BAB I

PENDAHULUAN

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu

kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum
mengikuti penataan system informasi yang benar.
Dengan adanya UU nomer 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, maka kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas
rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan
sebaik-bakinya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi
semua tenaga rekam medis dan para medis.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan system informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam
proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi
dengan program kerja unit rekam medis dalam tata cara penyelenggaraan rekam medis di
Rumah Sakit Islam Darus Syifa Surabaya.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat, (Permenkes No. 147 tahun 2010). Dimana setiap pelayanan yang
diberikan kepada pasien didokumentasikan ke dalam rekam medis.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(PerMenkes No.269/MENKES/PER/III/2008).

Rekam medis dibuat tidak hanya sebagai bentuk dokumen pertanggungjawaban

aktivitas, tetapi juga sebagai bentuk tertib administrasi untuk meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit.

Selain itu kegunaan rekam medis antara lain, sebagai alat komunikasi antara dokter
dengan tenaga ahli lainnya, sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
kepada pasien, sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan, sebagai bahan penelitian dan evaluasi pelayanan, melindungi kepentingan
hukum, sedagai data penelitian dan pendidikan, sebagai dasar perhitungan biaya dan sumber
ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggunjawaban dan laporan.

Berdasarkan uraian diatas maka perlu disusun Program Kerja Unit Rekam Medis
Tahun 2022 untuk meningkatkan mutu pelayanan unit rekam medis di Rumah Sakit Islam
Darus Syifa Benowo.

2
 BAB III
TUJUAN

3.1 Tujuan Umum

Untuk menjamin terselenggaranya pelayanan unit rekam medis yang bermutu sesuai
standar pelayanan yang berlaku.

3.2 Tujuan Khusus

3.2.1 Sebagai pedoman kerja
3.2.2 Sebagai alat monitoring dan kontroling pelaksanaan kegiatan
3.2.3 Tercapainya peningkatan BOR di RSI Darus Syifa
3.2.4 Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis sesuai standar
3.2.5 Terpenuhinya kebutuhan rekam medis dari segi kualitas ( terampil, professional
dan berdedikasi tinggi) dan kuantitas sesuai kebutuhan unit
3.2.6 Menyediakan sarana dan prasarana sesuai standar

3
 BAB IV
PROGRAM KERJA

4.1 Program Pelayanan

4.1.1 Memberikan pelayanan sesuai dengan standara pelayanan minimal (SPM) yaitu :
a. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
b. Kelengkapan pengisian rekam medis 2x24 jam di SIM RS setelah selesai
pelayanan.
c. Waktu penyediaan dokumen electronic rekam medis pelayanan rawat jalan di
SIM RS
d. Waktu penyediaan dokumen electronic rekam medis pelayanan rawat inap di
SIM RS
4.1.2 Pelayanan pasien tahun 2023 ditargetkan untuk BOR di RSI Darus Syifa yaitu
sekitar 75 % karena menurut standar dinas kesehatan sendiri sekitar 65% sampai
85%.
4.1.3 Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis yang sudah tidak aktif.
4.1.4 Rekam Medis rawat jalan dan rawat inap di RSI Darus Syifa beralih ke EMR
(Elektronic Medical Record)

4.2 Program Manajerial

4.2.1 Menyusun dan mengajukan RKA tahun 2024

4.2.2 Pertemuan dan rapat berkala

1. Rapat kabag dan kanit.

2. Rapat kanit dan staf rekam medis
3. Bimbingan staf

4.3 Program Sumber Daya Manusia

4.3.1 Pelatihan
4.3.1.1 Manjemen rekam medis dasar
4.3.2 Seminar Perekam Medis
4.3.3 In house training

4
 4.3.4 Penambahan SDM perekam medis minimal D3 RMIK dan D4 perekam medis untuk
pelayanan di pendaftaran dan pengkodingan yang sudah memakai EMR
4.4 Program Sarana dan Prasarana
4.4.1 Inventarisasi Alat
4.4.2 Perbaikan Alat
4.4.3 Pengadaan Alat
4.4.3.1 Ruang penyimpanan dan Rak Penyimpanan Arsip Rekam Medis.
4.4.3.2 AC untuk ruang penyimpanan Rekam Medis rawat inap
4.4.3.3 Hard disk untuk back up penyimpanan dokumen electronic rekam medis

