PEDOMAN

REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

PUSKESMAS KRAKSAAN
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas Kraksaan Kabupaten
Probolinggo pada Tahun 2023 ini mendapat kesempatan untuk melaksanakan
akreditasi.
Akreditasi bagi Puskesmas Kraksaan Kabupaten Probolinggo sangatlah penting
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan bagi pasien serta masyarakat.
Untuk menunjang pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Kraksaan Kabupaten
Probolinggo maka diperlukan pedoman pelayanan di Kraksaan Kabupaten Probolinggo.
Harapan kami mudah mudahan pedoman pelayanan ini dapat memberi
manfaat bagi Puskesmas Cileungsi, sehingga akreditasi di Puskesmas Kraksaan
Kabupaten Probolinggo berjalan lancar dan menjadi Puskesmas yang lebih baik.

Kepala Puskesmas Kraksaan

dr. Heni Rahmawati

NIP.197303172006042016
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
C. Penyelenggaraan

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya,sebanyak apapun
harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak
mempunyai tubuh yang sehat, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di
sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah puskesmas.
Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat
pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan
memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah
kerjanya. Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari
kecamatan. Dalam wilayah kerjanya puskesmas tidak hanya berfungsi sebagai pemberi
pelayanan kesehatan tetapi juga sebagai pengerak penyuluh kesehatan masyarakat. Untuk
meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan kinerja rekam medis yang
baik.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis juga merupakan data medis pasien
tertulis yang dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Agar
penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi
pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang
harus dilaksanakan dengan baik serta didukung dengan sumber daya manusia yaitu
tenaga rekam medis yang profesional maka salah satu usaha dengan memberikan
program latihan kerja.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan Umum
 Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk memenuhi kebutuhan data dan
informasi asuhan bagi petugas kesehatan dan pengelola sarana dalam rangka untuk
kelengkapan ,keamanan dokumen dan keselamatan pasien di Puskesmas Kraksaan.

Tujuan Khusus
1. Mengetahui pembakuan kode klasifikasi diagnosis
2. Mengetahui akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
3. Mengetahui penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
4. Mengetahui kelengkapan, ketepatan dan kerahasiaan rekam medis
5. Mengetahui masa retensi dan tata cara pemusnahan rekam medis

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam medis,
petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan
menggunakan data pada rekam medis.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Kraksaan ini adalah :
- Distribusi rekam medis
- Pengisian rekam medis
- Penyimpanan rekam medis
- Akses terhadap rekam medis
Pelaksanaan pengelolaan rekam medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana
dan prasarana dan tenaga yang tersedia.
E. Batasan Operasional
Berdasarkan Pernmenkes RI No.269 Tahun 2008, Rekam Medis adalah Berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang
digunakan di Puskesmas Kraksaan adalah Rekam Medis tertulis melalui tulisan di lebar
rekam medis dan Rekam Medis elektronik yang tersimpan dalam smile dan pcare apabila
BPJS.
 BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas Kraksaan terdiri dari :
- Satu (1) orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga
administrasi )
- Satu (1) orang penanggung jawab Pcare ( bagi pasien BPJS ) di Puskesmas
- Tiga (3) orang tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan
Rekam Medis ( Tenaga Honorer )
Standar ketenagaan pengelola Rekam Medis adalah D3 Rekam Medis.
B. Distribusi Ketenagaan
SDM layanan rekam medis puskesmas berjumlah 1 yaitu penangung jawab
rekam medis (managemen rekam medis).

