PEDOMAN

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

No.Dokumen :

No. Revisi : 00
PEDOMAN
Tanggal Terbit : 1 AGUSTUS 2016

Halaman :
PemerintahKabupaten Kediri
Puskesmas Kunjang Kepala UPTD PuskesmasKunjang
Tanda Tangan : dr. Durotun Nafisa
NIP. 19750423 200212 2 005

UPTD PUSKESMAS KUNJANG

2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami tujukan kepada Tuhan Yang Maha Esa ,bahwa atas berkat
rahmat dan hidayahNya pedoman rekam medik UPTD Puskesmas Kunjang dapat
terselesaikan dengan tepat waktu .

Puskesmas adalah penyelenggara Upaya Kesehatan Perseorangan dan Upaya

Kesehatan Masyarakat untuk mencapai kecamatan sehat.Kedua komponen itu saling
melengkapi dalam mewujudkan kecamatan yang sehat .Terutama untuk Upaya
Kesehatan Perseorangan yang berhadapan langsung dengan pasien .Dalam
keberhasilan penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan tidak lepas dari peran
manajemen informasi kesehatan .Manajemen informasi kesehatan merupakan pusat
pemeriksaan pasien ,semua data yang diperoleh dari pemeriksaan semua ditulis dalam
sebuah berkas yang bernama Rekam Medik.

Rekam Medik tidak diperuntukkan publik,namun hanya pasien yang

bersangkutan karena rekam medik bersifat rahasia.Oleh karena itu diperlukan pedoman
untuk mengatur tata laksana kegiatan dalam pengelolaan Rekam Medik.Sehingga
pengelolaan Rekam Medik di UPTD Puskesmas Kunjang terstandar,terarah ,berkualitas
dan aman .

Dengan tersusunya pedoman ini ,kami mengucapkan terimakasih yang sebesar

besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan
pedoman.

Kami sadari pedoman ini masih belum sempurna ,oleh sebab itu masukan dan
saran pembaca dapat membantu kami dalam penyusunan pedoman rekam medik yang
lebih sempurna.

Kediri,

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Puskesmas adalah Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Kesehatan Kabupaten yang

bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
Secara nasional standar wilayah kerja Puskesmas adalah satu Kecamatan. Apabila di
suatu kecamatan terdapat lebih dari satu Puskesmas, maka tanggung jawab wilayah
kerja dibagi antar Puskesmas dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah yaitu
desa/kelurahan atau dusun.

Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas adalah

tercapainya kecamatan sehat. Kecamatan sehat mencakup indikator utama yaitu
lingkungan sehat, perilaku sehat, cakupan pelayanan kesehatan yang bermutu, dan
derajat kesehatan penduduk. Misi pembangunan yang diselenggarakan Puskesmas
adalah mendukung tercapainya isi pembanguan kesehatan Nasional dalam rangka
mewujudkan masyarakat mandiri dalam hidup sehat.

Untuk mencapai visi tersebut, Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan

perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Didalam Upaya Kesehatan
Perseorangan diperlukan manajemen informasi kesehatan yang berkualitas untuk
menunjang terselenggaranya program kesehatan masyarakat yang optimal.Manajemen
Informasi Kesehatan berhubungan dengan pengelolaan rekam medik .Pengeloaan
rekam medik harus dilakukan dengan tepat,lengkap dan sesuai dengan standar serta
bersifat aman dan rahasia.Keamanan dan kerahasiaan rekam medik diutamakan
karena Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen identitas
pasien ,pemeriksaan ,pengobatan ,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien (pasal 46 ayat 1 UU Praktik Kedokteran).

1.2 TUJUAN PEDOMAN

Tujuan Umum :

Terlaksanya Usaha Kesehatan Perorangan di wilayah UPTD Puskesmas

Kunjang yang berkualitas dan optimal.

