KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

KLINIK PRATAMA POLRES JEMBER

PEDOMAN
REKAM MEDIK
KLINIK PRATAMA POLRES JEMBER

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Panduan Rekam Medik Klinik Pratama Polres
Jember. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan
kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun
pelaksana akreditasi Klinik Pratama Polres Jember.

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan

pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh
kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi
acuan yang dapat digunakan sebagai Panduan Rekam Medik Klinik Pratama Polres
Jember. Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima kasih
dan apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan
Panduan Rekam Medik.

Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah petugas dalam

melaksanakan Rekam Medik di Klinik Pratama Polres Jember.

Jember, 2022
Kepala Klinik Pratama Polres Jember

IWAN WAHYUDI S., S.H., S.Kep., Ners

AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 84020469
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................ i
DAFTAR ISI........................................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................... 1
BAB II STANDAR KETENAGAAN.........................................................................................4
BAB III STANDAR FASILITAS..............................................................................................6
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS............................................7
BAB V KESELAMATAN PASIEN................................................................................18
BAB VI KESELAMATAN KERJA................................................................................19
BAB VII PENGENDALIAN MUTU................................................................................20
BAB VIII PENUTUP......................................................................................................21
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran.Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik
atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk dokumen rekam medis.Kemudian pada tahun
1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi Klinik Pratama
mengenai kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam
medis dengan sebaik-baiknya.Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum
bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Klinik Pratama
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di Klinik Pratama dan sangat penting
dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus
dilengkapi dengan pedoman organisasi rekam medis yang nantinya harus dilaksanakan
dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis
yang bertugas di Klinik Pratama Polres Jember.

1. Tujuan Ruang Rekam Medis

a. Tujuan Umum
Sebagai penunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu dan
pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Polres Jember yang didukung oleh suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat
dipertanggung jawabkan.
b. Tujuan Khusus
Sebagai acuan bagi kesehatan dalam melaksanakan pelayanan ruang rekam
medis di Klinik Pratama Polres Jember.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup rekam medis pada Klinik Pratama Polres Jember meliputi
1. Peminjaman Rekam Medis
2. Pengembalian Rekam Medis
3. Penunjuk Keluar
4. Pendistribusian Rekam Medis
C. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Klinik Pratama Polres Jember.
yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan dokumen rekam
medis, pendistribusian dokumen rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Rekam medis menurut Permenkes Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
3. Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien.
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam atau diambil dari rak penyimpanan.
5. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
kartu, nama, alamat dan tanggal lahir pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis pasien yang akan
berobat.

D. Landasan Hukum
Rekam Medis di Klinik Pratama Polres Jember adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan :
1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran;
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Informasi
Dan Transaksi Elektronik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377 Tahun 2007
Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan;
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia pada ruang rekam medis diatur dalam permenkes Nomor
377 Tahun 2007 adalah dengan latar belakang pendidikan minimal Diploma 3 (D3)
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, yang ditempuh selama enam semester
dengan gelar Ahli Madya.
Perencanan sumber daya manusia pada unit Rekam Medis dibutuhkan untuk
mempertahankan dan meningkatkan kemampuan dalam mencapai sasarannya melalui
strategi pegembangan kontribusi.
Adapun sumber daya manusia pada unit Rekam Medis Klinik Pratama Polres
Jember adalah sebagai berikut :
Tabel SDM Ruang Rekam Medis Klinik Pratama Polres Jember

No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah

Penanggung Jawab
1 Pelatihan Rekam Medis 1
Rekam Medis
Pelatihan Rekam Medis
2 Anggota Rekam Medis 2