C. Jadwal Kegiatan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Jam buka loket pendaftaran:
-Senin s/d Kamis : Jam 07.30 WIB – 11.00 WIB
-Jumat : Jam 07.30 WIB – 09.30 WIB
-Sabtu : Jam 07.30 WIB – 10.30 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan Kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Kraksaan sebagai
berikut :
1. Ruangan penyimpanan Rekam Medis
-Luas minimal 9 m2, sedangkan di Puskesmas Kraksaan 4 x 6 m2
-Ruang penyimanan rekam medis masih bergabung terpisah dengan unit loket
pendaftaran .
- Kelengkapan sarana komputer,atk,meja kursi serta rak penyimpanan yang diatur
rapi untuk memudahkan akses dan pencarian Rekam Medis
2. Rekam Medis Puskesmas Kraksaan adalah berkas yang telah terisi data pasien
meliputi :
- Status pasien
- Lembar informed consent ( persetujuan atau penolakan tindakan medis )
- Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, foto dll )
3. Kelengkapan Rekam Medis
- Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer,
- Kartu kunjungan puskesmas
- Buku register kunjungan
- Lembar Status / Rekam Medis
- Map penyimpanan Rekam Medis sesuai urutan nomer
C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah
pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Pengisian berkas rekam medis dimulai dari bagian penerimaan pasien unit
rekam medik, di lembar masuk yang berisi identitas penderita dan nomor rekam medis.
Hal ini berlaku untuk pasien rawat jalan, maupun gawat darurat. Kemudian selama pasien
dirawat diruang rawat inap, lembaran-lembaran rekam medis ditambah sesuai dengan
kebutuhannya.
Setelah pasien keluar, maka berkas rekam harus diisi lengkap dan dikirim ke
unit rekam medis. Disini berkas rekam medis diolah untuk menjamin kelengkapan isinya.
Kemudian diagnosa penyakit diberi kode, tindakannya dan berkas rekam medis yang
lengkap disimpan menurut nomor untuk sewaktu-waktu berkas rekam medis dapat
diambil kembali guna keperluan pasien maupun penelitian lainnya
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan Umum:
- Satu no indek rekam medis dipakai untuk satu pasien
- Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
- Rekam Medis dibuat secara tertulis dan secara elektronik
- Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis
menjadi milik pasien
- Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian
rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
- Identifikasi pasien di Puskesmas Kraksaan menggunakan identitas/tanda pengenal
diri berupa :
A. kartu kunujungan puskesmas
B. KTP/SIM atau identitas
C. kartu JKN( askes,jamkesmas,bpjs dan kis)
- Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai
dengan urutan atau sesuai dengan penomeran yang dicatat dalam Kartu Kunjungan
Puskesmas yang diberikan kepada pasien
- Satu Kartu kunjungan mempunyai satu nomor Rekam Medis, diberi nomer
menggunakan angka misal : 1, 2, 3, dan seterusnya
C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :
1. Penomeran Rekam Medis
Cara penomeran selama ini menggunakan nomor untuk pasien baru
penomerannya melanjutkan nomor urut berikutnya misal 000001 untuk selanjutnya
nomor urut penomeran. Mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran atau Sistem
Monitoring Imunisasi Logistik secara Elektronik (SMILE)

2. Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis di Puskesmas Kraksaan berisi data-data sebagai berikut :
1. Identitas pasien (Nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat,pekerjaan,lulusan sekolah,agama dan suku ).nomor kartu JKN kalo ada
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan
umur pasien, kemudian diketik umurnya dalam SMILE sehingga muncul tanggal
lahir.
3. Kajian psikologis,sosial,spiritual dan biologis.
4. Tanggal pemeriksaan
5. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang ( RPS ), serta riwayat penyakit dahulu (RPD).
6. Hasil pemeriksaan obyektif meliputi(TD,N,S,RR,TB,BB)pemeriksaan fisik
sesuai keluhan pasien.
7. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
8. Diagnosis penyakit dan kode ICDX
9. Pengobatan dan / atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan / paraf dari dokter yang menangani.
11. Pelayananan lain yang telah diberikan kepada pasien(KIE dan rujukan internal).
12. Persetujuan / penolakan tindakan medik bila diperlukan.
3. Sistem Kode Diagnostik
Kode diagnostik yang digunakan dalan Rekam Medis UPTD Puskesmas Kraksaan
adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD – X yang telah disusun dan disesuaikan
dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di
Puskesmas. Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD – X. Daftar Kode
Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada
dalam daftar.

4. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut :
- Rekam Medis ditulis dengan jelas
- Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan
cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian
diparaf.
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti ; yg (yang),
tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan
seterusnya. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati
sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.

5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

1. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang
melakukan peayanan yaitu :
- Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas ,kajian pasien, tanggal
kunjungan dan poli yang dituju
- Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam
Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
2. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung
jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
3. Bila terjadi kesalahan pencatatan Rekam Medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.Perubahan catatan atas kesalahan
 dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diberi paraf petugas yang
bersangkutan.
4. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi Rekam Medis,tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi Rekam Medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.