Tujuan Khusus:
- Sebagai pegangan petugas rekam medik dalam pengisian rekam medik secara
benar ,lengkap dan tepat.
- Sebagai panduan dalam melaksanakan akses rekam medik

- Pedoman dalam menjaga kerahasian dan keamanan rekam medik p

- Panduan petugas dalam melakukan penilaian kelengkapan rekam medik
- Sebagai Pedoman bagi Puskesmas dalam pembinaan pelayanan Rekam Medik di
setiap wilayah kerja Puskesmas Kunjang.
1.3 SASARAN PEDOMAN

Pedoman ini ditujukan kepada seluruh staf UPTD Puskesmas Kunjang ,petugas
kesehatan, dan pihak pihak yang membutuhkan informasi kesehatan.sesuai dengan
SK Pengelolaan Rekam Medik terutama bagi petugas rekam medik sebagai pengelola
utama rekam medik.

1.4 RUANG LINGKUP PEDOMAN

Manajemen informasi kesehatan berupa rekam medik di UPTD Puskesmas
Kunjang berisi catatan dari pemeriksaan yang dilakukan di :
1. Unit Pengobatan Umum
2. Unit Gigi
3. Unit Tindakan
4. Unit Lansia
5. Unit KIA (Kesehatan Ibu dan Anak )
6. Unit MTBS
7. Unit Laborat

1.5 BATASAN OPERASIONAL

Manajemen informasi kesehatan yang meliputi pengelolaan rekam medik adalah
suatu kegiatan yang terdiri dari pengisian,penyimpanan,akses ,dan evaluasi terhadap
akses rekam medik.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia yang ditugaskan di manajemen informasi kesehatan UPTD

Puskesmas Kunjang berdasarkan pedoman Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
memilliki kualifikasi sebagai berikut :

No Persyaratan Pelatihan yang diperlukan

1. Lulusan SMU/SMK sederajat dan 1. Pelatihan Rekam Medik
2. Pelatihan Public Relation
mampu mengoperasikan software kerja
computer
2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN
Petugas rekam medik yang ditugaskan di UPTD Puskesmas Kunjang :

No Puskesmas Jumlah
1. Puskesmas Kunjang (Induk ) 1
2. Puskesmas Pembantu Balong Jeruk 1
3. Puskesmas Pembantu Pare Lor 1
4. Puskesmas Pembantu Dungus 1

2.3 JADWAL KEGIATAN

Adapun jam buka pelayaan di dalam gedung Puskesmas Kunjang adalah sebagai
berikut :
1. Jam buka pelayanan Rekam Medik UPTD Puskesmas Kunjang
1) Hari senin kamis : 07.30 12.00
2) Hari Jumat : 07.30 10.00
3) Hari Sabtu : 07.30 10.00

BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1 DENAH RUANG

Puskesmas mempunyai denah bangunan yang berisi letak ruangan ruangan
diantaranya ruang rekam medik yang satu ruangan dengan loket.Rekam Medik
disimpan di 3 rak yang terletak di dalam ruangan loket .3 rak tersebut telah disertai
pintu geser untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medik.
Denah ruangan rekam medik yaitu :

DENAH RUANG REKAM MEDIK

RUANG TUNGGU PASIEN

MEJA PENDAFTARAN

RAK 3 RAK 2 RAK 1

 3.2 PRASARANA DAN SARANA

Prasarana adalah alat penunjang untuk mendukung terselenggaranya pelayanan loket.

Sedangkan sarana adalah inventaris pokok yang digunakan dalam pelayanan Rekam
Medik. Prasarana dan sarana yang dibutuhkan dalam pengelolaa rekam medik di UPTD
Puskesmas Kunjang antara lain :

a. Rak rekam medik yang terdiri dari 3 buah dengan rincian 2 buah untuk rekam medik
pasien dalam wilayah Kecamatan Kunjang dan sebuah rak untuk rekam medik
pasien dari luar wilayah.
b. Stofmap Family Folder
c. Rekam Medik pasien

d. Formulir penunjang seperti MTBS (2 tahun dan kurang dari 2 bulan),KIA,GIGI dan
Informed Consent
e. Stofmap berjalan untuk membawa rekam medik ke unit unit
f. Alat tulis menulis (spidol 2 warna biru dan hitam untuk membedakan wilayah dan
bolpoint)
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 PEMBERIAN NO REKAM MEDIK

Pemberian no rekam medik bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian

dokumen rekam medik di dalam rak,apabila pasien dating kembali untuk berobat dan
pemeriksaan lain.

