkas setiap
saat pasien dengan 3 bulan
2. Berkas rawat inap datang dan pendaftaran, dalam 2 shift
untuk pasien baru/ berkas cek pasien
lama siap 5 menit. sampai di datang dan
3. Keluar dari rak poli/ruangan berkas siap
paling lama 1 pakai
minggu (dengan
formulir
khusus),
cek tracer
3 Kerahasiaan Rekam medis dan Cek tempat Cek di dalam Cek 2 bulan
berkas yang terkait sampah, : sekali:
tidak boleh : dilihat, bila -Ruang RM Ruang RM
dipakai oleh orang- ada lembar- -RS dan RS
orang yang tidak lembar yang
berhak/ dibawa salah
keluar RS
4. Keamanan Ruang kantor dan Cek apakah Apakah ada Mulai dari :
ruang penyimpanan ada orang- berkas yang Poli
RM hanya untuk orang lain tercecer, Ruangan
petugas RM selain catat nama, Dilaksana
petugas di Memonitor kan teratur
ruang RM orang-orang acak 1x
lain seminggu
5 Penomoran Tidak ada nomor Pantau Terus
dobel kejadian menerus
double
67
nomor RM
dari
 BAB IX
PENUTUP

Sejalan dengan semakin majunya teknologi informasi dan komunikasi juga membawa
pengaruh terhadap perubahan rekam medis. Meskipun perkembangan tehnologi informasi ini
membawa pengaruh pada perluasan tujuan, pengguna dan fungsi rekam medis, namun
rekam medis tetap sebagai pusat penyimpanan data dan informasi pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien. Untuk itu kualitas data tetap menjadi andalan yang harus
ditegakkan sesuai dengan kriteria pelayanan rekam medis. Demikian pula dalam
merencanakan masa depan rekam medis agar tetap menjaga privasi, kerahasiaan, keamanan
dan keselamatan berkas rekam medis.
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis yang telah disusun dan ditetapkan oleh
Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga merupakan pelayanan standar yang harus dimiliki oleh
Unit Rekam Medis Rumah Sakit, mengingat kondisi masing-masing rekam medis rumah sakit
belum seragam terkait sumber daya manusia, peralatan, jenis pelayanan, maka diperlukan
tahapan dalam melaksanakan standar penyelenggaraan rekam medis. Standar rekam medis
yang sudah disusun harus menjadi prioritas dalam melakukan perencanaan penyelenggaran
rekam medis.
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam
melakukan penyelenggaraan rekam medis karena memuat standar dan ketentuan yang
berlaku di rumah sakit.

68