6. Kelengkapan Rekam Medis

Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery Rustiyanto, 2009 :
35), antara lain :
- Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggug jawab pemberi pelayanan.
- Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum diambil petugas penyimpanan Rekam
Medis yaitu dalam waktu 1 x 24 jam setelah pemberian pelayanan.
- Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)
- Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.
- Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
- Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang
membimbingnya.
- Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
- Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

7. Akses Terhadap Rekam Medis

- Rekam Medis hanya boleh disimpam dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis di
Puskesmas Kraksaan penyimpanan Rekam Medis ditempatkan di rak khusus
penyimpanan Rekam Medis menyatu dengan unit pendaftaran dan sudah ada sekat
dalam gedung yang sudah direnofasi.
- Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat
petugas melaksanakan pelayanan.
- Akses terhadap rak penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh
petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan
seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
 - Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan
ruang penyimpanan Rekam Medis
- Akses terhadap Rekam Medis selaiin untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga
kesehatan mauupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki
keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-peraturan yang berlaku.
- Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebh lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur ( SOP )

8. Kerahasiaan Rekam Medis

- Dokter, dokter Gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas Kraksaan
harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan
-perundangan yang berlaku.
- Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas perrsetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai
dengan peraturan -perundangan yang berlaku

9. Keamanan Rekam Medis

- Ruang penyimpanan Rekam Medis Puskesmas Kraksaan yang menyatu dengan
ruang loket dan pendaftaran dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan
menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam
Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.

10. Pemusnahan Rekam Medis

- Rekam Medis disimpan di Puskesmas Kraksaan minimal selama 5 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat.
- Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
 - Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan
pemusnahan Rekam Medis
BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik

Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan
secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan yaitu
1. Alat pencatatan(kompter,atk)
2. KKP
3. Buku register kunjungan/tanda tangan kunjungan pasien
4. Lembar rekam medis
5. Map famili folder.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan dengan cara melakukan

identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
- Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
- Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
- Adanya kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
- Kemungkina kesalahan pencatatan Rekam Medis
- Kemungkinan adanya sistem pentyimpanan yang tidak aman atau terdapat
gangguan
- Hasil temuan audit internal dan auditor internal

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
- Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian identitas pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Kraksaan
Adapun untuk penanganan /tindak lanjut hasil identifiksi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu. Dan
hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis.

1. Pengertian Kelengkapan
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia edisi ketiga (2005:660) kelengkapan
adalah perihal lengkap, kegenapan, kekompetenan.
2. Pengisian Rekam Medis
Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery Rustiyanto,
2009 : 35), antara lain :
 Pengisian RM harus lengkap selesai 1×24 jam, dalam setiap tindakan/konsultasi.
  Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)
 Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.
 Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
 Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang
membimbingnya.
 Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
3. Tata Cara Analisis Rekam Medis
Analisis dari Rekam Medis yang telah digunakan setelah pasien pulang baik
untuk rawat jalan, Gawat darurat, maupun Rawat inap terdapat tiga jenis analisis yaitu
 Analisis Kuantitatif
Menurut Edna K Huffman (1994) Analisis kuantitatif adalah telaah review bagian
tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis.
Kegiatan Analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
kesehatan (Hatta, 2013 : 350).
1. Tujuan Analisis Kuantitatif menurut Huffman (1994 : 23) adalah :
Untuk mengidentifikasi informasi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa
diperbaiki dengan mudah pada prosedur norma Rumah Sakit. Prosedur ini membuat
catatan medis lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan, untuk
melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, Rumah Sakit dan untuk memenuhi
persyaratan lisensi, akreditasi, dan sertifikasi.
Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada
saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas
kegunaan isi Rekam Medis dikemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah
perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.
2. Komponen Analisis kuantitatif menurut Huffman (1994 : 25) adalah :
 Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir
 Review semua laporan yang perlu
  Review Autentifikasi
 Review cara pencatatan
3. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif :
 Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan
pasien terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan
mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan lain yaitu terjaganya
kualitas kelengkapan data atau informasi klinis dan pengesahannya (adanya
nama lengkap, tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan
dan lainnya) dalam Rekam Medis.
 Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai
dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang.
 Analisis Kualitatif
Menurut Dirjen Yanmed (1994 : 24), Analisis kualitatif adalah
suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi Rekam
Medis.
1. Tujuan Analisis kualitatif menurut Hatta (2013 : 354) adalah Demi terciptanya isi
Rekam Medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun
pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak
lengkap.
2. Komponen Analisis Kualitatif menurut Huffman (1994 :27) adalah :
 Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose.
 Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
 Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan.
 Review informed consent yang seharusnya ada.
 Review cara atau praktek pencatatan.
 Review hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.
 Statistik Ketidaklengkapan
Pengontrolan Rekam Medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan
mengolah data Rekam Medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka
ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki
 pencatatan Rekam Medis yang lengkap. Statistik ketidaklengkapan dapat dihitung
dengan cara incomplete dan delinguent medical record.
1. Incomplete MR
Adalah Rekam Medis dengan kekurangan spesifik yang masih dapat dilengkapi
oleh pemberi pelayanan kesehatan (yang tidak lengkap dalam 1 bulan), dapat dicari
dengan cara :