Kepada pasien datang untuk pertama kalinya ,petugas memberikan no urut rekam
medik yang diperoleh dari buku pendaftaran rekam medik .No urut rekam medik ini
diperuntukkan untuk satu rumah.Di dalam buku pendaftaran di catatkan no urut rekam
medik ,nama KK ,Umur KK dan alamat KK serta tanggal pembuatan rekam medik .

Nomer rekam medik dituliskan pada family folder dengan disertai kode wilayah
untuk family folder pasien sedangkan untuk rekam medik pasien no rekam medik
diserta kode wilayah di depan dan yang paling belakang diisi dengan kode keluarga.

4.2 PENGISIAN IDENTITAS PASIEN

Pemberian identitas pasien dilakukan saat pasien datang pertama kali ke UPTD
Puskesmas Kunjang.Bagian pendaftaran akan menanyakan kartu identitas pasien
seperti KTP/SIM,KK,dan No BPJS/KIS.ASKES bagi peserta ,dan
JAMKESDA.Penulisan identitas harus lengkap dan tepat sesuai dengan kartu identitas
pasien yang diberikan kepada petugas.

Rekam Medik pasien rawat jalan di UPTD Puskesmas sekurang-kurangnya

memuat identitas pasien sebagai berikut :

- No Rekam Medik dengan penomoran = **/@@@@@@/##

Keterangan : ** = Kode wilayah ,@@@@@@= No urut rekam medik ,## = Kode
Keluarga
- Nama Pasien dan jenis kelamin
- Nama Kepala Keluarga
- Pekerjaan
- Alamat
- Jenis Pasien ( Baru /Lama)
- NIK
- No BPJS
- Tanggal Lahir
- No Telephon

Setelah petugas rekam medik mengisi identitas pasien .rekam medik siap untuk
disebar ke unit-unit pengobatan .Untuk selanjutnya pengisian rekam medik akan
dilanjutkan oleh tenaga kesehatan yang telah diberi pendelegasian. Selain dokter dan
dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.(SK Pengelolaan Rekam Medik)

4.3 SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK

1. Rekam Medik disimpan di dalam rak berpintu geser

2. Penyimpanan rekam medik dipisahkan dalam dan luar wilayah
3. Rekam medik disusun berdasarkan no urut rekam medik
4. Sesudah pelayanan rekam medik dikembalikan ke rak sesuai dengan no urut
rekam medik pada hari yang sama
5. Masa retensi rekam medik 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
kecuali informed Consent
6. Untuk Informed Consent disimpan sekurang kurangnya 10 tahun terhitung dari
tanggal pembuatan Informed Consent

4.4 AKSES REKAM MEDIK

Akses Rekam Medik merupakan pembatasan akses terhadap petugas atau

karyawan puskesmas serta pihak pihak yang membutuhkan informasi rekam
medik .Pembatasan ini difungsikan untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas
informasi kesehatan pasien .Akses rekam medik dibedakan menjadi 2 yaitu akses
rekam medik intern dan akses rekam medik ekstern.Pihak pihak yang berhak
mengakses rekam medik antara lain :

No Petugas kesehatan UPTD Puskesmas Kunjang

1. Dokter Dokter Umum
Dokter Gigi
2. Keperawatan Bidan
Perawat
Perawat Gigi
3. Manajemen dan Informasi Petugas Rekam Medis
Kesehatan
4. Analis Kesehatan Petugas Laboratorium

Selain petugas kesehatan pihak - pihak lain yang membutuhkan informasi rekam
medik juga berhak untuk mengakses rekam medik antara lain :

No Pihak pihak lain

1. Pengadilan Jaksa
Hakim
Penuntut Umum
2. Keluarga Pasien Suami
Istri
 Anak pasien
Orang tua

3. Kepolisian Intelegent
Polisi
4. Laboratorium Petugas Lab Umum

Akses terhadap rekam medik diperbolehkan apabila dalam keadaan :

1. Sebagai bahan penyelidikan terhadap kasus pidana maupun perdata

2. Sebagai media untuk menginformasikan keadaan pasien yang bersangkutan
kepada keluarganya agar keluarga pasien dapat memberikan dukungan moral
apabila dibutuhkan.
3. Sebagai bahan penelitian lebih lanjut sebagai penunjang pemeriksaan pasien yang
bersangkutan