4.5 Program Peningkatan Mutu Unit dan Keselamatan Pasien (KMKP)

4.5.1 Peningkatan mutu pelayanan sesuai standar indikator mutu utama rumah sakit
yaitu:
a. 10 Penyakit terbanyak
b. Kelengkapan Berkas Penunjang pasien Jantung
4.5.2 Rencana Kerja Keselamatan Pasien Unit
4.5.3 Rencana Kerja Managemen Resiko yaitu:
a. Kesalahan cetak barcode pada status rekam medis pasien
b. Keterlambatan pelayanan karena keterlambatan informasi
kelengkapan berkas rekam medis pasien
c. Kerusakan berkas rekam medis di ruang penyimpanan rekam medis
d. Kendala sarana/prasarana di pelayanan pendaftaran dan koding

4.6 Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3RS)

4.6.1 Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
4.6.2 Pemeriksaan kesehatan berkala
4.6.3 Ruangan yang nyaman dan Rapi

4.7 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

4.7.1 Kepatuhan Hand Hygen

5
 BAB V
CARA PELAKSANAKAN KEGIATAN

5.1 Program Pelayanan

5.1.1 Memberikan pelayanan sesuai dengan standara pelayanan minimal (SPM) yaitu :
a. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
b. Kelengkapan pengisian rekam medis 2x24 jam setelah selesai pelayanan
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Melakukan pencatatan dan pengecekan setiap hari untuk kelengkapan pengisian

rekam medis electronic, informed concent, dan menghitung serta mencatat respon
time penyediaan dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan.

5.1.2 Pelayanan pasien tahun 2024 ditargetkan untuk BOR di RSI Darus Syifa yaitu
sekitar 75 % karena menurut standar dinas kesehatan sendiri sekitar 65% sampai
85%.
Berkoordinasi dengan IGD, unit rawat jalan agar pasien rawat inap bertambah, serta
berkoordinasi dengan unit rawat inap agar selalu memberikan pelayanan yang prima
ke pada pasien
5.1.3 Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis yang sudah tidak aktif
Dilakukan dengan cara pengambilan berkas rekam medis yang berkunjung 5 tahun
terakhir ke RSI Darus Syifa dan Inaktif selama 2 tahun, serta 25 tahun untuk
Rekam Medis Elektronik
5.1.4 Melakukan Pengembangan EMR bersama unit IT di Rawat Inap berkoordinasi
dengan lintas bidang serta instalasi dalam pengembangannya di SIM RS

5.2 Program Manajerial

5.2.1 Menyusun dan mengajukan program kerja dan RAPB 2024
Dilaksanakan di bulan Oktober 2023
5.2.2 Pertemuan dan rapat berkala
5.2.2.1 Rapat kabid dan kanit.
5.2.2.2 Rapat kanit dan staf rekam medis

6
 5.2.2.3 Bimbangan Staf rekam medis
Rapat antara kabid dan kanit dilakukan 1 bulan sekali, begitu pula dengan rapat kanit
dan staf dilakukan 1 bulan sekali, untuk bimbingan dilkakukan sewaktu-waktu bila
staf ada masalah.

5.3 Program Sumber Daya Manusia

5.3.1 Pelatihan
5.3.1.1 Manjemen rekam medis
Untuk pelatihan masing pelatihan 1 orang tentang koding dasar yang dilaksanakan
sesuai event berkoordinasi dengan kabid medik dan bagian diklat RS.
5.3.2 Seminar Perekam Medis
Untuk seminar 4 orang dilaksanakan sesuai event berkoordinasi dengan kabid
medik dan bagian diklat RS.
5.3.3 In house training
Untuk IHT berkoordinasi dengan bagian diklat.
5.3.4 Penambahan SDM
Penambahan/Penyetaraan SDM perekam medis 1 minimal D3 RMIK atau D4 RM
untuk mengoptimalkan administrasi karena di tahun 2023 sesuai permenkes no
24tahun 2022 yaitu seluruh rumah sakit wajib melaksanakan EMR, sehingga unit
rekam medis membutuhkan tenaga untuk petugas pendaftran pasien yang benar-
benar paham terkait rekam medis elektronik yang berkoordinasi dengan kabid
medik dan HRD, serta dapat melaksanakan mutasi karyawan dengan ijazah SMA
agar bisa di tempatkan di bagian penyimpanan Rekam Medis atau melaksanakan
penyetaraan dengan membuka peluang staff karyawan yang bukan D3 RMIK
untuk sekolah