B. Distribusi Ketenagaan
Petugas Ruang Rekam Medis berjumlah 3 (tiga) orang yang dikepalai oleh
seorang Penanggung Jawab Rekam Medis. Petugas Ruang rekam medis wajib
melaksakan prosedur rekam medis sesuai dengan SOP yang berlaku.
Uraian Tugas Petugas Rekam Medis:
1. Tugas Pokok
Melaksanakan dan bertanggung jawab atas penyimpanan, penjajaran serta
pengambilan kembali rekam medis
2. Uraian Tugas
a. Menerima berkas rekam medis rawat jalan dari setiap ruang pelayanan
b. Mencatat berkas rekam medis yang diterima pada buku penerimaan rekam medis
c. Melayani setiap permintaan berkas rekam medis untuk ruang pelayanan maupun
pihak lain
d. menyusun rekam medis sesuai ketentuan
3. Tanggung Jawab
a. Bertanggung Jawab atas keluar masuknya berkas rekam medis
b. Bertanggung jawab atas kerapian berkas rekam medis dan pengontrolan tracer
(tanda petunjuk rekam medis keluar) yang dipasang
 c. Menjaga keselamatan berkas rekam medis dari kemungkinan hilang, rusak,
terbakar, kebanjiran dan lainnya
d. Bekerja sama dengan petugas lain di lingkungan rekam medis
e. Menjalin kerja sama dengan ruang pelayanan lain
f. Menjaga kerahasiaan isi rekam medis
Wewenang Penanggung Jawab Rekam Medis:
1. Merencanakan kegiatan pelayanan
2. Menginventaris kegiatan rekam medis
3. Mengevaluasi kegiatan pelayanan rekam medis
4. Bertanggung jawab untuk menjaga ketertiban administrasi dan data pelayanan di
ruang rekam medis

C. Jam Kerja
Jam kerja Ruang Rekam Medis Klinik Pratama Polres Jember yaitu Senin sampai
Jumat mulai pukul 07.00 -15.00.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Rekam Medis

KETERANGAN :
: Kursi
: Meja
: Lemari Rekam Medis

B. Standar Fasilitas Ruang Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Rekam Medis
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Meja Rekam Medis 3 buah Baik
2 Kursi Petugas 3 buah Baik
3 Lemari Rekam Medis 3 buah Baik
4 Komputer 1 buah Baik
5 Jam dinding 1 buah Baik
6 Air Conditioner 1 PK 1 buah Baik
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM REKAM MEDIS

1. Sistem Penamaan Pasien

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada pasien serta
untuk membedakan pasien satu dangan pasien lainnya, sehingga mempermudah atau
memperlancar pelayanan pada pasien yang datang berobat ke Klinik Pratama Polres
Jember.
Tata cara penulisan nama pasien di Klinik Pratama Polres Jembermeliputi :
a. Nama lengkap pasien berdasakan Kartu identitas (KTP/SIM/KK/KTA)
b. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
c. Dapat diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar
d. Perkataan tuan, saudara, bapak, dapat dicantumkan dalam penulisan nama
pasien
e. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan nama adalah By Ny (nama ibu kandung)

2. Sistem Penomoran
Dokumen rekam medis pada Klinik Pratama Polres Jemberdisimpan menurut
nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu
nomor rekam medis pada satu pasien. Pada saat pasien berkunjung pertama kali akan
diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai seterusnya, sehingga rekam
medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu dokumen di bawah satu nomor.
Pasien yang sudah pernah berkunjung tidak akan diberikan nomor baru, karena
nomor rekam medisnya akan sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan
sebelumnya. Apabila terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor
baru padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini diperbaiki dengan membatalkan
nomor baru dan tetap menyimpan rekam medis pada nomor lama.
Sistem penomoran yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang
tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang yang lapang pada rak penyimpanan karena
tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang semakin tebal.

