PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ........
Kp.... Ds. ........ Kec. ........ – Garut ........
Tlp. (......) website : www.puskesmas.........com,
e-mail : puskesmas........@gmail.com

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya,sebanyak apapun harta

yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh
yang sehat, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di sarana-sarana
pelayanan kesehatan salah satunya adalah puskesmas.

Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat

pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan
memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah
kerjanya. Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan.
Dalam wilayah kerjanya puskesmas tidak hanya berfungsi sebagai pemberi pelayanan
kesehatan tetapi juga sebagai pengerak penyuluh kesehatan masyarakat. Untuk
meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan kinerja rekam medis yang
baik.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis juga merupakan data medis pasien
tertulis yang dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Agar
penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi
pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang
harus dilaksanakan dengan baik serta didukung dengan sumber daya manusia yaitu tenaga
rekam medis yang profesional maka salah satu usaha dengan memberikan program latihan
kerja.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan Umum
Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk memenuhi kebutuhan data dan
informasi asuhan bagi petugas kesehatan dan pengelola sarana dalam rangka untuk
kelengkapan ,keamanan dokumen dan keselamatan pasien di Puskesmas .........

Tujuan Khusus
1. Mengetahui pembakuan kode klasifikasi diagnosis
 2. Mengetahui akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab

pekerjaan

3. Mengetahui penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

4. Mengetahui kelengkapan, ketepatan dan kerahasiaan rekam medis
5. Mengetahui masa retensi dan tata cara pemusnahan rekam medis

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam medis,
petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan
menggunakan data pada rekam medis.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas ........ ini adalah :
-Distribusi rekam medis
-Pengisian rekam medis
-Penyimpanan rekam medis
-Akses terhadap rekam medis
Pelaksanaan pengelolaan rekam medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana
dan prasarana dan tenaga yang tersedia.

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Pernmenkes RI No.269 Tahun 2008, Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang
digunakan di Puskesmas ........ adalah Rekam Medis tertulis melalui tulisan di lebar rekam
medis dan Rekam Medis elektronik yang tersimpan dalam smile dan pcare apabila BPJS.
 BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia:

Petugas pengelola Rekam Medis Puskemas ........ terdiri dari :

• Satu (1) orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas
(tenaga administrasi )
• Satu (1) orang penanggung jawab Pcare ( bagi pasien BPJS ) di Puskesmas
• Tiga (3) orang tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam
Medis (Tenaga Honorer)
Persyaratan Pendidikan tenaga pengelola Rekam Medis adalah D3 Rekam Medis.

B. Jadwal Kegiatan:

Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah
pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Jam buka loket pendaftaran:
-Senin s/d Kamis : Jam 07.30 WIB – 14.00 WIB
-Jumat : Jam 07.30 WIB – 14.30 WIB
-Sabtu : Jam 07.30 WIB – 13.30 WIB
 BAB III STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Gambarkan Denah ruangan:

R.GUDANG OBAT
R.LAB
R.BP

R.APOTEK

R. TUNGGU
R. KIA PASIEN
R.GIGI

TANGGA R.GIZI
WC L WC P

R. PENDAFTARAN
R.RM
R. IGD

R. TUNGGU
R.TB/PARU
PENDAFTARAN

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan Kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas ........ sebagai
berikut :
1. Ruangan penyimpanan Rekam Medis
§ Luas minimal 9 m2, sedangkan di Puskesmas ........ 1,5 x 4 m
§ Ruang penyimanan rekam medis masih bergabung terpisah dengan unit loket

§ pendaftaran .

§ Kelengkapan sarana komputer,atk,meja kursi serta rak penyimpanan yang

diatur rapi untuk memudahkan akses dan pencarian Rekam Medis
2. Rekam Medis Puskesmas ........ adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi :
• Status pasien
• Lembar informed consent ( persetujuan atau penolakan tindakan medis )
• Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, foto dll )

3. Kelengkapan Rekam Medis

• Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer,
 • Kartu kunjungan puskesmas
• Buku register kunjungan
• Lembar Status / Rekam Medis
• Map penyimpanan Rekam Medis sesuai urutan nomer

C. PENYELENGGARAAN

Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam

pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis

Pengisian berkas rekam medis dimulai dari bagian penerimaan pasien unit rekam medik, di
lembar masuk yang berisi identitas penderita dan nomor rekam medis. Hal ini berlaku untuk
pasien rawat jalan, maupun gawat darurat. Kemudian selama pasien dirawat diruang rawat
inap, lembaran-lembaran rekam medis ditambah sesuai dengan kebutuhannya.

