Form cek list perawatan dan kelengkapan ambulance

a. Nopol kendaraan : Tanggal Tanda tangan inspeksi :

b. Kilometer : pemeriksaan
c. Nama pemeriksa :
d. Isi bensin / solar :
e. Cek list : pagi/siang/malam
No Item perawatan dan kelengkapan Kurang/Cukup/Baik Usulan ket
1 Mesin
a. Oli mesin
b. Air radiator
c. Accu
d. Tali kipas
e. Selang radiator
2 Mekanikal
a. Minyak rem
b. Kondisi ban
c. Hand rem
d. Kondisi kopling
e. Oli power steering
f. Wiper kaca dan cairan
g. suspensi
3 elektrik
a. semua lampu
b. starter
c. rotator dan sirine
d. indikator suhu
e. indikator bahan bakar
f. indikator kecepatan
4 Kelengkapan ambulance
a. monitor pasien
b. DC shock portable
c. oksigen
d. regulator oksigen
e. nasal canul dan mask nasal
f. troli mobile
g. obat emergency
h. infuse set dan cairan infuse
i. tensi meter
j. thermometer
k. bedah minor set steril
Petugas cek list kepala IGD

(………………………) (………………………..)
TGC ( Tim Gerak Cepat )

Tim dengan tenaga perawat 1 orang, bidan 1 orang, driver ambulance 1 orang. Dipilih dari per jaga shift
pagi, siang, dan sore total tim TGC 3 orang, Aktiv bila ada panggilan pasien dari ranap, igd poned dan
panggilan TEMS Dengan supervisi dokter

Kondisi emergency

Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, PONED dan Panggilan TEMS

Cek respon pasien

Rencana kegiatan optimalisasi sistim rujukan pasien

1. membentuk TIM TGC ( Tim Gerak Cepat )

2. Pelatihan PPGD oleh tim kesehatan dan driver
3. Membentuk SOP ( rujuk, TGC, cek list driver ambulance, absensi finger print )
4. Mengaktifkan absen finger print
5. Mengaktifkan cek list kendaraan ambulance
6. Melengkapi obat dan alkes di daerah ranap dan poned dan igd di beri box safety
7. Sosialisasi dengan pasien dan kelg pasien tentang kondisi gawat darurat
8. Melengkapi berkas laporan dan pencatatan, obat dan penanganan gawat ( meregister obat dan
tindakan yg emergency )

Penjelasan :

Pembentukan tim TGC ( Tim Gerak Cepat )

Definisi :

Adalah tim yg di bentuk dari tenaga medis dan paramedis di lingkungan puskesmas pagerwojo yang
beranggotakan dokter, perawat, bidan dan driver ambulance dengan tujuan optimalisasi penanganan
gawat dan darurat di lingkungan puskesmas pagerwojo serta wilayah kecamatan pagerwojo

Waktu pelaksanaan :

Bergilir tiap jaga ship pagi, sore dan malam yg ber anggotakan 1 perawat 1 bidan 1 driver ambulance

Kondisi emergency seperti bagaimana yang perlu penanganan TIM TGC :

Teknis pelaksanaan, alur rujukan

1. Laporan dari keluarga pasien yg gawat daruat / call local telp puskesmas / call center TEMS
( tulungagung emergency medical service ) / di temukan kondisi pasien gawat darurat
2. Koordinasi 1 perawat 1 bidan 1 driver ambulan untuk memantau kondisi pasien ( jadwal yang
paling senior yg sebagai tim TGC )
3. Konsul dokter definitive untuk tindakan dan pengobatan bila tidak tersambung telp 3x/ wa tidak
terbalas kurang dari 1 menit konsul dialihkan ke penanggung jawab bila tidak tersambung telp
3x/wa tidak terbalas kurang dr 1 menit, penangan dilakuakan satu TIM TGC sesuai protap.
4. Apabila perlu tindakan rujukan driver ambulan sudah menyiapkan ambulance dgn kondisi
kendaraan siap rujuk
5. Tindakan emergency apabila mendesak surat inform concent bias dilakukan belakang
sebelumnya di KIE kondisi pasien