BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam Medik diartikan sebagai Keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan meduis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang

identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segela pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan
sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu
berobat kembali.

Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau

terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang
pernah diberikan kepada pasien yang terdapat dalam berkas rekam
medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya
saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan

akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan
atau terapi kepada pasien. Selain itu, juga sebagai sumber data bagian
rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi
informasi yang berguna bagi manejemen langkah-langkah strategis
untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus
sesuai dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing
bagiannya.
B. Tujuan Pedoman
 Sebagai pedoman guna menunjang tercapainya tertib administarasi
dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
puskesmas.

C. Sasaran Pedoman
Pedoman pelayanan rekam medis disusun untuk digunakan oleh:

1. Perekam Medis
2. Tenaga pelaksana lain di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan
Kopo

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini yaitu pengertian rekam medis, kegunaan
rekam medis, tujuan rekam medis, sistem rekam medis, prosedur rekam
medis, alur rekam medis, pencatatan kegiatan medis, cara pengisian
rekam medis, proses pengolahan rekam medis.

E. Batasan Operasional
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No Jenis Tenaga Kualifakasi tenaga Jumlah

1. Perekam Medis DIII Rekam Medis 0

Tenaga Pelaksana
2. SMA / Sederajat 1
Lain

Dalam melaksankan pekerjaannya Perekam Medis Mempunyai hak :

a. Memperoleh perlindungan hokum dalam melaksankan pekerjaan
rekam medis dan informasi kesehatan sesuai standar profesi
perekam medis;
b. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari klien atau
keluarganya;
c. Melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensi;
d. Menerima imbalan jasa profesi;
e. Memperoleh jaminan terhadap risiko kerja yang berkaitan dengan
tugasnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dalam melaksankan pekerjaannya Perekam Medis Mempunyai
Kewajiban:
a. Menghormati hak pasien atau klien;
b. Menyimpan rahasia pasien atau klien sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
c. Memberikan data dan informasi kesehatan berdasarkan kebutuhan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
d. Membantu program pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat;
 e. Mematuhi standar profesi, standar pelayanan dan standar prosedur
operasional.

B. Distribusi Ketenagaan
Pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo
terdiri dari satu tenaga Pelaksana lain

C. Jadwal Kegiatan
Kegiatan Pelayan Rekam Medis di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan
Kopo dilaksanakan setiap hari kerja pukul 08.00 WIB s/d 12.00 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang

LELELEMARI PENYIMPANAN
REKAM MEDIS
LELELEMARI FORM STATUS

Gambar 3.1 Denah Ruang Rekam Medis

B. Standar Fasilitas
Sarana danPrasarana Pelayanan Rekam Medis di UPT Puskesmas
Nyompok Kecamatan Kopo meliputi :
1. Lemari penyimpanan Rekam Medis
2. Buku Register Rekam Medis
3. Lemari Form Rekam Medis
4. Berkas Rekam Medis
5. ATK
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
Pelayanan Rekam Medis yang dilakukan di UPT Puskesmas Nyompok
Kecamatan Kopo berupa :
1. Pemberian Nama Pasien dan Nomor Rekam Medis Pasien
2. Pencatatan
3. Penyimpanan berkas Rekam Medis
4. Peminjaman berkas Rekam Medis
5. Pengelolaan Rekam Medis

B. Metode
1. Sistem Rekam Medis
1.1. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada pasien
serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainnya, serta mempermudah dalam proses pemberian
pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke
puskesmas.
Tata Cara Penulisan Nama Pasien di Puskesmas antara lain:
 Nama Pasien Sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau
lebih
 Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang
masih berlaku.
 Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunkan ejaan
baru yang di sempurnakan dengan huruf cetak.
 Tidak diperkenankan di cantumkan penulisan title/
gelar/jabatan/gelar.
  Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny.
xx

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :

 Cara penulisan nama pasien :
Nama Pada KTP/SIM : MUHAMAD RIZKY
Nama Pada Rekam Medis Pasien : MUHAMAD RIZKY

 Cara penulisan nama Bayi :

Nama Ibu : ROSITA DEWI
Nama Ibu : By. Ny. ROSITA DEWI
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki
nama, maka nama yang digunakan adalah nama saat ini.
Maka hanya petugas yang berwenang dapat merubah nama
bayi sesuai dengan namanya.
 Petunjuk silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan
KTP/SIM/PASPOR serta diharapkan seorang pasien hanya
memiliki satu nomor pasien Puskesmas. Apabila ditemukan
serang pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis
maka berkas rekam medis nomor tesebut harus digabungkan
menjadi satu nomor dimana berkas rekam medis pasien
tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan
adalah nomor Rekam Medis yang pertama.

2. Sistem Pemberian Nomor Pasien

Penyimpanan Berkas Rekam medis pada setiap Pelayanan Kesehatan
disimpan berdasarkan nomor Pasien, yaitu nomor Rekam Medis
pasien pada saat masuk Puskesmas. Penyimpanan secara alpabet
menurut nama-nama pasien lebih menyulitkan dan memungkinkan
 terjadinya kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan
berdasarkan nomor pasien.
Jika kartu berobat pasien hilang, nomor pasien masuk dapat
diperoleh dari data dasar pasien yang tersimpan dalam sistem
(Aplikasi yang telah di buat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Serang).
Dengan mengetahui nama lengkap, tanggal lahir dan alamat pasien.
Sistem pemberian nomor pasien pada saat pasien datang ke unit
layanan kesehatan di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo
mengacu pada Aplikasi www.simkes-online.dinkeskabserang.net
aplikasi yang telah dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
yang berbasis online.

3. Sumber Nomor
Sumber penomoran rekam medis di UPT Puskesmas Nyompok
Kecamatan Kopo mengacu pada aplikasi yang sudah di buat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang yang akan menentukan sampai
dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan akan keluar secara
otomatis apabila ada pasien baru yang mendaftar, penomoran untuk
pasien baru diperbaharui setiap awal bulan.
Contoh Pembaharuan Penomoran pasien baru :
Tahun, bulan, Nomor Urut : 2019 01 0000001
Bulan Selanjutnya : 2019 02 0000001
Nomor-nomor tersusun dan tersimpan secara otomatis dalam
aplikasi, tempat dimaa nomor rekam medis di simpan, dan
pengontrolan dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana
penggunaan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor
rekam medis.

4.
C. Langkah kegiatan

1. Pengertian Rekam Medis

 Sesuai dengan pasal 46 Ayat (1) Undang-Undang No 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud
“Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.”

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara

lain:

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
pencapaian tujuan pelayanan kesehatan

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

d. Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data/ informasi yang dapat di pergunakan sebagai
aspek keuangan
e. Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena

isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek pendukung penelitian d pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan

f. Aspek dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban di puskesmas.