Setelah pasien keluar, maka berkas rekam harus diisi lengkap dan dikirim ke unit
rekam medis. Disini berkas rekam medis diolah untuk menjamin kelengkapan isinya.
Kemudian diagnosa penyakit diberi kode, tindakannya dan berkas rekam medis yang
lengkap disimpan menurut nomor untuk sewaktu-waktu berkas rekam medis dapat diambil
kembali guna keperluan pasien maupun penelitian lainnya
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Ketentuan Umum:
• Satu no indek rekam medis dipakai untuk satu pasien
• Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
• Rekam Medis dibuat secara tertulis dan secara elektronik
• Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis
adalah milik pasien
• Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian
rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
• Identifikasi pasien di Puskesmas ........ menggunakan identitas/tanda pengenal diri berupa :
o kartu kunujungan puskesmas o KTP/SIM atau
identitas o kartu JKN( askes,jamkesmas,bpjs dan
kis)
• Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan
urutan atau sesuai dengan penomeran yang dicatat dalam Kartu o Kunjungan Puskesmas
yang diberikan kepada pasien

• Satu Kartu kunjungan mempunyai satu nomor Rekam Medis, diberi nomer menggunakan
angka misal : 1, 2, 3, dan seterusnya

C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :

1. Penomeran Rekam Medis

Cara penomeran selama ini menggunakan nomor untuk pasien baru penomerannya
melanjutkan nomor urut berikutnya misal 000001 untuk selanjutnya nomor urut penomeran.
Mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran atau Sistem Monitoring
Imunisasi Logistik secara Elektronik (SMILE)

2. Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis di Puskesmas ........ berisi data-data sebagai berikut :
a. Identitas pasien ( Nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat,pekerjaan,lulusan sekolah,agama dan suku ).nomor kartu JKN kalo ada
b. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan
umur pasien, kemudian diketik umurnya dalam SMILE sehingga muncul tanggal i.
lahir.
c. Kajian psikologis,sosial,spiritual dan biologis.
d. Tanggal pemeriksaan
e. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan utama dan riwayat
 i. penyakit sekarang ( RPS ), serta riwayat penyakit dahulu (RPD).
f. Hasil pemeriksaan obyektif meliputi(TD,N,S,RR,TB,BB)pemeriksaan fisik sesuai i.

keluhan pasien.

g. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.

h. Diagnosis penyakit dan kode ICDX
i. Pengobatan dan / atau tindakan medik.
j. Identitas dan tanda tangan / paraf dari dokter yang menangani.
k. Pelayananan lain yang telah diberikan kepada pasien(KIE dan rujukan internal).
l. Persetujuan / penolakan tindakan medik bila diperlukan.

3. Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalan Rekam Medis UPT Puskesmas ........ adalah
berdasarkan Kode Diagnostik ICD – X yang telah disusun dan disesuaikan dengan
kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di
Puskesmas. Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD – X. Daftar Kode Diagnostik
Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam
daftar.

4. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai
berikut :
• Rekam Medis ditulis dengan jelas
• Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan
cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah
kemudian diparaf.
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti ; yg (yang), tdk
(tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan
lampiran pada pedoman ini.

5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

a. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan
peayanan yaitu:

1) Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas ,kajian pasien, tanggal kunjungan

dan poli yang dituju

2) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam Medis
segera setelah pelayanan dilaksanakan.

b. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab
terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.

c. Bila terjadi kesalahan pencatatan Rekam Medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan
atau dihapus dengan cara apa pun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian diberi paraf petugas yang bersangkutan.
 d. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi Rekam Medis,tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi Rekam Medis
atas perintah/pendelegasian secara tertulis

6. Kelengkapan Rekam Medis

Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien antara lain, adalah :
• Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggug jawab pemberi
pelayanan.
• Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum diambil petugas penyimpanan Rekam
Medis yaitu dalam waktu 1 x 24 jam setelah pemberian pelayanan.
• Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)
• Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.
• Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
• Penulisan yang dibuat oleh dokter dan/ atau PPA yang memberikan asuhan
langsung
• Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
• Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

7. Akses Terhadap Rekam Medis

a. Rekam Medis hanya boleh disimpam dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis di
Puskesmas ........ penyimpanan Rekam Medis ditempatkan di rak khusus
penyimpanan Rekam Medis menyatu dengan unit pendaftaran dan sudah ada sekat
dalam gedung yang sudah direnofasi.
b. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat
petugas melaksanakan pelayanan.

c. Akses terhadap rak penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas
penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan seijin
petugas penanggung jawab Rekam Medis.
d. Petugas penanggungjawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan
ruang penyimpanan Rekam Medis
e. Akses terhadap Rekam Medis selaiin untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga
kesehatan mauupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki
keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-peraturan yang berlaku.
f. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebh lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur ( SOP )

8. Kerahasiaan Rekam Medis

a. Dokter, dokter Gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas ........ harus
melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
 b. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas perrsetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai
dengan peraturan -perundangan yang berlaku

9. Keamanan Rekam Medis

a. Ruang penyimpanan Rekam Medis Puskesmas ........ yang menyatu dengan ruang
loket dan pendaftaran dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi
tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis
b. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam
Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.