3. Ketentuan Tentang Kelengkapan Rekam Medis

a. Ketentuan Umum :
1) Semua Pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
2) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
b. Isi Rekam Medis pada sampul
1) Nomor Rekam Medis
Pengisian nomor rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis. Penulisan
harus jelas dan mudah dibaca, ditulis menggunakan spidol berwarna hitam
2) Tahun Pembuatan Rekam Medis
Ditulis 2 (dua) angka terakhir pada tahun pasien pertama kali berobat. Penulisan
harus jelas dan mudah dibaca, ditulis menggunakan spidol berwarna hitam.
3) Nama Pasien
Penulisan nama pasien sesuai dengan kartu identitas. Penulisan harus jelas dan
mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan spidol berwarna hitam.
4) Tempat dan Tanggal Lahir Pasien
Tempat dan Tanggal Lahir pasien sesuai dengan Kartu Identitas. Penulisan
harus jelas dan mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan spidol berwarna
hitam.
5) Alamat Lengkap Pasien
Alamat lengkap pasien ditulis sesuai dengan Kartu Identitas. Penulisan harus
jelas dan mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan spidol berwarna hitam.
6) Nomor BPJS Pasien
Nomor BPJS perlu dituliskan untuk memudahkan dalam sistem. Penulisan harus
jelas dan mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan spidol berwarna hitam.
7) Tulisan Alergi
Perlu diisi dengan Alergi yang diderita pasien. Dapat diberi tanda (-) jika pasien
tidak memiliki Alergi.
8) Status Keanggotaan BPJS
Merupakan keterangan status keanggotaan pasien BPJS yang terdiri dari
POLRI, TNI, ASN, Keluarga dan Mandiri. Perlu diberi tanda checklist pada salah
satunya.
c. Isi Rekam Medis
1) Lembar Identitas Pasien
2) Lembar Persetujuan Umum/General Consent
3) Lembar Pengkajian Resiko jatuh
4) Lembar Pengkajian Awal pasien rawat jalan
5) Lembar pemeriksaan yang berisi : Identitas pasien, nomor rekam medis, tanggal
dan jam pelayanan, anamnesa dan pemeriksaan objektif, diagnosis, terapi
6) Lembar odontogram dan lembar pemeriksaan gigi dan mulut
7) Lembar Rujukan Internal
8) Lembar Catatan Pemberian Sedasi
 9) Lembar Pengkajian Awal Ibu Hamil
10)Lembar persetujuan dan atau penolakan tindakan medis jika diperlukan

4. Sistem Penulisan dan Pembetulan Penulisan

a. Penulisan Dokumen Rekam Medis
Penulisan dalam dokumen rekam medis menggunakan bolpoin berwarna hitam.
Tidak diperkenankan menulis menggunakan spidol, pensil atau tinta.
b. Pembetulan Penulisan Dokumen Rekam Medis
Setiap petugas yang memberikan pelayanan kepada pasien dan menuliskan
identitas maupun hasil pelayanan di dokumen rekam medis. Apabila terdapat
kesalahan enulisan dicoret kemudian diparaf oleh petugas ang bersangkutan.
Pembetulan tidak boleh menggunakan tipe-x atau dihilangkan. Misal: Sri
Mulyono

5. Sistem Pemberian Kode (Koding)

Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
kolaborasi huruf dan angka sesuai dengan kode ICD X.
Kecepatan dan Ketetapan pemberian kode dari suatu diagnose sangat tergantung
kepada pelaksanaan yang menangani dokumen rekam medis tersebut, yaitu:
a. Tenaga Medis (Dokter) sebagai penetap diagnose
b. Tenaga Perawat sebagai pemberi kode
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tangung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus
diagnosis yang ada didalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD X.
CARA PENGGUNAAN ICD – 10 :
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
 Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
  Cari kata dasar ( Lead term )
 Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
 Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
 Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

6. Kewenangan dan Hak Akses Dokumen

a. Kewenangan Pengisian Dokumen Rekam Medis
Individu yang berwenang mengisi dokumen rekam medis antara lain :
 Dokter Penanggung Jawab Klinik
 Dokter Umum
 Dokter Gigi
 Tenaga Keperawatan
 Tenaga Kebidanan
b. Hak Akses Dokumen dan Informasi Rekam Medis
Individu yang memiliki hak atas informasi dari rekam medis di Klinik Polres Jember
antara lain :
 Kepala Klinik Pratama Polres Jember
 Dokter Umum
 Dokter Gigi
 Tenaga keperawatan
 Tenaga kebidanan
 Tenaga kefarmasian
 Tenaga kesehatan dan non kesehatan yang telah dilakukan pelatihan rekam
medis
 Aparatur penegak Hukum
 Pasien