5.4 Program Sarana dan Prasarana

5.4.1 Inventarisasi Alat
Inventaris dilakukan setiap 6 bulan sekali.
5.4.2 Perbaikan Alat
perbaikan alat dilakukan apabila ada alat yang rusak.
5.4.3 Pengadaan Alat
5.4.3.1 Ruang penyimpanan arsip rekam medis
5.4.3.2 AC untuk ruang penyimpanan berkas rekam medis rawat inap
7
 5.4.3.3 Penambahan Alat Finger Print untuk pelayanan pasien Poli Spesialis dan
Rawat Inap
Pengadaan alat berkoordinasi dengan unit prasaranan serta mengajukan permintaan ke
unit perencanaan dan anggaran.

5.5 Program Peningkatan Mutu Unit dan Keselamatan Pasien (KMKP)

5.5.1 Peningkatan mutu pelayanan sesuai standar indikator mutu utama rumah sakit
yaitu:
a. 10 Penyakit terbanyak
b. Kelengkapan berkas pemeriksaan penunjang pasien jantung
5.5.2 Rencana Kerja Keselamatan Pasien Unit
5.5.3 Managemen resiko :
1. Kesalahan barcode pada status rekam medis pasien (grade risk : 2)
2. Keterlambatan mendapatkan pelayanan di rawat jalan karena terkait
kelengkapan berkas klaim di pendaftaran (grade risk : 4)
3. Berkas rekam medis yag rusak oleh bencana (grade risk : 4)
4. Gangguan pada vclaim membuat proses pendaftaran pasien rawat
jalan/rawat inap menjadi terhambat (grade risk : 4)
5. Gangguan pada sarpras yang ada pada pendaftaran pasien (grade risk
: 4)

5.6 Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3RS)

5.6.1 Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
Menyediakan APD diruangan rekam medis
5.6.2 Pemeriksaan kesehatan berkala
Berkoordinasi dengan bagian K3RS
5.6.3 Ruangan yang nyaman dan Rapi
Mengatur jaringan listrik di ruangan unit rekam medis

5.7 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

5.7.1 Kepatuhan Hand Hygen
Menyediakan Hand rub di ruang rekam medis dan Memasang petunjuk cuci tangan
yang benar

8
 BAB VI
SASARAN

Sasaran program kerja unit rekam medis meliputi:

6.1 Sumber daya manusia

6.2 Pedoman/Kebijakan/SPO
6.3 Pelayanan Medik
6.4 Mutu Unit
6.5 Fasilitas, sarana dan prasarana

9
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN

Untuk jadwal pelaksanaan program dan anggaran terlampir

10
 BAB VIII
EVALUASI PROGRAM DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegitan dilakukan setiap 1 bulan sekali, dalam rapat
unit rekam medis. Materi evaluasi adalah hasil pencapaian program / laporan kegiatan 1
bulan sebelumnya. Bentuk evaluasi dan pelaporan diantaranya meliputi:

1. Evaluasi pencapaian yang telah memenuhi target, diupayakan untuk

dipertahankan
2. Kegiatan yang tidak terlaksana, dievaluasi kendala / hambatan pelaksanaannya,
serta diupayakan dapat terlaksana dalam 1 bulan berikutnya.
3. Kegiatan yang tidak mencapai target dievaluasi penyebabnya, dan dilakukan
analisa ulang agar selanjutnya terlaksana sesuai harapan program.

11
 BAB XI
PENUTUP

Demikian program kerja ini dibuat, dengan harapan dapat memberikan pelayanana prima
yang senantiasa diharapkan oleh setiap pasien yang datang untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan, Tak lupa kami mohon kerjasama degan unit-unit terkait di lingkungan RSI Darus
Syifa Surabaya agar tetap dapat memberikan kami masukan saran-saran yang baik untuk
membantu terlaksananya program kerja unit Rekam Medis tahun 2024 yang kami susun ini.

Mengetahui

Kepala Unit Rekam Medis Direktur

dr. I Putu Gde Febriant A.D dr.H.M Faiz,Sp.THT-KL

12