10. Pemusnahan Rekam Medis

a. Rekam Medis disimpan di Puskesmas ........ minimal selama 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
c. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggungjawab dalam pelaksanaan
pemusnahan Rekam Medis
 BAB V LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik

Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan
pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan
yaitu:
• Alat pencatatan(kompter,atk) 2.KKP
• Buku register kunjungan/tanda tangan kunjungan pasien
• Lembar rekam medis
• Map famili folder.

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan dengan cara melakukan

identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi insiden keselamatan pasien yaitu :
1) Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
2) Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
3) Adanya kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
4) Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
5) Kemungkinan adanya sistem pentyimpanan yang tidak aman atau terdapat
gangguan
6) Hasil temuan audit internal dan auditor internal

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan diatas
maka dilakukan :
1) Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian identitas pasien
2) Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien
dengan Rekam Medis
3) Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas ........

Untuk menjaga dan memonitor kelengkapan isi rekam medis dilakukan audit kelengkapan
rekam medis oleh tim mutu Puskesmas ......... Hasil audit kelengkapan rekam medis
dilaporkan kepada kepala Puskesmas diumpan balikkan kepada penanggungjawab UKP,
pengelola rekam medis, dan kepada dokter dan professional pemberi asuhan yang lain
untuk dilakukan tindak lanjut. Hasil audit juga dibahas dalam lokakarya mini, dan
pertemuan tinjauan manajemen.
 .

BAB VII KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan

memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang
aman.Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi, dan
pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot penyimpanan, meja, kursi dan alat
tulis serta peralatan komputer dan listrik.

Keselamatan kerja juga dilakukan dalam penulisan rekam medis dimana diperhatikan
ketepatan penulisan rekam medis untuk mencegah terjadi nya KTD, KTC, KPC dan KNC. Dapat
menghindari kesalahan petugas yang terjadi bisa dilakukan pengamanan dengan penulisan
rekam medis yang tepat. Apabila terjadi kesalahan petugas melaporkan kepada tim PMKP untuk
mendapatkan tindak lanjut yang tepat sehingga pasien dapat mendapat pelayanan yang prima.

Kesalahan yang terjadi di tulis pada buku bantu keselamatan pasien kemudian dilakukan
pelaporan kepada tim PMKP. Tim PMKP yang mendapat laporan melakukan investigasi dan
melakukan gradding pasien sehingga masalah yang terjadi bisa diselesaikan dengan baik serta
dengan menjalin kerjasama yang baik antar unit layanan.

Setiap hari rabu dilakukan penilaian tentang prosedur pendaftaran sesuai dengan checklist
yang ada apakah sudah sesuai atau belum. Dari penilaian itu didapatkan monitoring setiap
bulannya sehingga dapat disimpulkan evaluasi tiap tiga bulannya. Hasil evaluasi itulah dapat
dijadikan acuan dalam tolok ukur kepatuhan petugas dalam melakukan pelayanan sesuai
prosedur yang ada.

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu rekam medis digunakan dengan du acara yaitu analisis kelengkapan isi
rekam medis dan ketepatan waktu pengembalian rekam medis yang sudah terisi lengkap.

a. Kelengkapan isi rekam medis.

Rekam medis yang lengkap memuat : (deskripsikan)…..
Kelengkapan isi rekam medis diukur dengan indikator kelengkapan isi rekam
medis (jelaskan numerator dan denominator)
 b. Ketepatan waktu pengembalian rekam medis adalah…… (deskripsikan), diukur
dengan indikator (jelaskan numerator dan denomintator)

BAB IX PENUTUP

Demikian pedoman pelayanan rekam medis yang kami susun sebagai acuan petugas
rekam medis dalam melakukan kegiatan pelayanan rekam medis di Puskesmas ........ sehingga
dapat terselenggara dengan baik dan diharapkan didukung oleh sumber daya manusia yang
profesional.
Kedepannya diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan utamanya rekam medis di
Puskesmas .........
Kami yakin panduan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang
sifatnya membangun sangat kami harapkan.