7. Sistem Penyimpanan
a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang diterapkan di Klinik Pratama
Polres Jember secara “ Sentralisasi “, dimana dokumen rekam medis digabungkan
menjadi satu Lemari penyimpanan dokumen rekam medis.
Kelebihan dari sistem Sentralisasi :
 Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas
rekam medis.
 Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan penyimpanan.
Kekurangan dari sistem Sentralisasi :
  Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani semua unit secara
bersamaan
b. Sistem Penjajaran (Menggunakan Angka Akhir)
Sistem penjajaran yang diterapkan dalam penyimpanan dokumen rekam medis di
Klinik Pratama Polres Jember adalah Sistem Angka Terakhir (Terminal Digit Filling).
Digunakan 6 (enam) digit nomor, dimulai dari angka terkecil ke angka terbesar
secara berururtan.
c. Fasilitas penyimpanan Rekam Medis
1) Adanya penerangan yang baik
2) Pemeliharaan yang baik
3) Rak sesuai dengan standar
4) Terdapat jadwal pemeliharaan ruangan
d. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan dokumen rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Petunjuk dibuat dari kertas dan ditulis rentang nomor kecil sampai besar. Nomor
ditempelkan pada rak rekam medis sesuai dengan letak dokumen rekam medis
tersebut.

8. Sistem Pencatatan
Pencatatan rekam medis adalah satu kegiatan untuk mendokumentasikan segala
informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu sosial dan medis. Data sosian didapatkan
pada saat pasien mendaftakan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan petugas medis lainnya, yaitu:
 Mencatat secara tepat waktu
 Up to date
 Cermat dan lengkap
 Dapat dipercaya menurut kenyataan
 Berkaian degan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak ertele-tele
 Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di Klinik Pratama Polres
Jember yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan yang bersifat individual.
 a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Catatan ini merupakan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register
ini merupakan sumber utama data kegiatan Klinik Pratama. Pemakaian buku
register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan
efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang diperlukan, diantaranya:
 Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
 Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
 Buku Register Pelayanan Farmasi
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
b. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta
petugas pencatatan medik sendiri.

9. Perencanaan Terhadap Rekam Medis yang Tidak Aktif

Perencanaan yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active
record) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Menurut Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, Rekam medis
pada Klinik Pratama dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 (dua) tahun terakhir rekam
medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang terpisah dari
bagian pencatatan rekam medis. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat
semula harus diletakkan tanda keluar (tracer), hal ini mencegah pencarian yang berlarut-
larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.

10. Sistem Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip dari rak aktif ke rak tidak aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun terakhir berkunjung.
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan dalam retensi dan penyusutan dokumen
rekam medis :
a. Tujuan penyusutan (retensi) rekam medis
 Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
 Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
dokumen rekam medis baru
 Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan
 Menyelamatkan arsip rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna rendah/ nilai gunanya telah
menurun.

b. Jadwal Penyusutan (Retensi) Rekam Medis

Jadwal penyusutan (retensi) rekam medis merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis pada klinik pratama
ditentukan berdasarkan Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
yaitu 2 tahun. Penyusutan rekam medis harus dilakukan oleh petugas rekam medis
yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
c. Pemusnahan Arsip Rekam Medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya.
Dokumen rekam medis yang telah dinyatakan non aktif dapat dinilai guna. Nilai guna
dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir
rekam medis yang perlu diabadikan atau boleh dimusnahkan. Formulir rekam medis
yang harus diabadikan yaitu :
 Resume penyakit
 Lembar persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
d. Tata Cara Pemusnahan Rekam Medis
 Dibentuk tim pemusnah dokumen rekam medis dengan Surat Keputusan
Kepala di Klinik Pratama Polres Jember yang beranggotakan sekurang-
kurangnya : Penanggung Jawab Rekam Medis dan Anggota Rekam Medis.
 Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada kepala Klinik Pratama Polres Jember.
 Membuat daftar pertelaah yaitu daftar formulir nilai guna berdasarkan nomor
rekam medis dan nama pasien.
  Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Kepala Klinik Pratama Polres Jember. Berita acara dikirim kepada
instansi terkait
 Melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis dengan cara dibakar
secara manual.
 Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau tak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat catatan.