2. Delinguent MR
Adalah Rekam Medis yang masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu
tersebut, dapat dicari dengan:

3. Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis (KPLCM)

Merupakan salah satu indikator mutu kualitas pelayanan suatu Rumah Sakit,
data dicari dengan cara :
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan

memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang
aman.Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi, dan
pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot penyimpanan, meja, kursi dan alat
tulis serta peralatan komputer dan listrik.
Keselamatan kerja juga dilakukan dalam penulisan rekam medis dimana
diperhatikan ketepatan penulisan rekam medis untuk mencegah terjadi nya KTD, KTC, KPC dan
KNC. Dapat menghindari kesalahan petugas yang terjadi bisa dilakukan pengamanan dengan
penulisan rekam medis yang tepat. Apabila terjadi kesalahan petugas melaporkan kepada tim
PMKP untuk mendapatkan tindak lanjut yang tepat sehingga pasien dapat mendapat pelayanan
yang prima.
Kesalahan yang terjadi di tulis pada buku bantu keselamatan pasien kemudian
dilakukan pelaporan kepada tim PMKP. Tim PMKP yang mendapat laporan melakukan
investigasi dan melakukan gradding pasien sehingga masalah yang terjadi bisa diselesaikan
dengan baik serta dengan menjalin kerjasama yang baik antar unit layanan.
Setiap hari rabu dilakukan penilaian tentang prosedur pendaftaran sesuai dengan
checklist yang ada apakah sudah sesuai atau belum. Dari penilaian itu didapatkan monitoring
setiap bulannya sehingga dapat disimpulkan evaluasi tiap tiga bulannya. Hasil evaluasi itulah
dapat dijadikan acuan dalam tolok ukur kepatuhan petugas dalam melakukan pelayanan sesuai
prosedur yang ada.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan
kepada Tim Mutu Puskesmas Kraksaan.Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh
Tim Mutu Puskesmas dan dipandu melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan.
A. Mutu Rekam Medis
1. Pengertian Mutu
Menurut Din ISO 8402 (Azrul Azwar, 1996 : 55) Mutu adalah totalitas dari wujud
serta ciri dari suatu barang atau jasa, yang didalamnya terkandung sekaligus pengertian
rasa aman atau pemenuhan kebutuhan para pengguna.

Mutu itu sendiri merupakan penggambaran dari bentuk pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan. Maka dari itu dalam kegiatan pencatatan atau pengisian
Rekam Medis sudah berjalan dengan baik atau belum optimal akan terlihat dari Mutu
yang dihasilkan dari Rekam Medis itu sendiri.

2. Mutu Rekam Medis

Rekam Medis dapat dikatakan bermutu/berkualitas menurut Dirjen Yanmed (2006 : 75)
adalah sebagai berikut :
 Agar Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

3. Indikator Mutu Rekam Medis

Menurut Paul Boenkitwetan (2012 : 01), Indikator Mutu Rekam Medis yaitu sebagai
berikut
  Kelengkapan isi Rekam Medis
 Akurat
 Tepat waktu
 Pemenuhan aspek persyaratan hukum.
 Metodologi Penelitian
 Metode Penelitian
Menurut Sugiyono (2013:2) menyatakan bahwa Metode Penelitian pada dasarnya
merupakan cara ilmiah untuk mendapatkan data dengan tujuan dan kegunaan tertentu. Cara
ilmiah berarti kegiatan penelitian itu didasarkan pada ciri-ciri keilmuan, yaitu rasional, empiris,
dan sistematis.
Adapun metode penelitian yang digunakan penulis dalam penelitian ini yaitu Metode
penelitian kuantitatif dengan pendekatan deskripsif.