Adapun persyaratan dalam akses rekam medik antara lain :

1. Surat keterangan dari instansi yang membutuhkan informasi rekam medik

2. Surat persetujuan dari Kepala Puskesmas

Tata Laksana akses rekam medik antara lain :

1. Akses rekam medik intern

a. Petugas kesehatan yang membutuhkan informasi kesehatan meminta ijin
kepada petugas rekam medik untuk akses terhadap rekam medik dengan
membawa surat persetujuan dari Kepala Puskesmas
b. Petugas rekam medik memeriksa surat persetujuan yang ditunjukkan oleh
petugas kesehatan yang memerlukan informasi kesehatan
c. Petugas mengisi buku catatan akses rekam medis
d. Petugas rekam medik mengambilkan rekam medik yang diperlukan oleh
petugas kesehatan yang bersangkutan
2. Akses Rekam Medik Ekstern
a. Pasien & keluarga pasien
- Pasien yang membutuhkan informasi tentang kesehatan dirinya datang ke
puskesmas tempat pasien periksa .

- Pasien menunjukkan kartu berobat dan kartu identitas kepada petugas

- Petugas mengambilkan rekam medik pasien di rak penyimpanan
- Petugas mendaftar pasien yang bersangkutan ke dalam buku register rawat
jalan
- Petugas mengantarkan rekam medik ke ruang dokter untuk dibacakan hasil
pemeriksaan pasien yang besangkutan
b. Pengadilan
- Pihak pengadilan menuju ke loket untuk melakukan pendaftaran
- Petugas menanyakan keperluan pihak pengadilan
- Pihak pengadilan menunjukkan surat permintaan dari pengadilan tujuan
melakukan akses rekam medik
- Petugas membaca surat permintaan tersebut dan ditunjukkan ke Kepala
Puskesmas untuk persetujuan askes rekam medik
 - Setelah mendapat persetujuan ,petugas mengambilkan rekam medik pasien
yang bersangkutan dan kemudian di copykan
- Petugas memberikan pihak pengadilan salinan dari rekam medik pasien
bersangkutan

4.5 PENGISIAN REKAM MEDIK

Rekam medik diperuntukkan bagi pasien yang berobat ,konsultasi ,dan dalam
keadaan kegawat daruratan .Pengisian dalam semua rekam medik sama ,namun yang
membedakan dalam pelaksanaannya .Beberapa kondisi dapat membedakan tata
laksana pengisian rekam medik antara lain :

a. Dalam keadaan Gawat Darurat

- Pasien diarahkan menuju ruang pendaftaran oleh petugas
- Petugas meminta salah satu keluarga pendamping untuk mendaftar di loket
- Petugas rekam medik menanyakan identitas pasien bersangkutan
- Petugas rekam medik mengisi identitas dalam rekam medik pasien
- Petugas rekam medik mengantarkan rekam medik pasien ke ruang tindakan
- Untuk selanjutnya pengisian rekam medik dilanjutkan oleh petugas kesehatan
yang bersangkutan
b. Pasien baru
- Pasien datang ke loket untuk mengambil nomer antrian
- Petugas memberikan nomer antrian kepada pasien
- Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu untuk
menunggu panggilan sesuai no antrian

- Petugas menanyakan persyaratan berobat yaitu kartu berobat ,BPJS,KTP dan

identitas pendukung lainnya
- Apabila pasien baru pertama kali berobat ,petugas pendaftaran mendaftar
pasien tersebut dengan memberikan kartu berobat
- Petugas rekam medik mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas
pasien
- Petugas rekam medik mengantarkan rekam medik pasien ke ruang tindakan
- Untuk selanjutnya pengisian rekam medik dilanjutkan oleh petugas kesehatan
yang bersangkutan

4.6 PENDELEGASIAN WEWENANG

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter
atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.Tenaga Kesehatan yang
diberikan pendelegasian untuk mengisi rekam medik yaitu :

1. Perawat
2. Bidan
3. Perawat Gigi
 BAB V
JADWAL KEGIATAN

5.1 Pelayanan Rekam Medik

Pelayanan Rekam Medik buka setiap hari sesuai dengan jam pelayanan yang
dipampang di papan informasi.Adapun jam pelayanan Rekam Medik sebagai berikut :