11. Sistem Perlindungan Dokumen

Perlindungan dokumen Rekam medis dilakukan untuk menghindari :
a. Kerusakan dokumen rekam medis
b. Kehilangan dokumen rekam medis
c. Penyalahgunaan dokumen rekam medis
Perlindungan dokumen rekam medis dari kerusakan dengan cara antara lain:
a. Penggunaan map atau sampul dokumen
b. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
c. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
d. Rak filing atau penyimpanan dokumen rekam medis memadai
Perlindungan dokumen rekam medis dari penyalahgunaan antara lain :
a. Penanggung jawab ruang rekam medis memberi batasan pada siapa saja yang
boleh masuk ke ruang penyimpanan
b. Setiap peminjaman atau pengambilan dokumen rekam medis harus diketahui oleh
petugas ruang rekam medis
c. Melakukan pencatatan pada setiap peminjaman atau pengambilan dokumen rekam
medis
d. Penggunaan dokumen rekam medis harus diruang rekam medis
e. Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar ruangan Klinik Pratama Polres
Jember

12. Sistem Pelaporan

Jenis pelaporan terjadi menjadi 2 jenis :
a. Laporan Internal Klinik Pratama Polres Jember
Laporan internal Klinik Pratama Polres Jember disesuaikan dengan kebutuhan.
Jenis pelaporan tersebut meliputi :
1) Kunjungan pasien berobat
2) 10 besar penyakit rawat jalan
b. Laporan Eksternal Klinik Pratama Polres Jember
Laporan eksternal di Klinik Pratama Polres Jember terbagi menjadi 2:
 1) Yang ditujukan kepada Kapusdokkes
Laporan Bulanan :
a) Jenis Penyakit dengan Jumlah pasien Klinik Pratama Polres Jember
b) 10 Jenis Penyakit dengan jumlah pasien terbanyak di Klinik Pratama
Polres Jember
c) Jumlah kunjungan pasien berobat
2) Yang dtujukan kepada Kabidokkes Polda Jatim
Laporan Bulanan :
a) Jenis Penyakit dengan Jumlah pasien Klinik Pratama Polres Jember
b) 10 Jenis Penyakit dengan jumlah pasien terbanyak di Klinik Pratama
Polres Jember
c) Jumlah kunjungan pasien berobat

B. PROSEDUR REKAM MEDIS

1. Prosedur Peminjaman Rekam Medis
a. Permintaan Rutin
Permintaan rutin dokumen rekam medis adalah untuk kepentingan kesehatan
pasien (pasien datang berobat). Prosedur tersebut yaitu :
1.) Petugas Rekam Medis menerima permintaan nomor dan atau identitas pasien
dari unit Pendaftaran
2.) Untuk pasien baru yang belum memiliki nomor rekam medis, Petugas Rekam
Medis mengambil rekam medis baru dan menuliskan nomor rekam medis
serta identitas pasien pada sampul map rekam medis
3.) Petugas Rekam Medis menulis nama ruang pelayanan kesehatan yang dituju
dan dimasukkan dalam tracer
4.) Petugas Rekam Medis mencarikan nomor rekam medis sesuai dengan nomor
yang diminta
5.) Petugas Rekam Medis mengambil dokumen rekam medis yang diperlukan
dan ganti posisi rekam medis dengan Tracer
6.) Petugas Rekam medis mendistribusikan Rekam Medis pada ruang pelayanan
yang dituju
b. Peminjaman untuk keperluan lain
Peminjaman rekam medis dapat dilakukan untuk keperluan kesehatan,
pendidikan maupun untuk kasus hukum. Peminjam dapat diklasifikasikan
dengan peminjam pihak internal yaitu petugas medis dan non medis di Klinik
Pratama Polres Jember (Dokter Umum, Dokter Gigi, Tenaga Keperawatan,
Tenaga Kebidanan, Tenaga Kefarmasian dan petugas yang telah melaksanakan
 pelatihan rekam medis). Peminjam pihak eksternal yaitu aparat hukum yang
berwenang.
Prosedur tersebut yaitu :
1) Peminjam (pihak internal atau pihak eksternal) menghubungi dan/
mendatangi petugas rekam medis untuk meminjam dokumen rekam medis
2) Petugas rekam medis meminta kartu identitas peminjam dan nomor telpon
yang bisa dihubungi sebagai data peminjam
3) Petugas rekam medis menulis data peminjam pada kertas dan meletakkan
ke dalam tracer
4) Petugas rekam medis meletakkan tracer pada tempat rekam medis yang
diambil
5) Petugas rekam medis memberi edukasi pada peminjam bahwa rekam medis
hanya boleh dipinjam selama jam kerja dan dikembalikan dalam keadaan
lengkap sebelum 1x24 jam
6) Petugas rekam medis memberi edukasi hanya boleh melakukan
peminjaman pada lingkungan Klinik Pratama Polres Jember dan tidak boleh
dibawa keluar Klinik Pratama Polres Jember
7) Petugas RM mengembalikan berkas Rekam Medis yang telah dikembalikan
ke rak penyimpanan semula