Menurut Notoatmodjo (2010 : 35) Metode penelitian deskriptif yaitu “Metode

Penelitian yang dilakukan terhadap sekumpulan objek yang bertujuan untuk melihat gambaran
fenomena yang terjadi didalam suatu populasi tertentu”. Sedangkan pendekatan kuantitatif
adalah metode yang berhubungan dengan data penelitian berupa angka-angka dan analisis
menggunakan statistik.

Sesuai dengan metode penelitian yang telah dijelaskan diatas maka penulis
melakukan penelitian terhadap Lembar Ringkasan Keluar (Resume) di Ruang Zaitun 1 kelas
IIB Penyakit Dalam yang bertujuan untuk melihat gambaran kelengkapan pengisian pada
lembar tersebut guna menunjang mutu Rekam Medis di RSUD Al Ihsan yang digambarkan
atau dideskripsikan dalam bentuk angka-angka, statistik, dan persentase.

B. Kerangka Berpikir
Kerangka berpikir penelitian pada dasarnya adalah kerangka hubungan konsep-konsep
yang ingin diamati atau diukur melalui penelitian yang dilakukan (Notoatmodjo, 2002).
Berdasarkan penjelasan teori diatas, adapun secara singkat dapat dilihat dari kerangka
berpikir yang dijabarkan dalam gambar berikut :
 Analisis Kelengkapan Lembar Ringkasan Keluar (Resume)

– Prosedur Tetap
– Lembar Ringkasan Keluar (Resume)

Mutu Rekam Medis

– Lengkap
– Tepat Waktu

Dari kerangka berpikir diatas, terdapat dua variabel yang saling mempengaruhi yaitu
Variabel Independen dan Variabel Dependen. Menurut Sugiyono (2013:39) Variabel
Independen merupakan variabel yang mempengaruhi atau yang menjadi sebab perubahannya
atau timbulnya variabel dependen (terikat), sedangkan Variabel Dependen merupakan variabel
yang dipengaruhi atau yang menjadi akibat, karena adanya variabel bebas.

Pada kerangka berpikir diatas yang menjadi Variabel Independen yaitu Analisis
Kelengkapan Pengisian Lembar Ringkasan Keluar (Resume) dengan indikator Prosedur tetap
dan Lembar Ringkasan Keluar (Resume) dan untuk Variabel Dependen yaitu Mutu Rekam
Medis dengan indikator Lengkap dan Tepat waktu.

C. Definisi Operasional Variabel

Definisi operasional merupakan penjelasan semua variabel dan istilah yang akan
digunakan dalam penelitian secara operasional sehingga akhirnya mempermudah pembaca
dalam mengartikan makna penelitian. (Setiadi, 2007 : 165)

Variabel harus didefinisikan secara operasional agar mempermudah dalam mencari

hubungannya antara satu variabel dengan variabel lainnya. Tanpa adanya operasional variabel,
 penelitian akan mengalami kesulitan dalam menentukan hubungan antara variable yang masih
bersifat konseptual.

D. Definisi Operasional Indikator

1. Prosedur Tetap adalah pedoman tertulis untuk pengisian pada Lembar Ringkasan Keluar
(Resume).
2. Lembar Ringkasan Keluar (Resume) adalah ringkasan dari seluruh masa perawatan dan
pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan
pihak terkait (Hatta, 2013 : 106-107).
3. Lengkap adalah terisi dengan penuh setiap variabel yang ditampilkan pada Lembar
Ringkasan Keluar (Resume).
4. Tepat Waktu adalah memenuhi waktu pengembalian sesuai dengan peraturan yang ada.
 BAB IX
PENUTUP

Demikian pedoman pelayanan rekam medis yang kami susun sebagai acuan petugas
rekam medis dalam melakukan kegiatan pelayanan rekam medis di Puskesmas Kraksaan
sehingga dapat terselenggara dengan baik dan diharapkan didukung oleh sumber daya manusia
yang profesional.
Kedepannya diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan utamanya rekam medis di
Puskesmas Kraksaan.
Kami yakin panduan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang
sifatnya membangun sangat kami harapkan.