Senin Kamis : Buka pukul 07.30 s/d 13.00

Jumat : Buka pukul 07.00 s/d 11.00
Sabtu : Buka pukul 07.30 s/d 11.00

5.2 Pencatatan dan pelaporan

A. Buku register rawat jalan /kunjungan ini direkap setiap hari ,dan ditulis kembali hasil
rekapannya kedalam buku rekapan kunjungan .Buku rekapan kunjungan dilaporkan
setiap tanggal 25 untuk direkap secara global.
Pelaksanaan Rekap Buku Register Rawat Jalan
1. Petugas menghitung semua pasien yang berkunjung baik itu baru maupun lama
2. Pisahkan pasien berdasarka wilayahnya (dalam / luar )
3. Hitung semua centan pada pilihan jenis pembayaran dan unit yang dituju
4. Lingkari umur pasien yang lansia (55 tahun ke atas) termasuk juga pra lansia
5. Tulis semua hasil rekapan kunjungan ke dalam buku rekapan kunjungan.

B. Setiap minggu petugas rekam medik melakukan checklist kelengkapan rekam

medik untuk memantau kelengkapan dalam pengisian rekam medik sehingga dapat
dievaluasi dan ditemukan penyebab masalah apabila rekam medik belum lengkap
atau kelengkapan rekam medik dibawah target yang ingin dicapai
Pelaksanaan Checlist kelengkapan rekam medik antara lain :
1. Petugas mengambil sample 10 % dari kunjungan tiap minggu
2. Setelah itu petugas menghitung jumlah rekam medik yang sudah lengkap dalam
pengisiannya
3. Untuk tiap bulan petugas merekap hasil checklist kelengkapan rekam medik
4. Petugas melaporkan hasil rekapan bulanan kepada wakil manajemen mutu
 5. Tim manajemen mutu melakukan analisis terhadap hasil checklist kelengkapan
rekam medik

BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

6.1 Monitoring Rekam Medik

Monitoring adalah pengendalian dokumen dengan memperhatikan masalah

masalah yang ada untuk mendapatkan solusi terbaik bagi perbaikan pelayanan loket
selanjutnya.Monitoring loket bisa berupa tulisan atau lisan diketahui Kepala
Puskesmas.

6.2 Evaluasi Rekam Medik

Evaluasi Rekam Medik dilakukan untuk menilai kinerja petugas dalam member
pelayanan .Evaluasi Rekam Medik bisa berupa lisan maupun tulisan .Evaluasi Rekm
Medik yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Kunjang yaitu :

1. Pemberian jam pada no antrian

- No antrian pendaftaran yang diberikan kepada pasien diminta kembali oleh
petugas untuk diganti dengan no antrian unit unit
- No antrian tersebut diberi pukul awal pendaftaran pasien tersebut setelah
selesai meregister pasien tersebut petugas memberikan waktu
- Mengambil beberapa sempel dari pasien yang membuat kartu baru atau yang
sudah pernah berobat
- Dengan ukuran tersebut dianalisis apakah sudah sesuai dengan indikator
yang disediakan yaitu dirata rata setiap pasien dalam pengisian rekam
medik yaitu 5 menit.

2. Evaluasi oleh Tim Audit Internal

Evaluasi yang dilakukan oleh tim audit internal untuk meniliai kelengkapan dalam
pengisian rekam medik .Audit ini dilakukan dalam bentuk audit internal yang berdiri
sendiri maupun audit internal yang bergabung dengan unit layanan klinis lain.
 BAB VII

PENUTUP

Pedoman Rekam Medik sangat penting bagi petugas,sebab pedoman ini yang
dijadikan pegangan dalam pelayanan Rekam Medik. Selain itu ,apabila petugas tidak
ditempat pedoman ini bisa digunakan sebagai pemandu petugas yang berjaga atau
yang telah diberi delegasi oleh petugas rekam medik.Di dalam pedoman ini juga
dituliskan monitoring dan evaluasi yang digunakan sebagai penentu kemampuan
petugas dalam melayanan pasien .

Penyusun,