2. Prosedur Pengembalian Rekam Medis

a. Pengembalian dokumen pada permintaan rutin rekam medis
dilakukan dengan cara :
1) Perawat klinik menyetor dokumen rekam medis selesai pelayanan
2) Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan dicocokan dengan buku
registrasi pada unit pendaftaran
3) Petugas rekam medis melakukan pengecekan dokumen rekam medis dan
dilihat kelengkapannya
4) Petugas rekam medis mengembalikan rekam medis yang sudah lengkap
pada rak penyimpanan dan mengambil kembali tracer petunjuk rekam
medis keluar
b. Pengembalian dokumen rekam medis pada permintaan lain
1. Peminjam mengembalikan rekam medis pada petugas rekam medis
2) Petugas rekam medis melakukan pengecekan dokumen rekam medis
dan dilihat kelengkapannya
3) Petugas rekam medis mengembalikan rekam medis yang sudah lengkap
pada rak penyimpanan dan mengambil kembali tracer petunjuk rekam
medis keluar
3. Petunjuk Keluar (Tracer)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam
medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar atau Tracer yang dipakai berbentuk seperti kartu pembatas
yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna biru, yang maksudnya untuk mempercepat petugas
melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar atau Tracer ini haruslah dibuat dari bahan yang
keras dan kuat.
 BAB V
KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien di
ruang pendaftaran sebagai berikut ini:
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam
medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pendaftaran, pemberian
obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan
2. Peningkatan komunikasi efektif
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
pasien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi
yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan
yang diberikan melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan klinis, seperti laboratorium klinis menelpon unit
pelayanan untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera/ cito.
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Untuk keamanan dan kenyamanan bagi setiap petugas yang memberikan pelayanan
kesehatan, terutama untuk mencegah tertularnya penyakit, maka petugas dalam
melaksanakan pelayanan diwajibkan memperhatikaan keamanan diri dengan menerapkan
prinsip PPI, termasuk di Ruang Rekam Medis.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

A. Proses Pengendalian Mutu

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan di ruang pendaftaran
perlu diperhatikan keselamatan pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala
kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko
terhadap pasien harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

Pengendalian mutu pelayanan klinis merupakan kegiatan untuk mencegah terjadinya

masalah terkait pelayanan pengobatan atau mencegah terjadinya kesalahan pengobatan /
medikasi (medication error), yang bertujuan untuk keselamatan pasien.
Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan sebagai berikut:
a. Unsur masukan (input), yaitu sumber daya manusia, sarana dan prasarana, ketersediaan
dana, dan Standar Prosedur Operasional.
b. Unsur proses, yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi, dan kerja sama.
c. Unsur lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya, respon dan tingkat
pendidikan masyarakat.

Pengendalian mutu pelayanan klinis terintegrasi dengan program pengendalian mutu

pelayanan klinis Klinik Pratama yang dilaksanakan secara berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu pelayanan klinis meliputi:
a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi untuk
peningkatan mutu standar.
b. Pelaksanaan, yaitu:
1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja(membandingkan antara
capaian dengan rencana kerja)
2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian.
c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu:
1. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan standar
2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.
 BAB VIII
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Ruang Rekam Medis Klinik Pratama Polres Jember ini digunakan
sebagai acuan pelaksanaan pelayanan Ruang Rekam Medis di Klinik Pratama Polres
Jember. Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman Pelayanan Ruang Rekam Medis Klinik
Pratama Polres Jember diperlukan komitmen dan kerja sama semua pihak.

Hal tersebut akan menjadikan Pelayanan Ruang Rekam Medis di Klinik Pratama Polres
Jember semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyarakat yang
pada akhirnya dapat meningkatkan citra Klinik Pratama dan kepuasan terhadap proses
pelayanan pendaftaran kepada pasien maupun masyarakat.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal :

Kepala Klinik Pratama Polres Jember

IWAN WAHYUDI S., S.H., S.Kep., Ners

AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 84020469